1、技術交底不明確 人員監護不到位    2007年6月29日0:05分左右，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司機械制造分公司鑄造分廠廠房B垮，職工在進行軋輥澆制作業時，發生一起物體打擊事故，死亡1人。        酒鋼機械制造公司概況        酒鋼機械制造公司是酒鋼(集團)公司的分公司，始建于1967年6月17日。經過40年的建設發展，現已形成年機修產品總量25000噸、銷售收入3億元的規模。本部

2、下設鑄鋼、鑄鐵、軋輥、鉚鍛、重型制造、備件修造、檢修安裝、綜合制造8個分廠，異地下設翼鋼、榆鋼2個機修分廠;有4個管理科室，1個機械設計研究所。    酒鋼機械制造分公司主要承擔著集團公司主體廠礦設備備件的制造供應任務?，F有職工913名(托管58名)，其中管理人員58名，工程技術人員173名，工程師62名，助理工程師111名。公司擁有各類設備 712臺(套)，其中切削機床298臺，鍛壓設備21臺，鑄造冶煉設備45臺，其它輔助設備348臺(套);固定資產原值1.32億元，現凈值3130萬元，現已形成年產機械產品總量25000噸(其中機械加工件12000噸)

3、的生產能力。        事故類別：物體打擊        事故直接經濟損失：22萬元        事故詳細經過         2007年6月28日17:30分，機制公司鑄鋼分廠電爐甲班按分廠生產計劃組織本溪江寶l050半鋼軋輥(22.5噸)的生產，該班于23:28出第一爐

4、鋼，鋼水凈重16噸，該班班長王xx、澆注工孫xx、電爐煉鋼工魏xx一同到B跨進行澆注作業，澆注過程正常，第一包鋼水在23:48澆注完畢后，出第二包鋼水在23:40分，鋼水量7噸，于23:53分澆注完畢。整個澆注作業過程正常。在0:00點左右，電爐甲班班長王xx安排魏xx在10分鐘后，找個鋼筋棍撤頂子，在0:05分時，班組其他成員在各自崗位進行第二爐冶煉的作業準備時，聽到B跨傳出受害者魏x x的嘶叫聲，孫xx、駱xx立即趕到軋輥澆注坑處，發現l050軋輥鑄模輥身以上五節冒口箱全部傾倒，其中最上一節冒口箱(自重2噸)壓在魏xx后腰處，現場人員立即采取緊急救護措施，并報告廠調度室值班人員和鑄造分廠廠

5、長茍xx、副廠長齊XX(當晚值班)，隨后撥打酒鋼醫院急救電話，同時將壓在身上的冒口箱吊走，把魏XX(男，39歲)用木板抬出到廠房西門口，救護車在0:14到達，約在0:20分到達酒鋼醫院，終因傷勢嚴重該同志于29日0:40分經醫院搶救無效死亡。                事故原因分析    事故調查組在通過現場勘查、調查取證的基礎上，經過認真細致的分析認為:   &

6、#160;(一)直接原因    1、鑄鋼分廠軋輥澆注作業技術規定中對澆鑄鋼水的過程溫度控制和撤頂子時間交底不明確，使職工隨意操作，且不能正確地按工藝卡和規程進行應用，是導致事故發生的主要原因。    2、電爐甲班班長王xx在安排魏xx撤頂子時末按電爐煉鋼工崗位安全操作規程中規定的要求安排專人進行監護;澆鑄過程根據以往積累的作業習慣經驗操作，對魏xx撤頂子作業時間未能按工藝卡要求發出正確指令，是引發事故的又一主要原因。    3、魏xx接到班長王xx要求撤掉頂子的指令后，未按班

