1、惡性周圍神經鞘膜瘤MPNST2惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤杜，女，35歲 因“左頸部神經鞘膜瘤術后2年，肺轉移11月” 入院。2010-3-8行左頸部神經鞘膜瘤手術 術后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結合免疫組化，符合惡性周圍神經鞘膜瘤。術后放療 2011-4-12省腫瘤醫院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死。化療6次（異環磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3） 左肩部可及一大小約138cm腫塊，質硬，邊界尚清，活動度差，無壓痛。 3惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤，男，12y身高 124cm胸背部

2、可見多個大小不一、散在的咖啡色斑塊頸部及胸肋部可觸及多個纖維瘤，質軟，活動度可患者兒子4研究背景和意義研究背景和意義 2主要內容主要內容 概述概述1 流行病學流行病學2 臨床表現臨床表現3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 研究進展研究進展5Company Logo5惡性周圍神經鞘膜瘤6惡性周圍神經鞘膜瘤（Maligant peripheral nerve sheath tumor,MPNST）是一種起源于周圍神經，或繼發于神經纖維瘤，或顯示神經鞘膜不同成分分化的梭形細胞肉瘤，曾被稱為神經源性肉瘤、神經纖維肉瘤。惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 概述概述（Overv

3、iew）7惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤髓鞘髓鞘(Myelin sheath): 由多層不斷圍繞軸突由多層不斷圍繞軸突的施萬細胞的細胞膜構成。髓鞘富含脂的施萬細胞的細胞膜構成。髓鞘富含脂類物質及蛋白質。類物質及蛋白質。8MPNST神經纖維瘤（神經纖維瘤（NF） 神經鞘膜瘤神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤神經纖維瘤病（綜合征）神經纖維瘤病（綜合征）約有半數繼發于神經纖維瘤病極少數從神經鞘膜瘤惡變而來9惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤幾乎全部由施萬細胞構成幾乎全部由施萬細胞構成神經鞘瘤神經鞘瘤 神經纖維瘤神經纖維瘤包括施萬細胞等不同來源的細胞組成包括施萬細胞等不同來源的細胞

4、組成任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異頭、頸、肢體的屈曲面頭、頸、肢體的屈曲面皮下的無痛、逐漸增大、單發腫塊皮下的無痛、逐漸增大、單發腫塊一般無神經功能障礙一般無神經功能障礙邊緣切除、不損傷神經邊緣切除、不損傷神經有包膜、不侵犯神經纖維有包膜、不侵犯神經纖維無包膜、侵犯神經纖維無包膜、侵犯神經纖維皮膚、皮下或外周神經的無痛、逐漸增大的腫塊皮膚、皮下或外周神經的無痛、逐漸增大的腫塊一般有神經功能障礙癥狀一般有神經功能障礙癥狀不得不切除一部分神經不得不切除一部分神經10惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤染色體顯

5、性遺傳病染色體顯性遺傳病牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經纖維瘤、牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經纖維瘤、骨骼異常、生長發育障礙骨骼異常、生長發育障礙6個直徑大于個直徑大于1.5cm的牛奶咖啡斑，的牛奶咖啡斑，可認為患有此病。可認為患有此病。有潛在的惡變率及死亡率有潛在的惡變率及死亡率神經纖維瘤病神經纖維瘤病（Von Recklinghausen綜合征）綜合征）11惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤1.上皮細胞型上皮細胞型2.歧化間質或上皮分化型歧化間質或上皮分化型3.黑色素沉著型黑色素沉著型4.黑色素沉著樣粒砂體型黑色素沉著樣粒砂體型MPNST亞型亞型12研究背景和意義研究背景和意義 2主要內容主要內容

6、 概述概述1 流行病學流行病學2 臨床表現臨床表現3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 研究進展研究進展513約1/10萬，占軟組織肉瘤的5-10%男女比例大致相等或女性稍多，繼發于NF者，男性較多可發生于任何年齡，以20-50歲多見，兒童較為少見，繼發于NF者，發病年齡可提前10歲惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤約有半數起于多發神經纖維瘤病，極少數從神經鞘瘤惡變而來14 好發于周圍神經干上，如坐骨神經、臂叢、骶叢N 腫瘤最常見于上下肢的近端和軀干惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 5年及10年生存率約為34-52%、23-34% 局部復發率約為42-54%，遠處

7、轉移率為28-43%15研究背景和意義研究背景和意義 2主要內容主要內容 概述概述1 流行病學流行病學2 臨床表現臨床表現3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 研究進展研究進展516 進行性增大的腫塊 神經支配區域疼痛 神經功能缺失 右肩部惡性周圍神經鞘膜瘤右肩部惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 臨床表現臨床表現（Clinical Manifestations）癥癥狀狀17惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤詢問病史應注意：詢問病史應注意：1.腫塊發生的時間、持續時間、生長方式等；2.是否有疼痛（尤其是靜息痛）、感覺麻木、肌力減退；3.有無提示癌性

