1、惡心與嘔吐 定義定義 惡心：上腹不適、緊迫欲吐的感覺，嚴惡心：上腹不適、緊迫欲吐的感覺，嚴重者常伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心重者常伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心動過緩、及血壓下降等迷走神經興奮的動過緩、及血壓下降等迷走神經興奮的癥狀。癥狀。 惡心同時常伴有嘔吐，但未將胃內容物惡心同時常伴有嘔吐，但未將胃內容物嘔出時稱為干嘔。嘔出時稱為干嘔。 嘔吐：有力地將胃或部分小腸的內容物嘔吐：有力地將胃或部分小腸的內容物通過食管反流，經口排出體外。通過食管反流，經口排出體外。一、問診要點 1.嘔吐的時間嘔吐的時間 清晨：妊娠、慢性酒精中毒清晨：妊娠、慢性酒精中毒 晚間或睡前：幽門梗阻晚間或睡前：幽門梗阻 2

2、.嘔吐的方式：嘔吐的方式： 噴射性：顱內壓增高噴射性：顱內壓增高 神經性：無惡心，嘔吐不費力，吐后即食神經性：無惡心，嘔吐不費力，吐后即食 3.嘔吐物的性質和量嘔吐物的性質和量 量大、酸酵宿食：幽門梗阻、胃潴留量大、酸酵宿食：幽門梗阻、胃潴留 量大、混有膽汁：小腸上部梗阻量大、混有膽汁：小腸上部梗阻 量小、有糞臭味：下位小腸梗阻量小、有糞臭味：下位小腸梗阻 4.誘因誘因 胃源性：飲酒、服藥引起，惡心，吐后輕松胃源性：飲酒、服藥引起，惡心，吐后輕松 食物中毒：同桌進餐、集體發病食物中毒：同桌進餐、集體發病 中樞神經系統疾病：伴頭痛、無惡心中樞神經系統疾病：伴頭痛、無惡心 梅尼埃病：伴眩暈梅尼埃病

3、：伴眩暈 神經性嘔吐：伴精神緊張、不快神經性嘔吐：伴精神緊張、不快 神經反射性嘔吐：嗅到不愉快氣味或看到厭神經反射性嘔吐：嗅到不愉快氣味或看到厭惡的食物惡的食物 5.伴隨癥狀伴隨癥狀 伴腹瀉：急性胃腸炎、霍亂、急性中毒伴腹瀉：急性胃腸炎、霍亂、急性中毒 伴頭痛及噴射性嘔吐：顱內高壓癥、青伴頭痛及噴射性嘔吐：顱內高壓癥、青光眼光眼 伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病 伴腹痛：腹腔臟器炎癥、梗阻或破裂伴腹痛：腹腔臟器炎癥、梗阻或破裂 伴停經、晨嘔：早孕伴停經、晨嘔：早孕二、臨床意義 1.反射性嘔吐：由內臟末梢神經傳來的沖動刺反射性嘔吐：由內臟末梢神經傳來的沖動刺激嘔吐中樞

4、。激嘔吐中樞。 （1）管腔阻塞：管腔阻塞致內壓增高或食物）管腔阻塞：管腔阻塞致內壓增高或食物排出受阻。排出受阻。 胃腸道阻塞：幽門梗阻、腸梗阻、十二指腸淤胃腸道阻塞：幽門梗阻、腸梗阻、十二指腸淤滯癥。滯癥。 結石阻塞：膽囊結石、膽管結石、輸尿管結石結石阻塞：膽囊結石、膽管結石、輸尿管結石 血管阻塞：急性心肌梗塞、腸系膜上動脈栓塞血管阻塞：急性心肌梗塞、腸系膜上動脈栓塞 胃蠕動減弱：胃潴留胃蠕動減弱：胃潴留 （2）腹腔臟器的急性炎癥：內臟）腹腔臟器的急性炎癥：內臟的各種炎癥刺激內臟神經。的各種炎癥刺激內臟神經。 急性胃炎：急性胃炎： 急性腸炎：急性腸炎： 急性膽囊炎：急性膽囊炎： 急性胰腺炎：急

