1、鈣化扭曲成角病變介入治療策略方案“中重度鈣化（B型）病變是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA）手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素” 1988年ACC/AHA心血管診治技術(shù)評(píng)價(jià)的報(bào)告q 內(nèi)膜面鈣化 嚴(yán)重者影響球囊、支架的充分?jǐn)U張，需要旋磨q 外膜或斑塊基底部鈣化 造影顯示明顯，對(duì)PCI影響不大，不需旋磨q 冠脈造影 對(duì)輕至中度鈣化病變的敏感性較差，明顯鈣化的 敏感性僅為中等。一項(xiàng)研究顯示，11造影所見 的鈣化病變，經(jīng)IVUS檢查卻無鈣化q 血管內(nèi)超聲（IVUS） 對(duì)于鈣化程度和部位的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確，能更好地指 導(dǎo)治療q 單純球囊擴(kuò)張（PTCA） 成功率低（74），夾層率高，急性血管閉塞率高q 球囊擴(kuò)

2、張支架術(shù) 可改善球囊擴(kuò)張后的效果，提高成功率 嚴(yán)重鈣化病變，單憑高壓力植入支架，并發(fā)癥高、 再狹窄率高鈣化病變介入治療的評(píng)價(jià)q 旋磨術(shù) 去除鈣化斑塊可增大管腔、提高嚴(yán)重鈣化病變的 PCI成功率（94）；但并不改善再狹窄率q 其他斑塊消蝕成形術(shù) 準(zhǔn)分子激光對(duì)鈣化病變無效，DCA，TEC亦不適合q 即刻效果 冠脈鈣化與手術(shù)成功率的關(guān)系看法不一。管腔擴(kuò) 大不理想的機(jī)制包括病變不能擴(kuò)展和發(fā)生彈性回縮q 再狹窄 多數(shù)研究沒有顯示鈣化病變和PTCA后再狹窄之間的 關(guān)系q 冠脈夾層 IVUS顯示鈣化病變對(duì)PTCA術(shù)后的夾層形成有直接作 用。鈣化的病變中，冠脈夾層的發(fā)生率高，程度重。 冠脈夾層發(fā)生的部位在鈣化

3、與非鈣化斑塊的移行處， 與球囊擴(kuò)張過程中所產(chǎn)生的不均勻的剪切力有關(guān) 夾層的發(fā)生率從旋磨后的22增加到輔以球囊擴(kuò)張后 的77，夾層分離的部位也從鈣化斑塊的內(nèi)（旋磨后） 移至鈣化斑塊的外（PTCA后）q 技術(shù)要求 常需要高壓擴(kuò)張，增加了球囊破裂和夾層分離的 危險(xiǎn)。盡管89%的病變能用充盈壓16atm）仍未使支架充分?jǐn)U張者， 采用更高壓力（ 20atm ），仍可能不會(huì)達(dá)到滿意 的支架擴(kuò)張 支架不能充分?jǐn)U張，亞急性血栓發(fā)生率增加 內(nèi)膜夾層、撕裂率增加 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加q 導(dǎo)引導(dǎo)管： 提供最好的支撐力是嚴(yán)重鈣化病變PCI成功的關(guān)鍵q 導(dǎo)引導(dǎo)絲： 遠(yuǎn)端親水涂層導(dǎo)絲利于通過病變；支撐力好，利

4、于 球囊和支架通過q 球囊導(dǎo)管： 外徑小、推送桿推送力好的球囊q 支架 環(huán)狀或纏繞支架柔軟性好，但是結(jié)構(gòu)松散，易與斑 塊相抵觸，不易通過鈣化病變，建議選擇設(shè)計(jì)有橋連 接的支架 設(shè)計(jì)良好的管狀支架，閉環(huán)系統(tǒng)、輻射力好、金屬覆 蓋率好。能夠使支架更合理擴(kuò)張、血栓率低、再狹窄 率低q 旋磨頭 依據(jù)血管直徑，從小到大更換，最大旋磨頭應(yīng) 選擇直徑小于血管直徑的75。多選1.5mm 直徑的旋磨頭旋磨后，球囊擴(kuò)張，再植入支架。q 切割球囊的使用 切割球囊主要通過壓縮斑塊、出現(xiàn)夾層達(dá)到與普通 球囊擴(kuò)張達(dá)到同等程度的管腔擴(kuò)大。IVUS顯示，切 割球囊可以消除狹窄、明顯擴(kuò)大管腔橫截面積，而 外彈力膜橫截面積（EE

