1、·指南與解讀·惡性腫瘤患者的營養治療專家共識CSCO腫瘤營養治療專家委員會【關鍵詞】腫瘤;營養治療;專家共識中圖分類號:R730文獻標識碼:A文章編號:10090460(2012010059151前言由于診斷治療技術和方法的不斷進步,明顯延長了多種惡性腫瘤患者的生存時間,使得惡性腫瘤逐步成為一種可控可治的慢性疾病,因此,應該更加重視患者的生存質量。腫瘤營養學是一門研究惡性腫瘤患者營養不良的發生機制,探討適合腫瘤患者的營養風險和營養狀況的評估方法,通過營養治療以提高抗腫瘤治療的有效性,并改善生存質量的新興交叉學科。腫瘤營養學有異于一般意義的營養學,因為荷瘤機體的應激狀態和腫瘤

2、組織的不斷增殖帶來了晚期及終末期患者明顯的異常代謝狀態,而且營養治療不同于手術、放療、化療、分子靶向藥物治療等抗腫瘤治療方法,對腫瘤細胞沒有直接殺滅作用。因此,需要腫瘤學家和營養學家攜起手來,共同努力,不斷推動其研究和發展,形成具有中國特色的腫瘤營養學科。對于惡性腫瘤患者的營養治療已成為惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分。為了規范對腫瘤患者的圍手術期、放化療期間及姑息治療時期進行合理、有效的營養治療,CSCO腫瘤營養治療專家委員會廣泛征求意見,多次組織討論和修改,根據我國目前的腫瘤營養治療情況,結合了歐洲臨床營養和代謝學會(原為腸外腸內營養學會,ES-PEN、美國腸外腸內營養學會(ASPEN

3、最新腫瘤營養治療指南1-6,最終形成本專家共識。有關本共識中常用的名詞解釋定義如下:(1營養治療(nutritional therapy:一般認為包括經口、腸內或腸外途徑為患者提供較全面的營養素,并起到代謝調理的作用。(2腸內營養(enteral nutri-tion,EN:是指經消化道給予營養素,根據組成不同分為大分子聚合物(整蛋白型和小分子聚合物(氨基酸、短肽型。(3腸外營養(parenteral nutrition, PN:是經靜脈為無法經胃腸攝取和利用營養素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素,以抑制分解代謝,促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。(4營養不良(Ma

4、lnutri-tion:因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度,對機體功能乃至臨床結局造成不良影響。(5營養不足(nutritional insufficiency:通常指蛋白質-能量缺乏型營養不良(protein-energy malnutrition,PEM,指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者,造成特異性的營養缺乏癥狀。(6營養風險(nutritional risk:指現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術相關的臨床結局(感染有關的并發癥、住院日等發生負面影響的可能。(7營養風險篩查(nutritional risk screening:是臨床醫護人員用來判斷腫瘤患者是否需要進一步進行全面

5、營養評定和制定營養治療計劃的一種快速、簡便的方法。(8營養評定(nutritional assessment:由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查和評估,用于制訂營養治療計劃,考慮適應證和可能的副作用。(9惡液質(Cachexia:是一種在癌癥患者中存在的表現復雜的綜合征,其特點為慢性、進行性、不知不覺的體重下降,經常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現,且對營養治療不敏感或僅部分敏感。2腫瘤患者的營養風險篩查及評定要進行合理的營養治療,首先需要正確地評定每例腫瘤患者的個體營養狀況,篩選出具備營養治療適應證的患者,及時給予治療;為了客觀評價營養治療的療效,還需要在治療過程中不斷進行再

6、評價,以便及時調整治療方案。評定惡性腫瘤患者的營養狀況,需要明確如下兩項基本概念:第一,營養不良,包括營養不足和肥胖(超重,營養不足主要以患者體重指數(BMI18.5kg/m2,并結合臨床情況作為判定標準;第二,營養風險,是指因疾病、手術和營養因素等對患者臨床結局(如感染相關并發癥、費用和住院天數等發生不利影響的風險,并非發生營養不良(不足的風險。營養風險的概念具有兩方面內涵:(1有營養風險的患者發生不良臨床結局的可能性大;(2有營養風險的患者有更多地從營養治療中受益的機會。評定惡性腫瘤患者的營養狀況,一般分兩個步驟:首先進行初步篩查,然后進行綜合評定。二者是延續的過程,不能混為一談。前者的主

7、要目的是發現已發生營養不良(營養不足或存在營養風險的患者,尤其是發現存在營養風險但尚未出現營養不足的患者,結合臨床情況,制定營養治療計劃,這一步驟在就診或入院時即應完成;而后者的任務廣泛,要在任何需要時對營養狀態的多種指標進行綜合評定,發現營養不良(營養不足引起的并發癥,估計營養需要量,制定營養治療計劃,評估營養治療療效等。21營養風險的篩查篩查方法強調簡便快捷和高靈敏度,目前常用的營養篩查工具包括:主觀全面評定量表(subjective globe assessment,SGA、患者自評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessme

8、nt,PG-SGA、微型營養評定量表(mini nutritional assessment,MNA、營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST及營養風險篩查量表(nutritional risk screening 2002,NRS2002。SGA7是ASPEN推薦的臨床營養狀況評估工具,發表于1987年,內容包括詳細的病史與身體評估參數,能較好預測并發癥的發生率,但作為營養風險篩查工具有一定局限性,如不能區分輕度營養不足,不能很好體現急性營養狀況的變化,缺乏篩查結果與臨床結局相關性的證據支持,因此,該工具更適合于接受過專門訓