5、性胰腺炎： 急性腹膜炎：急性腹膜炎： 急性闌尾炎：急性闌尾炎： 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎： 急性盆腔炎：急性盆腔炎： （3）機械性或化學性刺激）機械性或化學性刺激 用壓舌板刺激咽部或腭垂用壓舌板刺激咽部或腭垂 大量飲酒、刺激胃腸粘膜大量飲酒、刺激胃腸粘膜 吞服強酸或強堿，刺激食管和胃腸粘膜吞服強酸或強堿，刺激食管和胃腸粘膜 某些藥物（如氨茶堿），刺激胃粘膜某些藥物（如氨茶堿），刺激胃粘膜 2、中樞性嘔吐：由中樞神經系統、化學、中樞性嘔吐：由中樞神經系統、化學感受器觸發區的刺激，引起嘔吐中樞興奮感受器觸發區的刺激，引起嘔吐中樞興奮而發生嘔吐。而發生嘔吐。 （1）顱內壓增高：顱內壓增高致腦缺

6、氧，）顱內壓增高：顱內壓增高致腦缺氧，使嘔吐中樞供血不足或直接刺激嘔吐中樞。使嘔吐中樞供血不足或直接刺激嘔吐中樞。 炎癥：腦炎、腦膜炎炎癥：腦炎、腦膜炎 血管病變：腦出血、腦血栓形成、腦栓塞血管病變：腦出血、腦血栓形成、腦栓塞 顱內腫瘤顱內腫瘤 腦外傷、腦震蕩腦外傷、腦震蕩 （2）藥物或毒物：通過化學感受器觸發區傳入）藥物或毒物：通過化學感受器觸發區傳入嘔吐中樞，如嗎啡、甲基睪丸素、環磷酰胺和氟嘔吐中樞，如嗎啡、甲基睪丸素、環磷酰胺和氟尿嘧啶等抗癌藥及有機磷等。尿嘧啶等抗癌藥及有機磷等。 （3）內環境紊亂：）內環境紊亂： 電解質、酸堿平衡失調：低鈉血癥、低鉀血癥、電解質、酸堿平衡失調：低鈉血癥

7、、低鉀血癥、代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。 有毒物質產生過多：尿毒癥、酮癥酸中毒有毒物質產生過多：尿毒癥、酮癥酸中毒 激素的分泌失衡：甲狀腺危象、腎上腺危象、妊激素的分泌失衡：甲狀腺危象、腎上腺危象、妊娠娠 放射線損傷：深部放射線損傷：深部x線照射或鐳照射線照射或鐳照射 （4）耳源性嘔吐：梅尼埃病、暈船及暈車）耳源性嘔吐：梅尼埃病、暈船及暈車 （5）神經精神性嘔吐：癔病、神經性嘔吐）神經精神性嘔吐：癔病、神經性嘔吐第七節 黃疸 定義：血液中膽紅素濃度增高，導致鞏膜、粘定義：血液中膽紅素濃度增高，導致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發生黃染的現象。膜、皮膚及體液發生黃染的現象。 隱性黃疸：血液中膽紅素增高而

8、臨床上未發現隱性黃疸：血液中膽紅素增高而臨床上未發現肉眼可見的黃疸。肉眼可見的黃疸。 一、黃疸的形成一、黃疸的形成 1、膽紅素的正常代謝：、膽紅素的正常代謝： 膽紅素的來源膽紅素的來源 膽紅素在血循環中的運輸膽紅素在血循環中的運輸 肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄 膽紅素的肝腸循環膽紅素的肝腸循環 2、膽紅素代謝的任何一個環節發生障礙均可導、膽紅素代謝的任何一個環節發生障礙均可導致黃疸的發生致黃疸的發生 膽紅素形成過多（原料過剩）：溶血性黃疸膽紅素形成過多（原料過剩）：溶血性黃疸 肝細胞功能障礙：肝細胞性黃疸肝細胞功能障礙：肝細胞性黃疸 膽紅素排泌及排泄障礙：梗