5、A）、斑塊中膜橫截面積 （PM）與普通球囊相比無變化。小樣本研究顯示， 明顯鈣化病變的切割球囊治療安全有效q 預(yù)擴(kuò)張：非常重要！ 支架往往不能直接通過病變；支架直接植入常會(huì) 導(dǎo)致支架不能充分?jǐn)U張q 球囊擴(kuò)張 選擇比血管直徑小0.5mm以上的半順應(yīng)性、耐高壓 球囊，擴(kuò)張壓在8atm以上，逐漸增加壓力，直至 球囊切跡消失q 支架釋放 為保證支架與鈣化斑塊的良好貼壁，常需 要高壓力釋放支架。建議選擇略小于血管 直徑的支架，先以（810atm）釋放支架， 再用短球囊于支架內(nèi)采用14atm以上充分 擴(kuò)張支架。q 當(dāng)深插導(dǎo)引導(dǎo)管、超支持力導(dǎo)絲、球囊預(yù) 擴(kuò)張及旋磨后，支架仍然不能通過鈣化病 變：首選采用較大

6、旋磨頭再次旋磨、小于 血管直徑0.5mm球囊擴(kuò)張，并平行植入另一 超支持力導(dǎo)絲輔助支架植入。q 當(dāng)病變鈣化嚴(yán)重、彌漫導(dǎo)致支架難以到位，可以 放入兩個(gè)強(qiáng)支撐導(dǎo)絲（buddy wire）將近端血管 拉直有助于支架通過病變q 如果導(dǎo)絲纏繞（1）用力推送支架解除纏繞；（2） 從兩根導(dǎo)絲纏繞起點(diǎn)重新放置第一根導(dǎo)絲；（3） 球囊或支架遠(yuǎn)端纏繞者可將導(dǎo)絲回撤到球囊頭端， 然后重新放置于遠(yuǎn)端血管腔q 采用長球囊擴(kuò)張，夾層率高及結(jié)果不理想。 ELCA的長期效果令人失望。旋磨術(shù)的“無復(fù) 流”和再狹窄的危險(xiǎn)高。從小磨頭（1.75mm） 緩慢通過，逐漸增加磨頭大小，每次不超過 0.25mm，并發(fā)癥少和造影結(jié)果好。q

7、鈣化病變預(yù)擴(kuò)張q 支架完全覆蓋病變q 支架釋放壓16-18ATMq 后擴(kuò)張q 血管內(nèi)超聲 q 深部鈣化（位于或接近中膜外膜 交界），通常不影響PTCA或支架植入。 可以基于病變特點(diǎn)，預(yù)先采用或不采 用旋磨術(shù)處理。造影顯示嚴(yán)重鈣化扭曲、成角病變q 冠脈近段扭曲病變： 靶病變近端有2個(gè)或2個(gè)以上75的彎曲，至少一 個(gè)近端彎曲90 靶病變近端血管大于45 的彎曲數(shù)目分級(jí)： 無或輕度扭曲：近段血管存在01個(gè)彎曲 中度扭曲：近段存在2個(gè)彎曲 重度扭曲：近段血管存在3個(gè)或3個(gè)以上的彎曲q 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成角45者定義為成角病變 輕度成角： 60 嚴(yán)重成角： 90 q 多體位投照并仔細(xì)分析靶病變近段情況，重視

8、和 發(fā)現(xiàn)扭曲成角病變q 選擇器械的原則：超支持力。同時(shí)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)引導(dǎo)管 的同軸性和支持性、導(dǎo)絲近段長桿的支持力q 導(dǎo)引導(dǎo)管深插可以增強(qiáng)支持力，但可能損傷冠脈 開口q 常見并發(fā)癥：病變近、遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、 成角病變斑塊未被完全覆蓋而突出管腔q 成角病變（4560）的PTCA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增 加、主要缺血并發(fā)癥和再狹窄率高q 并發(fā)癥主要為夾層和急性閉塞，主要為 球囊充盈時(shí)將血管撐直所致。非順應(yīng)性 （PET或薄壁的聚乙烯）球囊和長球囊血 管撕裂的機(jī)率小q 扭曲病變： 冠脈近段扭曲病變PTCA及支架的成功率低，并發(fā)癥 高。失敗原因是導(dǎo)絲、支架不能通過病變及導(dǎo)引導(dǎo) 管的支持力不夠q 成角病變： 缺血并發(fā)癥

9、率較高，表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂和血管急性閉 塞，尤其是重度成角病變。原因是球囊或支架擴(kuò)張 時(shí)造成的球囊或支架兩端的內(nèi)膜撕裂q 冠脈支架及冠脈斑塊切除技術(shù)（DCA、ELCA）與 PTCA相比，跟蹤性差，成功率更低、并發(fā)癥增加q 旋磨器械的柔韌好、彈性好，一般可通過中重 度扭曲，其成功率與血管近段扭曲無關(guān)q 早期的管狀支架和纏繞支架的推送力較差，用于 重度扭曲病變失敗率較高q 冠脈斑塊切除技術(shù)（TEC、ELCA）在重 度成角病變?nèi)菀自斐裳軆?nèi)膜夾層和 血管穿孔，應(yīng)避免使用q 重度成角病變，旋磨術(shù)的應(yīng)用的缺血和穿 孔明顯增多q 最好于右股動(dòng)脈放置30cm的長鞘，以降低 髂動(dòng)脈的扭曲，增加導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐q 如