9、練的專業人員使用,而不是作為大醫院常規營養篩查工具。PG-SGA則是根據SGA修改而成的一種使用較廣泛的粗篩量表,是美國營養師協會所推薦的應用于腫瘤患者營養篩選的首選方法。MNA8發表于1999年,具有快速、簡單和易操作等特點,其內容包括營養篩查和營養評估兩部分,既可用于有營養風險的患者,也可用于已經發生營養不足的住院患者,適用于65歲以上老年患者及社區人群。MUST9由英國腸外腸內營養學會多學科營養不良咨詢小組于2000年發布,主要用于蛋白質-能量營養不良及其發生風險的篩查,適用于不同醫療機構的營養風險篩查,尤其是社區。NRS200210由丹麥腸外腸內營養協會于2003年發表,為ESPEN推

10、薦,適用于住院患者營養風險篩查。主要包括三方面內容:(1營養狀況受損評分(0 3分;(2疾病的嚴重程度評分(0 3分;(3年齡評分,在以上評分基礎上年齡70歲者加1分;總分為0 7分。根據對128個關于營養治療與臨床結局的隨機對照試驗(RCT的分析發現,在NRS評分3分的情況下,大部分研究顯示營養治療有效(能夠改善臨床結局,而在NRS評分3分的情況下,大部分研究顯示營養治療無效。因此,將是否具有營養風險的評分切割點定為3分,即NRS評分3分為具有營養風險,需要根據患者的臨床情況,制定基于個體化的營養計劃,給予營養干預;而NRS3分者雖然沒有營養風險,但應在其住院期間每周篩查1次11。NRS20

11、02是基于128項隨機臨床研究,循證醫學證據充分,通過綜合分析患者的營養狀況、疾病嚴重程度以及年齡因素的干擾,減少了評價時因主觀因素引發的誤差,較為客觀地反映被測者的營養風險,同時簡便易行、易于推廣。因此中華醫學會腸外腸內營養學分會根據以下原則:(1以住院患者為對象;(2具有循證基礎;(3相對簡單易用,選擇和推薦NRS2002作為判斷患者是否需要營養治療的篩查工具12。Liang等13驗證了NRS2002在中國和美國兩所教學醫院患者的適應性,分別為94.0%和99.5%。于康等14對肺癌非手術患者的研究也顯示,NRS2002可以作為營養風險篩查的首選工具。陳偉等15進行了NRS2002對中國住

12、院患者營養風險篩查的可行性研究,結果證實,結合國人BMI正常值,應用NRS2002對我國住院患者營養風險進行篩查并判斷是否需要營養治療是可行的。但是NRS2002也存在不足之處,如當患者臥床無法測量體重,或者有水腫、腹水等影響體重測量,以及意識不清無法回答評估者的問題時,該工具的使用將受到明顯的限制。雖然可通過測量血清白蛋白進行彌補,但僅適用于無明顯肝腎功能障礙者。另外,對于惡性腫瘤患者這個特殊群體,NRS2002也仍存缺陷。首先,NRS2002的128項RCT 研究觀察對象均為住院患者,而惡性腫瘤放化療的臨床實踐中越來越多采用門診日間治療的模式,其是否仍然適用尚有爭議;其次,NRS2002中

13、RCT的研究中心幾乎全部為綜合性醫院,研究開展時間多為上世紀70 90年代,其對惡性腫瘤患者的治療與當今規范化的多學科的綜合治療理念存在較大差距,對于惡性腫瘤特殊臨床結局的觀察也欠精細;最后,NRS2002中關于疾病嚴重程度的評價將腫瘤劃分為“腫瘤”和“血液惡性腫瘤”也有待商榷,兩者評分分別為1分和2分,而對于消化道腫瘤或頭頸部癌等惡病質發生率較高的腫瘤與乳腺癌等相對營養狀況較好的腫瘤并未進行區分,對于腹部大手術等名稱的概念也需要進一步規范。盡管如此,NRS2002仍然是目前循證醫學依據最充分的營養風險篩查工具。2004年,中華醫學會腸外腸內營養學分會主持了我國首次大城市大醫院住院患者應用NR

14、S2002進行營養風險篩查,對大城市三級甲等醫院15098例住院患者進行篩查的報告顯示,結合國人BMI正常值,NRS2002適用于99%以上的我國住院患者16。并于2005年3月至2008年10月對我國東、中、西部大、中、小醫院普通病房收治的惡性腫瘤患者,通過定點連續抽樣方法進行前瞻性調查研究,顯示40% 41%的惡性腫瘤患者存在營養風險,需結合臨床制定營養治療計劃,然而,存在營養風險患者中僅有46%接受了營養治療。營養不良(不足和營養風險均隨年齡增高呈現逐步增高趨勢,提示對老年惡性腫瘤患者更應重視營養治療。因上述前瞻性研究在綜合性醫院的普通病房開展,未包括腫瘤專科醫院或腫瘤專科病房,亦未納入

15、終末期患者,不能反映我國惡性腫瘤患者的營養風險篩查的現狀。CSCO腫瘤營養治療專家委員會于2010年在全國腫瘤專科醫院和專科病房中開展了大規模的前瞻性觀察研究,期望由此對于NRS2002在惡性腫瘤患者中的適用性提供進一步循證醫學依據。22進一步綜合營養評定經過篩查后,有營養風險的患者需進行營養治療,但還要進行“評定(As-sessment”,結合病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量等多項指標來綜合判斷。(1病史:腫瘤疾病史、既往疾病史、膳食調查、藥物史、社會生活習慣、生活方式、醫療保障、宗教及文化背景、經濟狀況等會影響患者對營養治療的接受程度。(2體格檢查:觀察脂肪組織、肌肉組織消耗程度、水腫

