1、申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)日期:受理編號(hào):受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請(qǐng)書申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類匚第二類匚 第三類匚生產(chǎn)匚 經(jīng)營匚許可匚備案匚許可證變更口申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣表1、申請(qǐng)單位基本情況表名稱地址申郵政編碼電子郵箱請(qǐng)?jiān)S可證（備案證明）編 號(hào)單法定代表人或主要負(fù)責(zé)人位企業(yè)類型成立日期基從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)本上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）情僅 經(jīng) 營 單 位 填 寫經(jīng)營場所地址況產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申本單位在申請(qǐng)書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。請(qǐng)單位意主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）見年月日許可

2、口表2、生產(chǎn)備案申請(qǐng)表序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”。表3、變更申請(qǐng)表內(nèi)容事項(xiàng)變更前變更后備注法定代表人或 主要負(fù)責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序 號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主要流向品名數(shù)量（噸/年）主要流向表4、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注表5、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn) 范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編 號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)

3、事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情 況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、 設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各 級(jí)、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有 關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué) 品有關(guān)知識(shí)考核情況8法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品 包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容表6、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號(hào)設(shè)備名稱及規(guī)格型 號(hào)

4、數(shù)量壓力 容器 類別設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材 料編號(hào)單位名稱有無符 合規(guī)定 的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評(píng)價(jià)表7、易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材 料編號(hào)1庫房或倉儲(chǔ)場所建筑面 積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲(chǔ)場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉儲(chǔ)設(shè)施是否符合國家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評(píng)價(jià)6其他需要說明的事項(xiàng)表8污染物處理設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材 料編號(hào)1生產(chǎn)易制毒化學(xué)品產(chǎn)生 的主要污染物以及國家 規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)2污染物處理的工藝流程 簡述3污染物處理的設(shè)施、設(shè) 備簡述4污染物排放時(shí)的實(shí)際濃 度5其他需要說明的事項(xiàng)表9、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交 材料 編號(hào)1易制毒化學(xué)品銷售管理制 度要點(diǎn)2易制毒化學(xué)品