10、果經(jīng)股動(dòng)脈穿刺失敗，考慮經(jīng)橈動(dòng)脈途 徑，采用深插技術(shù)可增加手術(shù)成功率q 提供最大的支持力及最好的同軸性，如，XB、EBU、 VODA系列，或Amplatze系列（建議使用7F導(dǎo)引導(dǎo) 管）。使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管常需要采用深插技術(shù)q 深插導(dǎo)引導(dǎo)管可獲得主動(dòng)支撐力，如將JR導(dǎo)管深插 成型未Amplatze型導(dǎo)管q 左冠扭曲或成角病變，推薦使用JL短頭導(dǎo)引導(dǎo)管， 便于深插減少損傷主干的風(fēng)險(xiǎn)；減少導(dǎo)管近段與血 管開口的成角，利于支架的傳送q 理想的指引導(dǎo)管 提供穩(wěn)定的位置、同軸性和容易旋轉(zhuǎn)控制，不 容易打折，頂端軟，但是導(dǎo)管應(yīng)較硬以便提供 最大的“后座”（back-up）支撐力。 導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常由靶血管

11、的方向和主動(dòng)脈 根部的大小決定 血管方向同軸的導(dǎo)管頂端形態(tài) 右冠脈 開口向上左Amplatz,Hockey Stick, IMA或塑性的右冠導(dǎo)管 開口向下Multipurpose或Amplatz導(dǎo)管；如用JR需采用深插技術(shù) 水平開口JR4,Hockey Stick或右Amplatz 左冠脈XB EBU 左Amplatz或塑性的左冠導(dǎo)管q 將導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊導(dǎo)管往前推送，并輕輕順鐘向 旋轉(zhuǎn)q 給予導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)性向前的壓力，球囊可再向前 推送q 當(dāng)深插導(dǎo)引導(dǎo)管送入球囊或支架達(dá)病變遠(yuǎn)端后， 應(yīng)迅速回撤導(dǎo)管深插部分，避免造成長時(shí)間血管 缺血，而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)q 柔軟導(dǎo)絲： 易通過扭曲病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端，但是

12、推送支架時(shí)有一 定困難，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。此時(shí)可利用導(dǎo)引導(dǎo)管的主動(dòng)支持力將支架順利 送入遠(yuǎn)段病變q 超支持力導(dǎo)絲： 可提供較強(qiáng)的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便 于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠(yuǎn)端，并可能出 現(xiàn)因血管拉直造成狹窄假象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤 至近段造影幫助判斷狹窄假象。如，Extrasupport， ATW等 q 超滑導(dǎo)絲： 此類導(dǎo)絲帶親水涂層，容易到達(dá)扭曲病變 遠(yuǎn)端q 特殊形狀導(dǎo)絲： 導(dǎo)絲遠(yuǎn)段中心軸錐形變細(xì)的導(dǎo)絲較易通過 扭曲病變，如，Stablizer系列q 應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對(duì)導(dǎo)絲 的阻力q 導(dǎo)絲

13、通過病變后，其操縱性和頂端的反應(yīng)會(huì) 喪失，部分送入球囊導(dǎo)管可能增加導(dǎo)絲的支 撐、旋轉(zhuǎn)控制和可操縱性q Wiggle導(dǎo)絲（Guidant）的頂端有多個(gè)正 弦曲線樣彎曲，通過迂曲血管阻力小，易 通過。其形狀的改變不僅可改變球囊的方 向，而且可減少接觸面積，降低通過病變 的阻力，非常適合在彎曲血管放置支架伴行導(dǎo)絲技術(shù)（buddy wire）: 將兩根支撐力好的導(dǎo)絲放置于同一根血管內(nèi)， 不僅使血管伸直，而且其中一根導(dǎo)絲起軌道作 用，避免球囊及支架貼壁，從而降低通過血管 的阻力q 容易通過的球囊特點(diǎn)： 尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、 推送桿支持力好，如，Maverick，Crossail等q 不易通過的球囊特點(diǎn)： 球囊尖端過長、過硬、低順應(yīng)性高壓球囊。尖端由 化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通 過扭曲成角病變q Over-the-wire球囊的跟蹤性、推送性好， 更換導(dǎo)絲方便q 單軌導(dǎo)絲的球囊外徑較小、操作方便、 容易通過病變，是目前使用最多的球囊q 固定導(dǎo)絲球囊的外徑最小，但缺乏導(dǎo)絲 頂端的反應(yīng)和可操縱性q 對(duì)于高度成角病變，可用長球囊進(jìn)行擴(kuò)張。可采 用3040mm的具有非常好的屈曲性（conformability）q 45的成角病變能夠應(yīng)用切割球囊；對(duì)于中度成角 病變必須要使用切割球囊時(shí)，10mm的切割球囊較易 通過病變q 當(dāng)導(dǎo)絲不能通過多