16、和腹水、頭發和指甲的質量、皮膚和口腔黏膜等,有助于評價能量和蛋白質缺乏的嚴重程度。并非只有消瘦才是營養不良(營養不足,很多患者同時存在營養過剩和營養不足,干擾了營養不良(營養不足的鑒別診斷,肥胖體型的患者往往容易被醫師忽視。(3實驗室檢查:主要檢測臟器功能,對于腫瘤治療本身也是必不可缺的。血漿蛋白、血尿素、肌酐、血漿C反應蛋白(CRP及免疫功能可作為非特異性的參考指標。(4機體測量:動態監測體重是最方便、最直接的臨床指標,但易受干擾,如液體潴留、昏迷、癱瘓、水腫、巨大腫瘤等,另外很多患者往往難以追溯末次準確測量的時間和具體數值。其他指標有上臂圍(AC、肱三頭肌皮褶厚度(TSF、上臂肌圍(AMC

17、、反應脂肪、骨骼肌儲備等。2010年癌癥惡液質的定義與分類國際共識首次將CT或MRI 評估肌肉量納入惡液質的評估體系中,并將其提到非常重要的位置。它不僅是診斷的標準之一,也是治療的目標之一。在體重的下降中,肌肉量的減少較脂肪的減少更為關鍵,低肌肉量也是晚期腫瘤患者死亡率的獨立預判指標之一。(5機體功能及機體組成的測定:機體功能及組成變化可為營養狀況評價提供參考。營養治療是惡性腫瘤綜合治療的一個重要環節,對營養狀態的評定應與腫瘤病情、治療效果、體力狀態及生活質量評定同時進行。營養治療的療效最終應體現在生活質量的改善和抗腫瘤治療耐受性的提高上。在臨床研究中,針對前者,療效監測主要側重于觀察住院日、

18、并發癥、不良反應、營養狀態、免疫功能和器官功能對生活質量的影響;對于后者,則應進行設計嚴謹的隨機對照試驗或者回顧性隊列研究觀察總生存期,用于比較營養治療的不同方式、時機和配方的遠期療效,分析抗腫瘤治療是否需聯合營養治療以及聯合方式對遠期生存的影響,目的是確定最科學的營養治療模式。23推薦意見(1惡性腫瘤患者一經明確診斷,即應進行營養風險篩查。(1類(2現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養風險篩查工具為PG-SGA及NRS2002。(1類(3NRS評分3分為具有營養風險,需要根據患者的臨床情況,制定基于個體化的營養計劃,給予營養干預。(2A類(4NRS評分3分者雖然沒有營養風險,但應在其住院期間每周篩

19、查1次。(2A類(5詢問病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養不良發生的原因及嚴重程度,以對患者進行綜合營養評定。(2A類(6營養風險篩查及綜合營養評定應與抗腫瘤治療的影像學療效評價同時進行,以全面評估抗腫瘤治療的受益。(2A類3非終末期手術腫瘤患者的營養治療對非終末期腫瘤患者的手術治療可分為根治性手術和姑息性手術,后者的主要目的是改善生活質量,延長生存時間。非終末期手術腫瘤患者營養治療的目標則為提高患者對手術的耐受性,降低手術并發癥發生率和手術死亡率。嚴重營養不良(不足是影響外科手術患者臨床結局的重要因素;而不適當的營養治療同樣會給患者帶來危害。對圍手術期患者而言,恰當的營

20、養治療十分必要。31非終末期手術腫瘤患者營養治療的目標和效果對于中、重度營養不良(不足的大手術患者,術前10 14天的營養治療能降低手術并發癥的發生率17。在32個RCT研究中24個表明腸內營養降低了術后感染相關并發癥、縮短了住院時間、降低了住院費用;另外8個結果陰性。對營養不足的胃腸道腫瘤患者,早期腸內營養比全胃腸外營養降低了術后感染的發生率,但對營養狀態正常的患者無這種作用18。術前10 12小時禁食,這一傳統的準備措施可使患者過早進入分解代謝狀態,不利于患者術后康復。有證據表明術前2 3小時進食流食并不增加反流與誤吸的風險,因此,許多國家的麻醉學會已將擇期手術患者術前禁食時間改為6小時,

21、而術前禁水時間只需2小時。給予大手術患者手術前夜800ml與術前2小時400ml碳水化合物飲料并未增加誤吸風險19。結直腸手術患者,術前口服低滲性碳水化合物飲料,可減輕術后胰島素抵抗20,有助于減少骨骼肌分解,患者耐受性良好,且術后肌力的提高優于對照組21。對于術前無法經口攝入碳水化合物的患者,術前可按5mg/(kg·min的速度靜脈輸注葡萄糖,可以減輕胰島素抵抗,減少蛋白質消耗并保護心肌22。腸內營養與腸外營養相比,前者更符合生理,有利于維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性,并發癥少且價格低廉。因此,只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,應盡可能首先考慮腸內營養。許多手術腫瘤患者的胃腸道

22、由于解剖或功能的原因無法承受腸道喂養,或單一腸內營養遠不能滿足代謝的需要,此時腸外營養成為實現機體代謝支持的必要手段。但一旦腸道功能恢復時,應盡早利用腸道。結直腸手術患者術后早期進食或腸內營養有益。有證據表明術后早期進食或腸內營養(包括術后1 2天即開始進食流食,不影響結直腸吻合口愈合23。但早期經消化道攝入營養對上腹部胃腸道大手術患者的影響尚不清楚。專家共識認為應根據患者的胃腸功能和耐受能力決定術后早期進食或腸內營養的開始時間和劑量。研究表明,直接停用與逐步停用腸外營養對患者的血糖水平的影響沒有差異24。目前沒有證據可以證實腫瘤細胞的再生比機體其他體細胞的再生更加旺盛,也沒有研究顯示這種再生

