1、關于臨床抗菌藥物的合理應用現在學習的是第1頁，共55頁G+菌菌G -菌菌毒力毒力醫治感染性疾病一定不可忽視醫治感染性疾病一定不可忽視 病人的病情病人的病情 微生物狀況微生物狀況 醫師的作用醫師的作用 抗生素抗生素評估病原微生物選擇抗菌藥物評價療效好壞是否為耐藥菌株進一步作出處理現在學習的是第2頁，共55頁選擇是人類的基本活動選擇是人類的基本活動 著名的管理學家彼得著名的管理學家彼得. .德魯克曾說過：德魯克曾說過：“如果未來的歷如果未來的歷史學家回顧今天，他們會記得今天最大的改革并不是技術或史學家回顧今天，他們會記得今天最大的改革并不是技術或網絡的革新，而是網絡的革新，而是人類將擁有選擇人類將

2、擁有選擇” 醫藥學知識醫藥學知識，是合理選擇藥物的基礎；認真的，是合理選擇藥物的基礎；認真的思考、知思考、知識的厚積，識的厚積，可以幫你作出選擇，可以幫你作出選擇，信息信息+ +思考思考選擇就是一種選擇就是一種智慧智慧選擇選擇，一是為自己選擇，一是為他人選擇，如果為他人選擇如同，一是為自己選擇，一是為他人選擇，如果為他人選擇如同為自己選擇一樣，那就是為自己選擇一樣，那就是智慧與道德的完美結合智慧與道德的完美結合 現在學習的是第3頁，共55頁 醫師一生醫師一生為病人選擇為病人選擇，選擇選擇是醫生是醫生智慧的結晶智慧的結晶。今天。今天要要交流的信息交流的信息是，如何為病人選好抗生素，為患者解除痛苦

3、、縮是，如何為病人選好抗生素，為患者解除痛苦、縮短病程、治愈病人短病程、治愈病人 為病人做選擇要有為病人做選擇要有“三戒三戒”“”“兩防兩防”“”“一積累一積累” 一、力戒對藥物一、力戒對藥物“不解不解”, ,應做到對藥應做到對藥無所不知無所不知 二、力戒對病情二、力戒對病情“盲目盲目”, ,應做到對病應做到對病了如指掌了如指掌 三、力戒人為的三、力戒人為的“誘惑誘惑”, ,應做到對錢應做到對錢不為所動不為所動 一、防藥物治療一、防藥物治療“無效無效”, ,應做到用藥應做到用藥方法正確方法正確 二、防藥物誘導二、防藥物誘導“耐藥耐藥”, ,應做到掌握應做到掌握耐藥規律耐藥規律 一、積累，在治療

4、中經常一、積累，在治療中經?！胺垂允》垂允　保偨Y經驗吸取教訓，總結經驗吸取教訓 現在學習的是第4頁，共55頁用藥依據用藥依據 以衛生部以衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則為指南。為指南。 結合目前抗生素應用的現狀。結合目前抗生素應用的現狀。 參考醫院病原菌藥敏試驗結果。參考醫院病原菌藥敏試驗結果。 推薦適合自己所在醫院臨床的抗生素預推薦適合自己所在醫院臨床的抗生素預防和治療。防和治療?，F在學習的是第5頁，共55頁抗生素臨床應用的方法抗生素臨床應用的方法 降階梯治療降階梯治療即經驗性治療向靶向治療即經驗性治療向靶向治療轉換。轉換。 其必要條件是獲得可靠的病原學診斷其必要

5、條件是獲得可靠的病原學診斷現在學習的是第6頁，共55頁經驗治療 用藥前用藥前 留取培養標本 完善基礎疾病的詳細描述，掌握慢性心完善基礎疾病的詳細描述，掌握慢性心肺肝腎疾病情況，收集肺肝腎疾病情況，收集3月內抗生素應用月內抗生素應用史，關注病人有感染高危因素（糖尿病，史，關注病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）情況。營養不良、免疫低下，高齡）情況。 使用針對性最強的藥物，爭取經驗治療最接近目標 使用策略主張降階梯療法：先強后弱，使用策略主張降階梯療法：先強后弱，先廣譜后窄譜，做到起始正確先廣譜后窄譜，做到起始正確 現在學習的是第7頁，共55頁經驗性治療經驗性治療 B-內酰胺類和