8、病變的全身癥狀；4.有無神經纖維瘤病等癌前病變的家族史。18惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤體體1.腫塊的質地、有無搏動、活動度等2.有無Tinels征3.有無固定的感覺和運動缺失癥狀4.檢查腫塊周圍的局部結構有無改變5.注意有無神經纖維瘤病的特異性體征，如牛奶咖啡斑、Lisch結節牛奶咖啡斑牛奶咖啡斑征征19研究背景和意義研究背景和意義 2主要內容主要內容 概述概述1 流行病學流行病學2 臨床表現臨床表現3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 研究進展研究進展520惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤臨床表現臨床表現 癥狀、體征影像學檢查影像學檢查 Bus、CT、M

9、RI、PET-CT病理學病理學 手術、活檢21惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤病理學診斷標準MPNST的診斷必須符合以下條件之一：的診斷必須符合以下條件之一：1、腫瘤起自于神經纖維瘤，特別是叢狀神經纖維瘤和伴有 NF1者，約占2/3;2、腫瘤起自于周圍神經；3、從良性神經腫瘤如神經纖維瘤、神經鞘瘤、節細胞神經瘤、 節細胞神經母細胞瘤或嗜鉻細胞瘤等發展而來；4、雖不伴有NF1，但瘤細胞的組織學形態與大多數的MPNST相同，免疫組化和（或）電鏡觀察也提示瘤細胞具有施萬細胞分化。22惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤鏡下表現鏡下MPNST多表現為一種以梭形為主的多細胞型腫瘤。核染色質豐富、深染

10、，核形不規則，不對稱，呈伸長彎曲的波浪狀。大多數病灶可出現局部壞死和活躍的有絲分裂現象，核分裂像易見。23惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤24惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤手術切除的范圍：1、囊內切除、囊內切除 在腫瘤包膜內切除在腫瘤包膜內切除腫瘤實體腫瘤實體2、邊緣切除、邊緣切除 在反應區內切除腫瘤，包括在反應區內切除腫瘤，包括腫瘤實體及包膜腫瘤實體及包膜3、廣泛切除、廣泛切除 在正常組織中進行切除，包括在正常組織中進行切除，包括腫瘤實體，包膜，反應區腫瘤實體，包膜，反應區4、根治性切除、根治性切除 包括包括腫瘤實體，包膜，反應區及正常組織腫瘤實體，包膜，反應區及正常組織在內的整個

11、間室內容物在內的整個間室內容物25惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤低度惡性低度惡性 I期期 無輔助放療廣泛切除術前放療反應滿意邊緣切除高度惡性高度惡性 II、III期期 無輔助放療根治性切除術前放療反應滿意廣泛切除術前放療反應不滿意根治性切除術前放療反應不滿意廣泛切除26惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 化療目前廣泛應用于局部晚期、腫瘤遠處轉移、無手術或放療指征的軟組織肉瘤的治療。 目前多柔比星（ADM）和異環磷酰胺（IFO）是應用最廣的兩種化療藥物。以ADM、IFO為基礎的化療方案在轉移患者的治療、新輔助治療、輔助治療中均進行了相應的研究。27惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 N

12、CCN實踐指南認為，II期、III期四肢軟組織肉瘤，腫瘤切緣1cm，隨機臨床研究資料表明，含阿霉素（ADM）的輔助化療，可增加無病生存期，但不增加總生存期。腫瘤切緣1cm，是否常規行術后輔助化療意見不一。 多柔比星，5075mg/m2，3 4周重復，一線治療單藥有效率為20% 30%，其主要劑量限制性毒性為心臟毒性。 21天的單劑ADM （70mg/m2）是軟組織肉瘤的標準一線治療方案。28惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 異環磷酰胺，9g/m2，3周重復，一線治療有效率為20%左右。 隨機研究證明，以ADM為基礎及IFO為基礎的化療方案相互比較，PFS、OS沒有顯著差異，但ADM為基礎的

13、方案耐受性更好。 ET2743（trabectedin）為海鞘生物堿中提取的抗腫瘤藥物，能抑制核苷外切修復系統，促進凋亡，抑制細胞增殖，選擇性抑制MDR1。 2001年歐盟批準其作為STS患者ADM、IFO為基礎方案治療失敗的二線選擇，1.5mg/m2，24小時持續靜脈滴注，21d重復。29惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤 目前研究發現，吉西他濱（1.01.25g/m2，3周重復）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重復），單藥有效率分別為4% 18%及17%。 一項II期臨床研究發現，吉西他濱聯合多西紫杉醇與單藥吉西他濱相比，有效率分別為16%和11%，無進展生存時間為6.2個月和2.6個月，總生存18個月和11.2個月，并且其不良反應可耐受。 但目前吉西他濱、多西紫杉醇仍未被批準作為STS的常規治療。 30惡性周圍神經鞘膜瘤惡性周圍神經鞘膜瘤預后預后(Prognosis) MPNST惡性程度高，預后差，多經血道轉移至肺、骨、胸膜和腹膜后，區域淋巴結轉移少見。 神經纖維瘤病惡變者，轉移率超過60%。有研究表明，伴有神經纖維瘤病的MPNST患者的5年生存率僅為16%，明顯差于未伴有神經纖維瘤病患者的53%。 由于發病率低，目前尚無有關MPNST治療結果的大宗研究報道，其預后主要與腫瘤的大小、病理級別、組織學亞型以