23、會產生有害的臨床結果。因此,擔心腸外營養對腫瘤的支持作用而放棄腸外營養治療缺乏依據25。術后出院患者如無法從正常飲食獲取足夠營養,腸內營養補充對患者的營養改善、并發癥減少有益26。32非終末期手術腫瘤患者營養治療的指征多因素分析表明,營養不足是術后并發癥發生率的獨立危險因素,并與死亡率、住院時間及住院費用相關27。存在中、重度營養不足的大手術患者,術前10 14天的營養治療能降低手術并發癥的發生率17,對輕度營養不足患者術前腸外營養治療無益處,還可能增加感染并發癥28,無營養不良或術后7天內可獲取足量腸內營養的患者無法從腸外營養治療獲益4。接受腸內營養的患者其感染率和住院時間都較接受腸外營養者

24、低,但需排除腸梗阻、血流動力學不穩定及腸缺血等腸內營養的禁忌證。目前尚無聯合應用腸內外營養治療的對照研究結果,但對于那些有營養治療的適應證,而經由腸內途徑無法滿足能量需要(60%的熱量需要時,多數專家認為可以考慮聯合應用腸外營養。33營養治療方式和特殊成份頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者術前營養不足較常見,其術后感染的風險較高,術后由于吻合口水腫、梗阻或胃排空障礙等常導致延遲經口進食,這些患者應考慮應用管飼喂養,在術后24小時內可進行管飼營養29。腹部大手術患者術中置經皮空腸穿刺放置喂養管是安全的;胰十二指腸切除術患者置鼻空腸喂養管也是安全的。近端胃腸道吻合術后,可通過頂端位于吻合口遠端的喂養管進行

25、腸內營養。長期(4周管飼營養的患者(如嚴重頭頸部外傷患者,如無需腹部手術,可考慮經皮內鏡下胃造瘺置管。由于腸道耐受力有限,應以較低的滴速(如10 20ml/h開始管飼營養,可能需5 7天才能達到足量營養攝入。圍手術期接受營養治療的患者,住院期間應常規進行營養狀況再評估,如有必要,出院后應繼續進行營養治療。腫瘤患者能量與蛋白質需求與健康者相差不大,故可以20 25kcal/(kg·d來估算臥床患者, 25 30kcal/(kg·d來估算能下床活動的患者3。在心、肝、腎、腸的器官功能嚴重障礙時,應該使用相適應的營養治療30。標準的大分子聚合物(整蛋白配方適合大部分患者的腸內營養

26、治療。薈萃分析表明因腫瘤接受頸部大手術(喉切除術、咽部分切除術患者、腹部腫瘤大手術(食管切除術、胃切除術和胰十二指腸切除術患者在圍手術期應用含有免疫調節成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內營養可減少術后并發癥并縮短住院時間31;但是對于有全身性感染、危重癥患者,含有精氨酸的“免疫腸內營養”可能反而導致死亡率增加32。對于術后可經口攝食或腸內營養的無營養不良的患者,靜脈補充維生素和微量元素的證據尚不充分,對于術后無法腸內營養而需完全腸外營養的患者,必須每日補充維生素和微量元素33。研究表明,胰島素可能有促進腫瘤患者的合成代謝的作用,體重下降的患者接受胰島素皮下注射和適當的營養治療可能有益34。

27、34推薦意見(1無胃排空障礙的擇期手術患者不常規推薦術前12小時禁食,無特殊的誤吸風險及胃排空障礙的手術患者,建議僅需麻醉前2小時禁水,6小時禁食。對術前無法進食的患者可通過靜脈給予碳水化合物。(1類(2多數患者術后不應中斷營養攝入。手術后應盡早開始正常食物攝入或腸內營養,大部分接受結腸切除術的患者,可以在術后數小時內開始經口攝入清淡流食,包括清水。(1類(3具有重度營養不足風險的患者,大手術前應給予10 14天的營養治療。圍手術期有重度營養不足的患者,以及由于各種原因(腸內營養不耐受,胃腸道功能受損等導致連續5 10天以上無法經口攝食或無法經腸內營養達到營養需要量的患者,應給予腸外營養治療。

28、(1類(4不能早期進行口服營養治療的患者,可以應用管飼喂養,特別是接受了大型的頭頸部和胃腸道手術、嚴重創傷或手術時有明顯的營養不足的患者。在所有接受腹部手術的需管飼營養的患者中,推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。(1類(5對于接受大型的頸部手術和腹部手術的患者,可以考慮圍手術期應用含有免疫調節成分(精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸的腸內營養。(1類4非終末期化療腫瘤患者的營養治療非終末期化療腫瘤患者是指有化療指征,預計生存期超過3個月的腫瘤患者。對于這類患者,臨床醫師會采用一系列比較積極的抗腫瘤治療手段來達到控制腫瘤或延長生存期的目的。與手術等局部治療不同的是,化療是一種全身性的殺滅腫瘤細胞的治療

29、手段,常會引起明顯的毒性反應,尤其是消化道反應如惡心嘔吐、腹痛腹瀉和消化道黏膜損傷等,會嚴重地削弱患者的食欲或影響進食過程,在腫瘤引起的代謝異常的基礎上進一步加重機體營養不足;其次,營養不足會降低患者對化療的耐受程度35,影響中性粒細胞的水平36,致使患者無法完成化療計劃,化療提前中止,從而影響患者的抗腫瘤治療效果。因此,臨床醫師要重視化療給腫瘤患者帶來的營養風險,積極評估,及早應對,維持患者營養水平,為化療提供良好的代謝環境。41非終末期化療腫瘤患者營養治療的目標和效果非終末期腫瘤化療患者的營養治療目標是: (1預防和治療營養不良或惡液質;(2提高對化療的耐受性與依從性;(3控制化療的副反應