6、阿奇霉素聯用作為重癥、內酰胺類和阿奇霉素聯用作為重癥、難治或考慮為混合感染的經驗性治療是難治或考慮為混合感染的經驗性治療是合理、有效和安全的。合理、有效和安全的?，F在學習的是第8頁，共55頁把握時機，整體觀念把握時機，整體觀念 用藥起始正確提前進入治療點，把握控用藥起始正確提前進入治療點，把握控制感染的黃金時段制感染的黃金時段 全面、系統、動態地看待每一個感染病全面、系統、動態地看待每一個感染病人，時刻注意保護其重要臟器的功能人，時刻注意保護其重要臟器的功能 抗生素是治療選擇之一，不是全部，支抗生素是治療選擇之一，不是全部，支持治療和精心護理同樣重要持治療和精心護理同樣重要 一定要熟知藥物的藥

7、動和藥效學特點，一定要熟知藥物的藥動和藥效學特點，了解藥物的常見不良反應。成功的目標了解藥物的常見不良反應。成功的目標是患者的痊愈。是患者的痊愈?，F在學習的是第9頁，共55頁起始治療的觀察 接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數的改善在第一周最為明顯 超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善 前3天感染中毒癥感染中毒癥的改善與住院生存率相關 缺乏感染中毒癥感染中毒癥的臨床改善，尤其動脈氧合，預示死亡率的增加現在學習的是第10頁，共55頁感染中毒癥伴有感染中毒癥伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象（和）低血壓的征象

8、 代謝性酸中毒、急性精神狀態改變、少代謝性酸中毒、急性精神狀態改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥尿或者急性呼吸窘迫綜合癥 現在學習的是第11頁，共55頁靶向治療靶向治療 細菌培養和藥敏實驗是合理選擇抗生素細菌培養和藥敏實驗是合理選擇抗生素的根本依據。的根本依據。 根據病原菌的藥敏結果目標性的應用抗根據病原菌的藥敏結果目標性的應用抗生素。生素?，F在學習的是第12頁，共55頁臨床與病原體和藥敏結果采納臨床與病原體和藥敏結果采納問題問題 培養出的細菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌嗎？ 報告耐藥，臨床是否耐藥？ 臨床事實最重要！藥物的更換與否取決于臨床治療事實?，F在學習的是第13頁，共55頁抗菌

9、藥物的處方藝術抗菌藥物的處方藝術 個例：臨床療效好，病原菌清除 群體：減緩耐藥，延長藥物壽命 用藥高人：分層（次）使用針對性最強的藥物，經驗治療最接近目標 至高境界：人文關懷和處方藝術的有機結合現在學習的是第14頁，共55頁目前抗生素應用的現狀目前抗生素應用的現狀 藥物的檔次藥物的檔次以藥物對病原菌的敏感性以藥物對病原菌的敏感性為標準：為標準： 上呼吸系統感染抗生素使用起點偏高。上呼吸系統感染抗生素使用起點偏高。 重癥感染選用抗生素起點偏低。重癥感染選用抗生素起點偏低。 外科預防用藥檔次偏高。外科預防用藥檔次偏高?，F在學習的是第15頁，共55頁抗生素的用藥劑量需明確抗生素的用藥劑量需明確 目前

10、多數采用靜脈給藥的抗生素誤將日目前多數采用靜脈給藥的抗生素誤將日劑量當作一次使用量。劑量當作一次使用量。 抗生素日應用量超過藥物說明書常規劑抗生素日應用量超過藥物說明書常規劑量量1.5倍時為超量使用。倍時為超量使用。 超量使用與抗生素相關性腸炎的發生密超量使用與抗生素相關性腸炎的發生密切相關。切相關?，F在學習的是第16頁，共55頁用藥方法需規范用藥方法需規范 B-內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素。內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素。 常用的常用的B-內酰胺類抗生素除頭孢曲松外，內酰胺類抗生素除頭孢曲松外，其他藥物半衰期不足其他藥物半衰期不足2小時，要求每天靜小時，要求每天靜脈給藥脈給藥2-3次，

11、以保持血藥濃度在最低抑次，以保持血藥濃度在最低抑菌濃度之上。菌濃度之上?，F在學習的是第17頁，共55頁用藥療程用藥療程 臨床治療要求：抗生素（不包括臨床治療要求：抗生素（不包括B-內酰內酰胺類抗生素）合理應用的療程是胺類抗生素）合理應用的療程是3-10天。天。 B-內酰胺類抗生素應用療程一般為內酰胺類抗生素應用療程一般為710天。天。 內科系統可用至內科系統可用至14天。天?，F在學習的是第18頁，共55頁抗生素用藥存在問題抗生素用藥存在問題 B-內酰胺類抗生素：內酰胺類抗生素： 單次給藥劑量大。單次給藥劑量大。 用藥頻次不足。用藥頻次不足。 用藥時間過長。用藥時間過長?，F在學習的是第19頁，共

