1、科室控感小組成員組 長：監控醫生：監控護士：一、科室控感小組職責：科室控感小組由科主任、 護士長及本科室監控醫生、 監控護士組成， 在科主任、 護士長領導下開展工作，主要職責是：1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、 組織落實陜西省結核 病防治院醫院感染管理手冊及衛生部 2012 版三級醫院等級評審標準 ，根 據本科室醫院感染特點，制定管理制度并組織實施；2、研究并確定本科室的醫院感染重點環節、 重點流程、 危險因素以及采取的干 預措施；有對下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預防、控制措施并落實；有落實多重耐藥菌（MDRD的控制措施。3、研

2、究并制定本科室醫院感染消毒隔離制度、 醫院感染暴發及出現不明原因傳 染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；4、負責制定科室年度感染控制工作計劃及培訓計劃，并組織實施；5、科室控感小組每季度召開科室感染會議一次， 總結科室各項感染工作落實情 況、存在問題并提出改進措施，有會議記錄。6、 監督、指導科室人員在發現醫院感染病例時，及時送檢、做好登記，于24 小時內填寫“醫院感染報告卡”報感染辦公室；控感小組人員如發現本科室有醫院 感染流行趨勢，應及時上報告科主任和感染辦，并積極協助調查（如指導科室人員 留取標本，細菌學檢查和接觸隔離等），妥善救治患者。7、 負責對科室醫院感染暴發事件進行

3、報告和調查分析，提出控制措施并協助有 關部門進行處理。8、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物， 定期總結分析， 不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率60鳩下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30% I類切口（手術時間 2小時）手術預防性抗菌藥物使用率 30%9、負責組織科室人員每月進行醫院感染培訓一次， 每半年進行紫外線輻照強度 監測一次，按時完成科室控感小組活動記錄中涉及的各項工作內容，并做好活 動記錄；活動記錄保存 3 年。10、督促檢查本科室醫務人員認真執行和落實無菌操作技術、消毒隔離制度 和手衛生規范等法規文件；熟練掌握醫院抗菌藥物合理使用，感染病人

4、標本的正 確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、職業衛 生防護、傳染病管理等知識，并監督指導科內相關人員完成各項工作。11、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓；對醫務人員預防醫院感染 的職業衛生安全防護工作提供指導。12、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理和預防醫院感染的健康教育。13、完成醫院感染管理委員會及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護士長職責1、科主任、護士長是科室醫院感染第一責任人， 應組織科室人員執行陜西省結 核病防治院醫院感染管理手冊及衛生部 2012 版三級醫院等級評審標準 ，落 實各項醫院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫院

5、感染兼職監控醫生、 兼職監控護士， 定期組織召開科室感染小組會 議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問題；3、科室發生醫院感染病例時， 應督促醫生及時填寫醫院感染報告卡， 報感染辦 公室； 發現醫院感染暴發趨勢或特殊、 嚴重感染病例， 除及時上報外， 應積極協助、 配合進行調查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認真執行消毒隔離、 無菌技術操作規程及手衛生 規范等工作，降低醫院感染率；5、向科室人員及時傳達醫院感染會議精神， 組織科室人員學習醫院感染法律法 規、規章制度及相關知識，每月一次，有培訓內容和考核，抗菌藥物相關知識培訓 每年至少一次；6、管理、指導科室工作人員合理使用

6、抗菌藥物， 定期總結分析， 不斷提高抗感 染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率60鳩下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30% I類切口（手術時間 2小時）手術預防性抗 菌藥物使用率 30%7、按要求配備醫務人員職業衛生防護用品（N95防護口罩、手套、隔離衣等） 并指導實施，如有消耗，及時補充。8、在科主任及護士長領導下， 管理、指導科室人員認真落實下呼吸道、 手術部 位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施 及多重耐藥菌（MDRD的控制措施。9 、按照科室控感小組活動記錄中的工作內容及衛生部 2012版三級 醫院等級評審標準，開展科室感染

7、管理工作， 各項工作要有落實、有記錄， 有專人 負責。三、科室控感小組控感醫生職責1、按照醫院感染管理要求及衛生部 2012 版三級醫院等級評審標準 ，在科主 任及感染辦的指導下負責本科室醫院感染管理醫療環節的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的落實；2、負責監督本科醫生嚴格執行無菌技術操作規程、 消毒隔離制度和手衛生規范 等，認真落實陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊中的各項職責、制度、措 施和流程；3、在科主任、 護士長的領導下， 與控感護士共同負責落實 科室控感小組活動 手冊中各項工作；4、對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測， 采取有效措施， 降低本科室醫 院感染發病率；5、科室發