30、;(4改善生活質量。目前對于常規化療患者而言,營養治療能提高患者的生活質量37-39。2006年德國學者對152例接受聯合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營養較單純腸內營養在提高患者食欲及生活質量評分方面有優勢38。2009年,另一項含有82例晚期結直腸癌患者的RCT也得出了類似的結論40。就增加化療期間能量攝入來看,營養治療對化療期間的腫瘤患者是有幫助的38,41,但是也有研究顯示對患者的體重維持作用有限42。一項對接受化療的乳腺癌患者的隨機對照研究(RCT顯示,腸內營養較普通飲食對照組未明顯提升血清轉鐵蛋白及白蛋白水平43。就臨床結局來看,對于常規化療的患者,無

31、論是消化道腫瘤還是非消化道腫瘤,營養治療與否對患者結局影響極為有限。自70年代起至今的30余年間,多項小樣本的RCT研究(最大樣本量192例分析了營養治療對消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、睪丸腫瘤等各種腫瘤化療患者的臨床結局的影響,其觀察重點包括化療毒性程度,患者對化療的反應以及生存時間,但是都沒有得到明顯的證據能證明和支持營養治療的常規使用能降低化療的毒性2,44,增加患者對化療的反應44-45,或者改善生存42,46。雖然如此,也有數據認為加用腸外營養比單用腸內營養能更好地降低化療的毒性40,但是必需指出的是,上述結論都是基于小樣本RCTs所得,且患者多為營養水平正常或輕度受損;部分

32、RCTs因為腫瘤種類構成復雜、抗腫瘤治療各異以及營養方案的不同而削弱了其結論的可靠性。更重要的是,2010年7月發表的一個針對21歲以下接受化療的腫瘤患者的薈萃分析顯示,腸外營養在營養情況良好的患者中并不比腸內營養更加有效47。2009年起,德國開始進行PANUSCO研究48,這是針對胰腺癌患者,采用統一化療方案來研究營養治療對臨床結局和生活質量的一項RCT。雖然結果尚未揭曉,但是它的設計克服了化療方案不同帶來的影響,其結果將進一步指導臨床化療患者的營養治療。42非終末期化療腫瘤患者營養治療的指征由于醫學倫理學的限制,對于當化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天時,或者預計

33、患者將有7天或者以上不能進食時,或者患者體重下降時,是否應給予營養治療這一問題,目前缺乏大樣本循證醫學的依據1-2。但如果患者出現了黏膜炎或者有嚴重放射性腸炎,推薦使用腸外營養49。43營養治療方式、能量和特殊成份對于營養治療的風險,腸內營養的感染風險與無營養治療相同50,但是腸外營養的感染風險會增加51。目前沒有證據顯示營養治療會促進腫瘤生長,因此在決定是否采用營養治療時無需考慮這一因素。魚油多不飽和脂肪酸(EPA在動物腫瘤模型中有積極作用52,體外研究亦證實EPA對腫瘤細胞有抑制53,然而大樣本的臨床研究中的結果則有爭議。Dewey等54的關于EPA大型文獻回顧研究顯示,口服EPA對惡液質

34、患者沒有幫助。不過,值得注意的是,這個回顧所涉及的文獻中,至少有兩個研究在EPA的給藥量上存在不足,不能達到治療的初衷。另外3項研究還存在著用藥時間過短以及在分析時采用了消化道腫瘤患者的數據等情況,這些都有可能對正確評估EPA的口服療效產生影響。2004年的一項對421例接受放化療的惡性腫瘤患者的研究顯示,EPA的添加不能提高生活質量,也不能增加患者體重55。但是最近,加拿大的一個針對前列腺癌12項對照研究的薈萃分析則認為56,雖然攝入EPA對前列腺癌的發病率沒有改善,但是能降低患者的死亡率。Gogos等57的對照研究也認為,EPA可以延長患者的生存時間。關于營養配方中谷氨酰胺的添加,2010

35、年11月美國學者發表的研究結果認為,谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身腫瘤轉移的作用58。另有在小鼠結腸癌模型上的研究顯示,谷氨酰胺和n-3不飽和脂肪酸的聯合使用雖不能抑制腫瘤,但能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化療的小鼠體重增加,食欲增加,白細胞水平升高,對化療的耐受程度明顯增強。但是,上述結論離證實人類中的同等效應還有待時日。最近美國一項針對期結直腸癌患者的臨床研究顯示59,化療期間或結束后攝入復合維生素對期結直腸癌患者的復發率與生存時間沒有影響。44推薦意見(1雖然營養治療能夠改善化療患者的生活質量,增加食欲,但是目前數據顯示對血生化指標和臨床結局沒有明顯作用,因此對沒有營養不足的化療

36、患者不推薦常規營養治療。(1類(2當化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天時,或者預計患者將有7天或者以上不能進食時,或者患者體重下降時,應開始營養治療,以補足實際攝入與理論攝入之間的差額(2A類。為了降低感染風險,推薦首選腸內營養(2A類,如果患者因為治療產生了胃腸道黏膜損傷,可以采用短期的腸外營養。(2A類(3建議腫瘤患者的營養治療采用標準配方。(2A類(4化療期間復合維生素的攝入對期結直腸癌患者的復發率與生存時間沒有影響。(2A類(5因為擔心營養對腫瘤的促進作用而放棄營養治療缺乏依據,如果存在臨床指征,仍應該使用。(2A類5非終末期放療腫瘤患者的營養治療放射治療是治療