7、長指令時間撤頂子，在鑄模內鋼水未結殼形成一定強度的狀態下，提前撤掉頂子，致使整個冒口箱重心傾斜后倒塌，也是導致事故發生的原因之一。    (二)間接原因    1、機械制造分公司安全檢查不到位，澆鑄作業現場環境條件較差。    2、撤頂子作業工具不規范，未針對作業環境等因素制作專用工具;澆注管第三節的方型法蘭殘缺，沒有進行確認，致使在撤掉頂子后冒口箱受力瞬間失去平衡，并對與冒口箱用鋼筋連接的澆注漏斗及澆鑄管系統產生外力，導致傾斜的澆注漏斗對冒口箱又產生側向拉力力口速了冒口箱的

8、倒塌。        事故責任劃分及處理意見：        (一)機械制造公司鑄鋼分廠副廠長齊xx對操作人員技術培訓，工藝制度審核及現場執行情況監督檢查不到位，職工隨意性操作行為長期得不到糾正，對本次事故負有直接管理責任。建議責成酒鋼(集團)公司給予鑄鋼分廠副廠長齊衛東行政記過處分，由市安監局依法予以經濟處罰。并將處理結果上報有關部門備案。    (二)機械制造公司鑄鋼分廠廠長茍xx在工作管理上

9、有漏洞，對現場鑄造設施存在缺陷，撤頂子作業無專用工具，現場作業環境條件較差，職工不規范作業行為等問題未能及時檢查糾正，因此，茍xx對這次事故負有主要管理責任。建議責成酒鋼(集團)公司給予機械制造公司鑄鋼分廠廠長茍xx行政警告處分，由市安監局依法予以經濟處罰。并將處理結果上報有關部門備案。    ?(三)機械制造公司鑄鋼分廠制度不夠健全，工藝規程執行不力，職工隨意操作，作業現場條件較差等問題末能得到及時整治，因此，公司經理劉xx對本次事故負有重要領導責任。建議由市安監局依法給予酒鋼(集團)公司機械制造公司經理劉xx予以經濟處罰，并將處理結果上報有關部門備案

10、。    (四)機械制造公司副主任科員馬xx、鑄鋼分廠工藝協理工程師張xx、鑄鋼分廠安全管理員王xx、當班班長王xx等相關責任人。建議責成酒鋼(集團)公司依據企業職工獎懲條例做出處理，并將處理結果上報有關部門備案。    (五)魏xx末按班長指令的時間撤頂子，導致事故發生，對本起事故負有一定責任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責任。    (六)認真吸取事故教訓，建議酒鋼(集團)公司將此起事故在全公司范圍內進行通報，并由嘉峪關市安全生產監督管理局依據生產安全事故報告和調查處

11、理條例第4章第37條第1款，對機械制造公司依法予以10萬元行政處罰。                防范措施：        (一)機制公司要進一步加強安全生產法法律法規知識的學習，進一步修訂完善各項規章制度，加強安全檢查，加大安全投人和隱患治理力度，在確保安全的前提下完成好各項生產工作任務。    (二)審核、評價各

12、工序工藝技術規程、設備規程和安全操作規程并補充修訂;進一步加大對職工的安全教育力度，注重教育實效，提高職工安全素質，強化職工對崗位危險因素的學習和培訓，做好崗位危險因素安全交底，增強職工危害辨識和防范危險能力，杜絕違章冒險作業。    ?(三)加強工藝過程控制管理，對有殘缺或有缺陷的中注管及其它工具堅決報廢，保證中注管疊放安全，并且對現場使用的各類工具進一步規范，嚴格執行作業標準化。    (四)強化現場定制管理，各類物品工件擺放有序，在合軋輥箱時必須確保軋輥冷型工作范圍內不得亂放雜物，每班作業完畢必須保證現場整潔，不使用的物品按要求放回原位。    (五)規范工藝紀錄管理工作，對軋輥等特殊鑄件的合型、澆注等重要、危險環節由分廠安排專門人員到現場進行監督、計時、記錄，確保按工藝制度要求執行。加強作業過程的安全監護和現場安全監督、檢查工作，作業過程中嚴格遵循公司各項安全管理制度和安全操作規程，規范作