8、現醫院感染病例， 要及時督促主管醫生填寫醫院感染病例報告卡， 在24 小時上報感染辦公室， 同時督促進行病原學檢查， 并對科室醫院感染病例進行登 記；6、發現有醫院感染流行趨勢時， 立即向科主任及感染辦公室報告， 積極協助調 查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極進行控制工作；7 、督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度； 監督和指導本科 醫師合理使用抗菌藥物， 根據病原學檢驗結果及藥敏實驗結果對感染病人合理用藥； 8、如發現醫院感染暴發隱患， 應立即上報感染辦， 并積極配合感染辦人員進行 調查分析，協助制定有效控制措施并組織落實；10、積極參與醫院感染現患率調查；完成感染辦交辦的

9、其他工作。11、監督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDR）O 的控制措施。四、科室控感小組控感護士職責1、按照醫院感染管理要求及衛生部 2012版三級醫院等級評審標準 ，在護士 長及感染辦的指導下、監督檢查本病區護理環節醫院感染工作；2、熟練掌握消毒、 隔離知識，負責監督、 指導本科護理人員嚴格執行無菌技術 操作規程、消毒隔離制度及手衛生規范等；3、在科主任、 護士長的領導下， 與控感醫生共同負責落實 科室控感小組活動 手冊中各項工作；4、按時完成本科室感染工作的各項監測、 定期對本科室空氣、 物表、

10、醫護人員 手等進行采樣，采樣方法規范，記錄完整準確，對采樣結果超標現象要有分析、有 整改措施和復查結果；5、發現醫院感染病例、 傳染性疾病患者 （尤其是不明原因傳染性疾病） 或多重 耐藥患者時，指導并監督本科醫、護人員及衛生員等做好消毒隔離和防護，防止造 成交叉感染及傳染病的暴發流行；6、如發現醫院感染暴發隱患， 應積極配合感染辦人員進行調查分析， 協助科室制定有效控制措施并檢查落實；7、監督指導科室人員嚴格執行各項消毒隔離制度；8、監督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相 關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDR）O 的控制措施。9 、指

11、導科室護理人員做好對住院病人、 陪護及探視人員進行預防醫院感染 知識的指導和宣傳教育工作。10、參與醫院感染現患率調查工作；完成感染辦交辦的其他工作。五、醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行無菌技術操作規程、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度， 落實陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊各項管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理用藥。3、掌握醫院感染診斷標準。4、積極參加預防醫院感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行技術操作，預防職業暴露的發生。6、發現醫院感染病例， 及時送病原學檢驗及藥敏實驗， 查找感染源、 感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫

12、院感染流行趨勢時，及時報告 感染辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定及時進行 報告。7、認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織 等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDR）O 的控制措施。六、科室感染管理指標（一）科室醫院感染控制指標：1、醫院感染發病率 10%2、1類手術切口部位感染率 %3、醫院感染漏報率 20%4、住院患者抗菌藥物使用率 60%5、 抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%& I類切口手術預防性抗菌藥物使用率30%7、I類切口手術預防性抗菌藥物時間24小時8、 外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前 30分鐘-2

13、小時（二）科室消毒滅菌控制指標：1 、高度危險器材：應無菌；2、中度危險性器材：菌落總數應 20cfu件、g或100Cm,不得檢出致病性微 生物；3、低度危險性器材：菌落總數應200cfu件、g或100Cm ,不得檢出致病性微生物；4、消毒劑：（1）使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求，連續使用的消毒液每天使用前應進行有效濃度的監測；（2）使用中滅菌用消毒液：無菌生長（3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量 10cfuml（4）其它使用中消毒液菌落總數 100cfuml ,不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強度：使用中燈管（30w）輻射強度 70 w/crni，新購進燈管（30w）輻射強度 90

14、wcm6、各類環境空氣、物表及手衛生監測標準（新修訂標準）（1）各類環境空氣和物體表面標準境 境 類環范圍標準空氣cfu 皿 cfum3物體表面（Cfu/cm類 Iil室 亠亠* - 亠亠* -符合GB50333要求I(30mi n) 150病、J護凈手室病區產重癥監護 病區、新生丿兒室等。(15mi n)類.母嬰同J室、.消毒供應中心的(5mi n)檢查、裝透菌、各普菌住院存區類TV普通門（注射、換藥診及檢感染性疾病(5mi n)注：懷疑醫院感染暴發或疑似暴發與醫院環境有關時，應進行目標微生物監測（2）醫務人員手衛生應達到的標準：10cfu Cm5cfu Cma）衛生手清毒后，醫務人員手表面