37、惡性腫瘤的主要手段之一,約70%的惡性腫瘤患者在整個病程中會接受放療。腫瘤患者營養不良的主要原因有:(1腫瘤引起的機體代謝異常狀態;(2腫瘤生長部位相應器官功能影響而引起的營養不良;(3腫瘤治療的毒性反應。放療是由于射線對腫瘤組織DNA直接和間接損傷, DNA單鏈或雙鏈斷裂后產生對腫瘤的殺傷效應,但在殺滅腫瘤細胞的同時會對腫瘤周圍的正常組織帶來損傷,同期聯合的化療可增加此作用。放療或放化療的毒性反應按部位可分為全身反應和局部反應,全身反應為非特異性,如乏力、食欲減退等;局部反應為局部放療區域內出現的正常器官的反應,如頭頸部腫瘤放療時的口腔黏膜反應,胸部腫瘤放療時的放射性食管損傷等。腫瘤放療患者

38、中,營養不良主要與照射范圍有關,腫瘤放療患者營養不良的常見原因有:頭頸部腫瘤放療后導致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺改變等反應,從而引起了攝入量不足;胸部腫瘤放療后,放射性食管炎導致的攝入量不足;腹部腫瘤放療后出現胃腸道黏膜損傷,引起的食欲下降、惡心、嘔吐及腹瀉等毒副反應從而導致攝入不足或吸收障礙。放療患者這些副反應約在放療的第3 4周出現,并可持續到放療結束后2周以上60,同時腫瘤疾病的因素也影響患者食欲或進食過程,而導致營養不良,降低對治療的耐受性,甚至患者出現治療中斷或提前終止,從而影響總體療效。對于頭頸部腫瘤和胃腸道區域的放療患者,飲食指導和經口營養補充(oral nutrit

39、ional supple-ments,ONS可預防體重下降和放療的中斷。51非終末期腫瘤放療患者的營養治療目標和療效非終末期腫瘤放療患者的營養治療目標包括: (1評估、預防和治療營養不良或惡病質;(2提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性;(3控制某些抗腫瘤治療的不良反應;(4提高生活質量2,4。頭頸部腫瘤和食管癌患者在放化療期間伴隨的黏膜炎可導致體重下降已被廣泛接受61-64,而這種丟失可通過營養支持治療預防65。Isenring 等66的研究提示對于可下床活動的頭頸部和胃腸道腫瘤放療患者而言,及時給予營養干預可以有效減少體重丟失、防止營養狀態惡化、提高生活質量。Bozzetti等2的研究表明食

40、管癌患者接受化療或放療后,家庭腸內營養可以預防由吞咽困難帶來的營養不足及其造成的患者營養狀態的進一步惡化。多項前瞻性67-68和回顧性研究63,69-71也證實,與常規飲食相比,經口營養治療和經管喂養可以更有效地減少體重丟失。52非終末期放療腫瘤患者營養治療的指征放療時常規應用營養支持治療的報道較少72-75,其中一項關于上消化道腫瘤的研究和一項頭頸部腫瘤的研究顯示放療前給予腸內營養者較少出現體重丟失和治療中斷72,76。兩項關于頭頸部腫瘤的研究表明,放療前接受腸外腸內營養的患者并沒有降低體重丟失73,并且預后較差74。2001年Ko-retz51發表的放化療時給予營養干預的隨機臨床研究的綜述

41、顯示,在無營養不良情況下,同時給予腸外營養不僅無利而且有害,而在營養不良或存在醫源性嚴重胃腸道并發癥的患者中給予腸外營養卻是有益的,但無法進行隨機對照研究77。在發生嚴重黏膜炎或嚴重急性放射性腸炎時腸外營養的價值被廣泛肯定78。根據放療后口腔黏膜反應分級,對于3級及以上者都應積極用營養治療;而在亞急性或慢性放射性腸炎的患者中,長期的腸外營養的也被廣泛認可49,79。2006年德國的一項152例接受聯合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示,加用腸外營養較單純腸內營養在提高患者食欲及生活質量評分方面有優勢38。53營養治療方式腸內營養可選擇經鼻或經皮胃腸道置管管飼。經管營養可用于梗阻

42、性頭頸部腫瘤和食管癌導致吞咽困難者,以及由于局部嚴重黏膜炎而影響吞咽的患者,如喉癌或食管癌放化療的患者。通過腸內營養可以維護生活質量65,預防治療中斷62,80,而且可以減少再入院頻率62,67-68。54推薦意見(1對放療患者的營養評估應在腫瘤診斷或入院時就進行(特別是放療前和放療過程中,并在后續的每一次隨訪中重新評估,以便在患者發生全身營養不足前就給予早期的營養治療和干預。(2B 類(2放療患者的每日消耗和正常人相似,放療患者的一般狀況要求為KPS60分以上,故以25 30kcal/(kg·d來估算一般放療患者的每日所需量。(2B類(3放療患者中腸外營養的目的通過以下方式實現改善

43、功能和提高療效的目的:預防和治療營養不良或惡病質;提高患者放療的耐受性和依從性;控制或改善某些放療的不良反應;提高生活質量。(2B類(4對于沒有胃腸道功能障礙者,腸外營養沒有必要,甚至有害。(1類(5營養治療的選擇:為了降低感染風險,推薦首選腸內營養(2A類,梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者,腸內營養應經管給予(2B類。腸外營養推薦用于:不能耐受腸內營養且需要營養治療的患者,如放療后嚴重黏膜炎和嚴重放射性腸炎患者。(6不推薦沒有營養不足或營養風險的放療患者常規使用腸外營養。(1類6終末期腫瘤患者的營養治療終末期腫瘤患者系指已經失去常規抗腫瘤治療,包括手術、放療、化療和分子靶向藥物治療等指

