1、2012年高血壓、糖尿病、高危人群干預計劃及實施辦法糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫患聯手。為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預計劃：一、飲食干預：根據病人身高、體重、生活習慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；二、運動干預：根據病人身體情況為病人開出“運動處方”；三、藥物干預：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關系等；四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態觀察，以盡早發現并發癥，

2、給予積極治療。干預措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預防，減少發病）相結合的方法。社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥

3、率和控制率，最后減少并發癥的發生。一、健康教育社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。全社區和個人的參與是防治計劃成功的關鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優良的健康教育材料是基礎，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應充分利用。內容要適合當地情況和群眾接受能力，力求通俗，科學，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復強

4、化。二、人員培訓專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區控制計劃的領導人還應掌握更全面的防治技能，這包括：1、對社區基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；2、制定防治計劃，內容包括背景、目標、策略、干預活動、評估和經費預算等；3、宣教材料的設計和制作；4、調查統計方法；5、計劃效果評價。非專業人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識。三、改變不良環境不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、

5、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪高血壓病人檢出的主要方法有三種：1、醫療時病人登記；2、醫院首診病人測血壓制度；3、人群篩查。為預防高血壓對社區中的成年人（主要是35歲以上）進行血壓篩查效果肯定，其優點是通過

6、它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純為取得患病率而進行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應長期服藥，但根據情況可調整用藥。疾病及危險因素監測：對防治區進行疾病（主要是心、腦、腎并發癥）監測和危險因素水平監測。五、社區防治計劃的評估一項社區防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：信息主要有：1、基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；3、疾病和行為監測資料；4、病人管理前后隨訪資料。常用評價指標

7、主要有：1、政策環境改變實施情況的指標；2、干預執行的次數、范圍和質量；3、干預活動參與率和覆蓋率；4、人群對高血壓防治的知識、態度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發病和死亡監測結果；7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監測結果；8、病人醫療費用的增減。 社區防治計劃的重點為生活的指導。六、生活方式的指導生活方式指導：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關。這些與生活方式有關的一些危險因素，直接影響高血壓的發病和預后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族

8、等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導的基礎上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發病的目的。綜合干預的結果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發病和死亡率降低的良好效果。1生活方式指導的策略對人群生活方式的指導，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習慣

9、， 采用心血管病的一級預防，若干年后，心血管病發病和死亡 率且定可降低，人民身體素質必然會增強，其社會效益和經 濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的 高血壓患者，在生活指導的基礎上還是需要采用降壓藥物治 療。 評價生活方式的指導是否成功可依據：人群對高血壓 的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，目標人群 中高血壓患者的血壓水平是否下降，高血壓患者是否減少 藥物劑量或種類，致心血管病的其它危險因素的水平是否 有下降，人群中與高血壓有關的心血管病如腦卒中、冠心 病等的發病率和死亡率是否有降低。 2生活方式指導的具體內容 生活方式的指導內容應包括（1）健康教育與衛生促進。 （2）

10、改變不良生活方式，采用健康的生活習慣。（3）注意 對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復查。 七、健康教育與衛生促進 通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領導、醫療 衛生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓 和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都 有害，易引起腦卒中和心臟病，但經過適當治療常能得到控 制；大多數患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可 以得到預防。促使政府部門，機關團體等組織出臺一些制度 和法規如公共場所不許吸煙，食品工業需標明某些食物的鹽 和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認 識防治高血壓的重要性，在措施上體現“預防為主”是國策， 教育醫務人員除重視臨床診治外，也要學會在社區人群防病 治病的本領；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發病 因素、危害以及如何預防，宣傳方式可采取廣播、電