9、阻性黃疸膽紅素排泌及排泄障礙：梗阻性黃疸 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸二、問診要點 1、黃染部位：特點：鞏膜黃染、黃染部位：特點：鞏膜黃染 藥物（阿地平）、食物（胡蘿卜、南瓜、柑橘）：藥物（阿地平）、食物（胡蘿卜、南瓜、柑橘）：皮膚黃染，鞏膜無黃染皮膚黃染，鞏膜無黃染 老年人球結膜下脂肪沉積：顏色淺、分布不均，老年人球結膜下脂肪沉積：顏色淺、分布不均，高低不平，多偏于內眥。高低不平，多偏于內眥。 2、易感因素、易感因素 （1）年齡：）年齡： 新生兒黃疸伴貧血：新生兒溶血新生兒黃疸伴貧血：新生兒溶血 中年人：膽囊疾病中年人：膽囊疾病 老年人：胰腺癌、肝癌老年人：胰腺癌、肝癌 （2）性別：

10、男性）性別：男性胰腺癌、肝癌胰腺癌、肝癌 女性：膽囊疾病、原發性膽汁淤積性肝硬化女性：膽囊疾病、原發性膽汁淤積性肝硬化 3、誘因、誘因 病毒性肝炎：密切接觸史、手術、輸血或注射史病毒性肝炎：密切接觸史、手術、輸血或注射史 酒精性肝病：長期大量酗酒史酒精性肝病：長期大量酗酒史 藥物性肝炎：用藥史藥物性肝炎：用藥史 肝吸蟲：服生魚肝吸蟲：服生魚 鉤端螺旋體病：疫水接觸史鉤端螺旋體病：疫水接觸史 4、起病與病程、起病與病程 急性：急性肝炎、膽囊炎、膽石癥、異型輸血大急性：急性肝炎、膽囊炎、膽石癥、異型輸血大量溶血量溶血 緩慢或隱匿：癌性、先天性非溶血性黃疸緩慢或隱匿：癌性、先天性非溶血性黃疸 反復短

11、暫發作：膽囊疾病反復短暫發作：膽囊疾病 進行性加深：癌性進行性加深：癌性 終生存在，呈波動性：先天性非溶血性黃疸終生存在，呈波動性：先天性非溶血性黃疸 5、伴隨癥狀、伴隨癥狀 （1）腹痛：）腹痛： 先右上腹劇烈疼痛，后黃疸：膽石癥、膽道蛔蟲先右上腹劇烈疼痛，后黃疸：膽石癥、膽道蛔蟲 持續性右上腹鈍痛或脹痛：肝膿腫、肝癌、病毒持續性右上腹鈍痛或脹痛：肝膿腫、肝癌、病毒性肝炎性肝炎 （2）發熱）發熱 短暫發熱后黃疸：急性病毒性肝炎短暫發熱后黃疸：急性病毒性肝炎 持續高熱：急性或亞急性肝壞死持續高熱：急性或亞急性肝壞死 先高熱寒戰后黃疸：溶血危象先高熱寒戰后黃疸：溶血危象 黃疸伴高熱寒戰、右上腹痛：急性化膿性膽管炎黃疸伴高熱寒戰、右上腹痛：急性化膿性膽管炎 黃疸伴發熱：癌性、肝膿腫、敗血癥黃疸伴發熱：癌性、肝膿腫、敗血癥 （3）消化道出血：肝硬化、重癥肝炎、）消化道出血：肝硬化、重癥肝炎、壺腹癌壺腹癌 （4）黃疸伴腹腔積液：重癥肝炎、肝）黃疸伴腹腔積