44、征的患者,一般來說,預計生存期不足3個月。終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質。惡液質的誘因通常有兩類,一為營養攝入下降,可能因為腫瘤對消化道的直接侵犯,或是間接通過細胞因子及類似食欲抑制物等來干擾消化功能;二為機體促炎癥因子激活引起的異常代謝狀態,包括患者機體對腫瘤組織反應性產生的細胞因子,促分解代謝的激素和調節短肽,以及由腫瘤組織產生的腫瘤脂質活動因子(LMF和蛋白分解誘導因子(PIF等。這些因子均可向機體傳遞加強分解代謝的信號,而系統性的炎癥反應則會削弱食欲,減輕體重。最近,英國的Kenneth Fearon在癌癥惡液質的定義與分類的國際共識中首次提出,可將惡液質診斷分為三期:惡液質

45、前期,即體重下降5%并存在厭食或糖耐量下降等;惡液質期,即6個月內體重下降5%,或基礎BMI20者體重下降2%,或有肌肉減少癥者體重下降2%;難治期,即預計生存3月,PS評分低,對抗腫瘤治療無反應的終末狀態。終末期患者的治療原則是以保證生活質量及緩解癥狀為目的,其中生活質量是營養治療評估中最重要的內容。61終末期營養治療指征終末期治療患者的營養治療是否給予不僅僅是一個醫學問題,還更多地涉及到倫理、患者及家屬意愿的層面。營養治療可提高終末期惡性腫瘤患者生活質量,而能否延長其生存期尚無定論。有報道指出,重度蛋白質-能量缺乏型營養不良、惡液質患者中單純的營養治療既不能保持機體無脂體重,也未提高患者的

46、平均生存時間及遠期生存6,81。但是,在亞洲國家許多終末期腫瘤患者在無希望延長生存期的情況下仍在接受營養治療。日本和韓國學者的回顧性研究顯示,終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個月,仍有較高比例的個體在接受管飼、全胃腸外營養以及靜脈輸注白蛋白。目前這方面仍缺乏充分的高級別的循證醫學依據。醫師應以臨床指征和社會倫理學理論為依據,對于每一個患者均應認真評估營養治療的風險效益比,掌握營養治療適應證,在尊重患者的權力,兼顧公平合理地使用有限的醫療資源的條件下,決定是否實施營養治療82。終末期患者的營養治療原則:減除腫瘤負荷,聯合胃腸功能調理、營養素及能量補充、代謝調理劑治療,預防和治療腸黏膜屏障,延緩惡液質

47、進展,以達到改善生活質量的治療目的。在下列情況時,不建議予營養治療:(1接近生命終點時:大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。此時,過度營養治療反而會加重患者的代謝負擔,影響其生活質量82。(2生命體征不穩和多臟器衰竭者:此類患者原則上不考慮系統性的營養治療。除此之外,在生命體征平穩和重要臟器功能基本正常的前提下,對終末期患者可盡量聯合有效的抗腫瘤藥物,如時效依賴性化療、分子靶向治療。積極營養治療會為化療、分子靶向治療提供機會,使失去指征的患者再獲得治療機會,目前認為兩者聯合應有益于生存質量提高和生存期延長83。62營養治療方式、能量和特殊成份需要在判定全身

48、營養狀況和患者胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃。無論腸內或腸外營養治療患者,都需要監測出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質水平等,并及時調整補充劑量,根據病情,選擇腸內或腸外途徑補充。生命體征平穩而自主進食能力障礙者,如患者有意愿或同意時應予營養治療,其中存在胃腸道功能的以腸內營養為主84。無胃腸道功能者可選腸外營養;一旦腸道功能恢復,或腸內營養治療能滿足患者能量及營養素需要量,即停止腸外營養治療。血流動力學不穩定者禁用腸內、外營養;終末期肝腎功能衰竭和嚴重膽淤者禁用腸外營養。終末期惡性腫瘤患者營養治療的目的是維持體重,而不是增加體重,供應量過高可能增加臟器負荷;需同時考慮總能量攝入

49、,以及供能的生熱營養素比例。低熱量攝入的概念有利于減少感染性并發癥與費用支出。一般認為,糖皮質激素和醋酸甲地孕酮增加食欲的療效確切85。應適當選用逆轉惡液質異常代謝的代謝調節劑,目前使用藥物包括魚油不飽和脂肪酸(EPA、二十二碳六烯酸(DHA和非甾體類抗炎藥沙利度胺等86-88。63并發癥處理晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問題,更容易發生代謝性并發癥89:(1糖代謝紊亂:主要為高糖高滲性非酮性昏迷,預防方法是增加外源性胰島素的用量,減少外源性葡萄糖的輸注量。(2代謝性酸中毒:腫瘤患者糖的利用下降,腫瘤組織無氧酵解致血清乳酸升高,血pH值下降;營養液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和

50、陽離子氨基酸,都可致血pH值下降。預防方法是使用小劑量的小蘇打和減少糖的輸注量。(3血鉀異常:多出現于處方不合適或分瓶輸注時。營養治療促進機體合成代謝,大量糖輸入促鉀離子向細胞內轉移,易發生低鉀血癥。注意血鉀濃度監測和適當補充鉀離子。(4脂肪超載現象:因脂肪乳劑用量和輸注速度超出患者的脂肪廓清能力,發生高脂血癥、臟器功能紊亂、溶血、神志不清甚至昏迷等,停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。(5高氨血癥:原因是氨基酸的過快輸注和精氨酸的輸注量減少,可通過減緩輸注氨基酸和加用精氨酸制劑來預防。(6感染性并發癥:長期腸外營養治療,致腸黏膜萎縮、腸功能減退、腸菌移位,發生腸源性感染,或導管性感染。防治方法:縮