15、的菌落總數應b）外科手消毒后，醫務人員手表面的菌落總數應注：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙 門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。 病房的物體表面和醫護人員手上, 不得檢出沙門氏菌七、科室持續改進指標:1、呼吸機相關肺炎發病率（）:呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及 呼吸道感染癥狀，并有胸部 X線癥狀及實驗室依據。發生呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎發病率（。）指標要求：比率下降 1000所有患者使用呼吸機的總2、留置導尿管相關泌尿系感染發病率（）:定義：指患者留置導尿后或拔除導尿管 48小時內發生的泌尿系感染留置導尿患者

16、中泌尿系感染的留置導尿相關泌尿系感染發病率（o）= 1000指標要求：比率下降所有患者使用導尿管的總日數363、血管導管相關血流感染率（）:血管導管相關血流感染定義：指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內出現細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發熱（38C）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜 脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果 的致病菌。留置導管相關血流感染發病率（。）= 指標要求：比率下降使用中心靜脈置管患者中血流感染一 X1000所有患者使用中心靜脈置管的總4、不同感染風險指數手術部位感染發病率

17、（% :外科手術部位感染定義：外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深 部組織感染、器官/腔隙感染。（詳見外科手術部位感染預防與控制技術管理辦法陜 結院發20118號） 100指定感染風險指數手術部位感染發病 某感染風險指數手術部位感染發病率例數= - - -一 _指定感染風險指數手術總手術后感染例數：按“手術風險評估類別”下列的要求分別記錄：（1）0級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（2）I級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（3）級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（4）級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術

18、2013 年科室控感小組年度工作計劃（感控方案）月份培訓內容培訓對象授課人授課形式1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第 一一（一）一季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄參加人員：會議內容：（二）一季度科室醫院感染培訓記錄 （每月一次）月份：一月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：二月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：三月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）一季度上級檢查反饋記錄及整改整改落實情況:（四）一季度科室醫院感染病例登記及分析染日 期

19、姓名號床住 院號入院診斷感染診斷病原體扌紂L報報1告I補 報結果分析：（五）一季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月 份調 查病 歷抗生素使用情況細菌學檢杳醫院感染使用 人數使用率檢杳人數菌檢率感染人數感 染率漏報人數漏 報率1月2月3月結果分析：（六）一季度科室導管相關血流感染（CRBSJ千日感染率登記申一B 患、者 姓名號床院號住導置入 起/始 日期導管置入總日數（天）有/無血流感染（CRBSl）菌檢結果匯總：1、導管相關血流感染例數：2、留置導管患者置管總日數：3 、血流感染（CRBS）千日感染率：分析：（七）一季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記申一B 患、者

20、 姓名號床號主院留置導尿起-始 日期留置總 日數有/無尿路感染（UTl）果菌檢結匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數：2、留置導尿患者留置導尿總日數：3 、尿路感染（UTl）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強度監測記錄日 期監測人使用中紫外線燈管數量（ ）本次監測更換燈管數量及編號合格數不合格數備注：1使用中燈管紫外線輻射強度70 w/cm2，2、新購進燈管紫外線輻射強度290 w/cm（九）一季度職業暴露登記表姓 名/性 別業職齡年時暴暴露部位暴露 源類型暴露方式 處理銳 器傷破 損皮膚 接觸粘膜 接觸局部處理上報（十）一季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名注：空調濾網每月

21、清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）一季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合 格/不 合格復 檢結果采樣點結果采樣結果 統計空氣消毒效果監測(cfu/m 3)醫護人員手衛生 監測被檢者：cfu/Cm 2被檢者：cfu/Cm 2被檢者：cfu/Cm 2被檢者：cfu/Cm 2被檢者：cfu/Cm 2被檢者：cfu/Cm 2物體表面消毒效果 監測采樣點：cfu/Cm 2采樣點：cfu/Cm 2采樣點：cfu/Cm 2使用中消毒液監測消毒液名稱：cfu/ml消毒液名稱：cfu/ml結果分析：（一）二季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人:記錄參加人員：會議內容：（二）二季度

22、科室醫院感染培訓記錄 （每月一次） 月份：四月份地點講課人參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）二季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）二季度科室醫院感染病例登記及分析感 染日 期姓名號床住 院號入院診斷感染診斷病原體扌紂L報告自 報補報結果分析:（五）二季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月 份調 查病 歷抗生素使用情況細菌學檢杳醫院感染使用 人數使用率檢杳人數菌檢率感染人數感 染率漏報人數漏 報率4月5月6月結果分析：（七）二季度科室導管相關血流感染（CRBSJ千日感染率登記患、者 姓名號床院號住導管置 入起/始日期導管