12、55頁社區社區G G菌、菌、G G菌感染的不同情況菌感染的不同情況 社區感染中社區感染中G G菌菌多見于：多見于： 年長兒、營養好、急性、呼吸道、輕、中癥感染年長兒、營養好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區感染中社區感染中G G菌菌多見于：多見于： 新生兒、營養不良、慢性、泌尿系統感染、久治不愈的重癥感新生兒、營養不良、慢性、泌尿系統感染、久治不愈的重癥感染染現在學習的是第20頁，共55頁對門診病人首先要假定它們是敏感菌對門診病人首先要假定它們是敏感菌 1、考慮：肺炎鏈球菌，用、考慮：肺炎鏈球菌，用頭孢氨芐頭孢氨芐或頭孢克羅或頭孢克羅 2、考慮：嗜血流感桿菌，用、考慮：嗜血流感桿菌，用希舒美希

13、舒美 3、考慮：上述二者，用、考慮：上述二者，用頭孢氨芐希舒美頭孢氨芐希舒美 4 4、考慮：上述治療無效，可能為、考慮：上述治療無效，可能為G G菌，可用菌，可用頭孢頭孢克肟或頭孢他美酯克肟或頭孢他美酯 5 5、支、衣原體、支、衣原體IgMIgM陽性，先后用陽性，先后用紅霉素紅霉素、克拉霉素、克拉霉素、 羅紅霉素之一種，再用羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時使用希舒美，不可同時使用現在學習的是第21頁，共55頁四、住院病人抗生素的選擇四、住院病人抗生素的選擇全面全面采集病史采集病史要圍繞要圍繞“臆斷臆斷”進行實驗室檢查進行實驗室檢查影像學影像學檢查不可或缺檢查不可或缺多方位尋找切入點多方位尋

14、找切入點，進行綜合分析，進行綜合分析成大事者，善抓機遇。防止多米諾現象。成大事者，善抓機遇。防止多米諾現象?，F在學習的是第22頁，共55頁盡一切可能作盡一切可能作病原學檢查病原學檢查注意感染的注意感染的多米諾骨牌現象多米諾骨牌現象避免避免院內感染院內感染（再感染）（再感染）警惕警惕新細菌新細菌造成的感染造成的感染倍加注意細菌的倍加注意細菌的耐藥問題耐藥問題現在學習的是第23頁，共55頁外科系統抗生素的使用外科系統抗生素的使用 預防應用：抗生素在外科領域的預防性預防應用：抗生素在外科領域的預防性應用非常重要應用非常重要-如果發生手術部位的感如果發生手術部位的感染，其結果是住院時間延長，再次住院染

15、，其結果是住院時間延長，再次住院的可能性增加，死亡的危險性增加。的可能性增加，死亡的危險性增加?，F在學習的是第24頁，共55頁預防用藥需殺滅的細菌預防用藥需殺滅的細菌 從細菌學角度看，導致無菌手術感染的從細菌學角度看，導致無菌手術感染的主要原因是外界細菌的污染引起，病原主要原因是外界細菌的污染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。菌。現在學習的是第25頁，共55頁 具體臨床實踐中的用藥原則1.選用敏感抗生素抗感染2.實施合理的藥物配伍3.防范院內存在的感染現在學習的是第26頁，共55頁骨科手術預防應用骨科手術預防應用 除采用一代頭孢防范切口部位金黃色

16、葡除采用一代頭孢防范切口部位金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。 氟喹諾酮類藥物在骨關節部位分布濃度氟喹諾酮類藥物在骨關節部位分布濃度高，也可選用。高，也可選用。現在學習的是第27頁，共55頁顱腦手術預防用藥顱腦手術預防用藥 除采用一代頭孢防范切口部位金黃色葡除采用一代頭孢防范切口部位金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，還必須萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，還必須考慮可能導致顱內感染的革蘭陰性桿菌考慮可能導致顱內感染的革蘭陰性桿菌的感染，三代頭孢類藥物中的頭孢曲松的感染，三代頭孢類藥物中的頭孢曲松可做預防應用。可做預防應用。現在學習的是第28頁，共55頁腹腔手術預防應用

17、腹腔手術預防應用 其致病菌多為大腸埃希菌和脆弱擬桿菌其致病菌多為大腸埃希菌和脆弱擬桿菌為主的混合性感染為主的混合性感染-左氧氟沙星具有良好左氧氟沙星具有良好的組織滲透性和分布性，血漿半衰期的組織滲透性和分布性，血漿半衰期6-7小時。后效應小時。后效應2-6小時。其預防和治療療小時。其預防和治療療效優于常規藥物三代頭孢。效優于常規藥物三代頭孢。現在學習的是第29頁，共55頁預防性使用抗生素的用藥時機預防性使用抗生素的用藥時機 合理預防性使用抗菌藥物的最佳時間選合理預防性使用抗菌藥物的最佳時間選擇應在術前擇應在術前1小時或麻醉開始時，預防性小時或麻醉開始時，預防性使用抗菌藥物指在感染尚未發生之前即