23、 置入總日 數有/無血流感染（CRBSD菌檢結果匯總：1、導管相關血流感染例數：2、留置導管患者置管總日數：3 、血流感染（CRBS）千日感染率：分析：（七）二季度科室留置導尿患者尿路感染（UTl）千日感染率登記申一B患、者 姓名床 號住院 號留置導尿起-始 日期留置總 日數有/無尿路感染（UTl）菌檢結果匯總：1留置導尿患者 日數：3 、尿路感染（分析：孑泌尿系感染的例數：2、留置導尿患者留置導尿總UTI）千日感染率：（A） 二季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名注：空調濾網每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（九）二季度職業暴露登記表姓 名/性 別業職年時暴暴露部位暴露 源類型暴露方式處理

24、銳 器傷破 損皮膚 接觸粘膜 接觸部處理上報（十）二季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合 格/不 合格復 檢結果采樣點結果采樣結果 統計空氣消毒效果監測3（ cfu/m 一）醫護人員手衛生 監測被檢者：V 7cfuCm 2被檢者：cfuCm 2被檢者cfuCm 2被檢者cfuCm 2被檢者cfuCm 2被檢者cfuCm 2物體表面消毒效果 監測采樣點cfuCm 2采樣點cfuCm采樣點cfuCm 2使用中消毒液監測消毒液名稱：cfuml消毒液名稱：cfuml結果分析：（一）三季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人I記錄參加人員：會議內容：（二）一季度科室醫院感染培訓

25、記錄 （每月一次）月份：七月份地點：講課人:參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：八月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：九月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）三季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）三季度科室醫院感染病例登記及分析感 染日 期姓名號床住 院號入院診斷感染診斷病原體扌!BL報告自 報補 報結果分析：（五）三季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月 份調 查病歷抗生素使用情況細菌學檢杳醫院感染使用 人數使用 率檢杳人數菌檢 率感

26、染人數感 染率漏報人數漏 報率7月8月9月結果分析：（A）三季度科室導管相關血流感染（CRBSJ千日感染率登記患、者 姓名號床院號住導置入 起/始 日期導管置 入總日數（天）有/無血流感染（CRBS）菌檢結果匯總：1、導管相關血流感染例數：2、留置導管患者置管總日數：3 、血流感染（CRBS）千日感染率：分析：（七）三季度科室留置導尿患者尿路感染（UTl）千日感染率登記申一B 患、者 姓名號床號主院留置導尿起-始日期留置總 日數有/無 尿路感染（UTl）果菌檢結匯總：1留置導尿患者泌尿系感染的例數：2、留置導尿患者留置導尿總日數：3 、尿路感染（UTl）千日感染率：分析：（A）下半年紫外線燈管

27、輻照強度監測記錄日 期監測人使用中紫外線燈管數量（ ）本次監測更換燈管數量及編號合格數不合格數備注：1使用中燈管紫外線輻射強度70 w/cm2，2 、新購進燈管紫外線輻射強度90 w/cm2（九）三季度職業暴露登記表姓 名/性 別業職年時暴暴露部位暴露 源類型暴露方式處理銳 器傷破 損皮膚 接觸粘膜 接觸部處理上報（十）三季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名注：空調濾網每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）三季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合 格/不 合格檢結果采樣點結果采樣結果 統計空氣消毒效果監測(cfum 3)醫護人員手衛生 監測被檢者：cfuCm 2

28、被檢者：cfuCm 2被檢者：cfuCm被檢者：cfuCm 2被檢者：cfuCm 2被檢者：cfuCm 2物體表面消毒效果 監測采樣點：cfuCm 2采樣點：cfuCm 2采樣點：cfuCm 2使用中消毒液監測消毒液名稱：cfuml消毒液名稱：cfuml結果分析：時間地點主持人記錄參加人員：會議內容：（二）四季度科室醫院感染培訓記錄 （每月一次）月份：十月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）:月份：十月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：十二月份地點：講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）四季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）四季度科室醫院感染病例登記及分析染日 期姓名號床住 院號入院診斷感染診斷病原體扌斜I報報自I補報結果分析：（五）四季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月份調 查病歷抗生素使用情況細菌學檢杳醫院感染使用 人數使 用率檢杳人數菌 檢率感染人數感 染率漏報人數漏 報率10月11月12月結