18、使用抗菌藥物指在感染尚未發生之前即開始應用，因為患者將要經歷感染高危開始應用，因為患者將要經歷感染高危因素的侵襲，必須有明確的時間性和目因素的侵襲，必須有明確的時間性和目標性。標性。現在學習的是第30頁，共55頁預防手術所致的感染用藥時機預防手術所致的感染用藥時機是關鍵是關鍵 1. 手術前手術前1小時或麻醉開始時給藥小時或麻醉開始時給藥1次（通常在麻醉次（通常在麻醉誘導期），靜脈推注或在誘導期），靜脈推注或在20-30分鐘內快速滴完。分鐘內快速滴完?？墒褂行舛确植贾率中g區，有效地降低術后切口可使有效濃度分布致手術區，有效地降低術后切口感染風險。感染風險。 2. 如手術時間大于如手術時間大于3

19、小時或失血量大于小時或失血量大于1500毫升，毫升，應于手術中給予第應于手術中給予第2劑，總的預防用藥時間至術后劑，總的預防用藥時間至術后24小時。個別情況可延長至小時。個別情況可延長至48小時。小時。 3. 手術后回病房再開始預防用藥時機不恰當。手術后回病房再開始預防用藥時機不恰當。 現在學習的是第31頁，共55頁手術預防用藥手術預防用藥 趕在污染發生之前，趕在污染發生之前，“嚴陣以待嚴陣以待” 過早給藥無益，屬無的放矢過早給藥無益，屬無的放矢 在手術室給藥而不是在病房給藥在手術室給藥而不是在病房給藥 結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前在手術前1天給

20、藥，不宜連用天給藥，不宜連用3天天現在學習的是第32頁，共55頁回顧外科系統抗生素的用藥現回顧外科系統抗生素的用藥現狀狀 部分病人存在從手術前部分病人存在從手術前2-3天開始使用直天開始使用直到手術后拆線，甚至出院時才停用，也到手術后拆線，甚至出院時才停用，也有帶藥出院后繼續用。有帶藥出院后繼續用。 部分臨床醫生認為：抗生素用的早、療部分臨床醫生認為：抗生素用的早、療程長才能更好地預防術后感染的發生。程長才能更好地預防術后感染的發生。其實這是用抗生素認識上的誤區。其實這是用抗生素認識上的誤區?，F在學習的是第33頁，共55頁上呼吸道感染的用藥上呼吸道感染的用藥 依據依據抗菌藥物臨床應用指導原則抗

21、菌藥物臨床應用指導原則，口服二代、三代頭孢菌素不作為一般上口服二代、三代頭孢菌素不作為一般上呼吸道感染的一線用藥。呼吸道感染的一線用藥?，F在學習的是第34頁，共55頁臨床常見致病菌感染的用藥 臨床常見的致病菌金黃色葡萄臨床常見的致病菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常引起敗血癥、球菌和表皮葡萄球菌常引起敗血癥、肺炎、全身性感染、心內膜炎、胃肺炎、全身性感染、心內膜炎、胃腸炎等。臨床治療時應適時提高藥腸炎等。臨床治療時應適時提高藥物的檔次。目前對該菌敏感的抗生物的檔次。目前對該菌敏感的抗生素為一、二代頭孢和碳青霉烯類的素為一、二代頭孢和碳青霉烯類的泰能及阿奇霉素。泰能及阿奇霉素?，F在學習的是第35頁

22、，共55頁五、五、ICUICU抗生素的選擇抗生素的選擇應該多次做培養以明確細菌應該多次做培養以明確細菌 ICUICU多見的細菌是（多見的細菌是（ ICU ICU是細菌耐藥的溫床）是細菌耐藥的溫床）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 肺炎克雷伯桿菌耐藥株肺炎克雷伯桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株鮑氏不動桿菌耐藥株鮑氏不動桿菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌白念珠菌現在學習的是第36頁，共55頁抗生素要廣覆蓋，降階梯加綜合治療抗生素要廣覆蓋，降階梯加綜合治療 聯合聯合萬古霉素美平或其他萬古霉素美平或其他，視培養結果

23、和療效漸減，視培養結果和療效漸減耐藥耐藥肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌美平、四代頭孢美平、四代頭孢耐甲氧耐甲氧肺鏈或金葡肺鏈或金葡萬古、替可拉寧、利福霉素萬古、替可拉寧、利福霉素多重耐藥菌多重耐藥菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌美平、四代頭孢、大環美平、四代頭孢、大環鮑氏鮑氏不動桿菌不動桿菌耐藥株耐藥株丁氨卡那，氨曲南丁氨卡那，氨曲南陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌四代頭孢菌素、碳青霉烯類四代頭孢菌素、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌天然和獲得性耐藥菌，首選天然和獲得性耐藥菌，首選復方新諾明復方新諾明，早期、足量用藥，早期、足量用藥忽忘支持治療和免疫治療忽忘支持治療和免疫治療現在學習的是第37頁

24、，共55頁必要時也可采用“大萬能”方案 亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康現在學習的是第38頁，共55頁ICU呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎 由于鼻腔過濾濕潤系統和氣管的黏液纖毛傳遞系統所由于鼻腔過濾濕潤系統和氣管的黏液纖毛傳遞系統所構成的防御屏障遭到破壞，使細菌更易入侵機體并發構成的防御屏障遭到破壞，使細菌更易入侵機體并發肺炎。肺炎。 常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星療效綠假單胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星療效好。好。 細菌對頭孢類藥物往往呈現多重耐藥的特點，臨細菌對頭孢類藥物往往呈現多重耐藥的特點

25、，臨床不選用。床不選用。 經驗用藥時避免低療效藥物。經驗用藥時避免低療效藥物。現在學習的是第39頁，共55頁關于泰能關于泰能 為目前抗生素中的高端藥物。對革蘭陽為目前抗生素中的高端藥物。對革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌中的脆弱擬桿菌性菌、陰性菌及厭氧菌中的脆弱擬桿菌有良效。有良效。現在學習的是第40頁，共55頁關于氨曲南關于氨曲南 氨曲南主要用于敏感的革蘭陰性菌所致氨曲南主要用于敏感的革蘭陰性菌所致感染，由于有較好的耐酶性能，因此，感染，由于有較好的耐酶性能，因此，當病原菌對青霉素類、頭孢類和氨基甙當病原菌對青霉素類、頭孢類和氨基甙類藥物不敏感時，應用該藥物?？捎行ь愃幬锊幻舾袝r，應用該藥物?？捎?/p>

26、效 ?，F在學習的是第41頁，共55頁 特別提醒特別提醒 氨曲南氨曲南對對G G菌菌無抗菌活性無抗菌活性，對病原菌未明的，對病原菌未明的 嚴重感染，必須與抗嚴重感染，必須與抗G G菌藥聯合應用菌藥聯合應用現在學習的是第42頁，共55頁關于左氧氟沙星關于左氧氟沙星 左氧氟沙星具有顯著的肺組織分布性，左氧氟沙星具有顯著的肺組織分布性，在肺上皮襯液中濃度高。在氣道和肺泡在肺上皮襯液中濃度高。在氣道和肺泡內的濃度高于血清濃度，血漿半衰期內的濃度高于血清濃度，血漿半衰期6-7小時。小時?，F在學習的是第43頁，共55頁老年住院患者尿路感染的選藥老年住院患者尿路感染的選藥 主要病原菌是屬革蘭陰性桿菌的大腸埃主

27、要病原菌是屬革蘭陰性桿菌的大腸埃希菌，該菌目前對二、三代頭孢菌素比希菌，該菌目前對二、三代頭孢菌素比較敏感，泰能最敏感。較敏感，泰能最敏感。現在學習的是第44頁，共55頁老年患者使用抗生素注意問題老年患者使用抗生素注意問題 劑量為正常治療量的劑量為正常治療量的2/3或或1/2。 選擇低毒性并具殺菌作用的抗生素，通選擇低毒性并具殺菌作用的抗生素，通常是頭孢類。常是頭孢類。 耳腎毒性大的氨基甙類在嚴密觀察下慎耳腎毒性大的氨基甙類在嚴密觀察下慎用。用。現在學習的是第45頁，共55頁抗生素相關性腸炎抗生素相關性腸炎 抗生素抑制腸道內對其敏感的微生物，改變菌群的組抗生素抑制腸道內對其敏感的微生物，改變菌群的組成，使機會致病菌增生，例如難辯梭狀芽胞桿菌的增成，使機會致病菌增生，例如難辯梭狀芽胞桿菌的增生。生。 患者在嚴重感染狀況下，腸道蠕動減慢，消化液患者在嚴重感染狀況下，腸道蠕動減慢，消化液分泌減少，腸黏膜屏障受損，在應