51、短腸外營養時間,盡早改為腸內營養。64推薦意見(1營養治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質量。(2A類(2對于重度蛋白質-能量缺乏型營養不良、惡液質患者,單純的營養治療既不能保持機體無脂體重,也未提高患者的平均生存時間及遠期生存。(2A類(3接近生命終點時大部分患者,只需極少量的食物和水來減少饑渴感,過度營養治療反而會加重患者的代謝負擔,影響其生活質量。(2A類(4對于終末期惡性腫瘤患者,不主張采用高能量營養治療獲得正氮平衡或氮平衡。(2A類(5積極營養治療可以為抗腫瘤治療提供時機和保障,兩者聯合應有益于生存質量提高和生存期延長。(2A類(6確定營養素需要量,應當根據疾病狀況、體重與身體成分組

52、成、生理功能變化等進行個體化評估,制訂合理化配方。(2A類(7糖皮質激素和醋酸甲地孕酮增加食欲療效確切。(1類(8無論腸內或腸外營養治療患者,都需要監測出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質水平等,并及時調整補充劑量;可根據病情,選擇腸內或腸外途徑補充。(1類附表1NCCN證據和共識的分類和牛津推薦意見分級(OCEBM對照NCCN證據和共識的分類牛津推薦意見分級(OCEBM推薦意見證據級別描述1類:基于高水平證據(如隨機對照試驗提出的建議,專家組一致同意A1a1b1c多個隨機對照試驗的系統評價(有同質性單個隨機對照試驗“全或無”證據(未治療前所有患者均死亡,治療后僅部分死亡或全部存活;或者

53、未治療前有部分患者死亡,治療后無患者死亡2A類:基于低水平證據提出的建議,專家組一致同意B2a2b多個隊列研究的系統評價(有同質性單個隊列研究(包括低質量隨機對照試驗,如80%隨訪率2B類:基于低水平證據提出的建議,專家組基本同意,無明顯分歧C3a3b多個病例對照研究的系統評價(有同質性單個病例對照研究3類:基于任何水平證據提出的建議,專家組意見存在明顯的分歧D45病例報道(包括低質量隊列研究專家意見或評論附表2NRS2002評分系統1、疾病嚴重程度評分評1分:一般惡性腫瘤髖部骨折長期血液透析糖尿病慢性疾病(如肝硬化、COPD評2分:血液惡性腫瘤重度肺炎腹部大手術腦卒中評3分:顱腦損傷骨髓移植

54、重癥監護患者(APACHE102、營養受損狀況評分評1分:近3個月體重下降5%,或近1周內進食量減少1/4 1/2評2分:近2個月體重下降5%,或近1周內進食量減少1/2 3/4,或BMI205及一般情況差評3分:近1個月體重下降5%,或近1周內進食量減少3/4以上,或BMI185及一般情況差3、年齡評分評1分:年齡70歲營養風險篩查評分=疾病嚴重程度評分+營養受損狀況評分+年齡評分附表3患者自評-主觀全面評定(PG-SGA評定量表姓名:年齡:歲性別:男女ID:住院號:住院日間門診居家照顧安寧照顧1-4項由患者填寫1、體重變化(1已往及目前體重情形:我目前的體重約公斤我的身高約公分一個月前我的

55、體重大約公斤六個月前我的體重大約公斤(2在過去兩個星期內,我的體重是呈現:減少(1沒有改變(0增加(02、飲食情況:(1過去幾個月以來,我吃食物的量與以往相比:沒有改變(0比以前多(0比以前少(1(2我現在只吃:比正常量少的一般食物(1一點固體食物(2只有流質飲食(3只有營養補充品(3非常少的任何食物(4管灌喂食或由靜脈注射營養(03、癥狀:過去兩個星期,我有下列的問題困擾,使我無法吃的足夠:(請詳細檢察下列所有項目沒有飲食方面的問題(0沒有食欲,就是不想吃(3惡心(1嘔吐(3便秘(1腹瀉(3口痛(2口干(1吞咽困難(2容易飽脹(1有怪味困擾著我(2吃起來感覺沒有味道,或味道變得奇怪(1疼痛;

56、何處?(3其它(1如:憂郁、牙齒、金錢方面等4、身體狀況:自我評估過去幾個月來,身體狀況處于:正常,沒有任何限制(0與平常的我不同,但日常生活起居還能自我料理(1感覺不舒服,但躺在床上的時間不會長于半天(2只能做少數活動,大多數時間躺在床上或坐在椅子(3絕大多數的時間躺在床上(3患者簽名:A項評分:5-7項由醫師填寫5、疾病及其與營養需求的關系:主要相關診斷:年齡主要疾病分期(在您知道或適當等級上畫圈其他建議以下病情情況每項計1分:癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質、出現褥瘡、開放傷口或瘺、存在創傷、65歲以上。B項評分:6、代謝狀態:無應激(0輕度應激(1中度應激(2高度應激(3C項評分:

57、7、體格檢查:體格檢查是對身體組成的三方面主觀評價:脂肪、肌肉和水分狀態。沒有異常(0、輕度異常(1、中度異常(2、嚴重異常(3。脂肪儲存:頰部脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+下肋脂肪厚度01+2+3+總體脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情況:顳部(顳肌鎖骨部位(胸部三角肌01+2+3+肩部(三角肌01+2+3+骨間肌肉01+2+3+肩胛部(北闊肌、斜方肌、三角肌01+2+3+大腿(四頭肌01+2+3+總體肌肉評分01+2+3+水分情況:踝水腫01+2+3+脛骨水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體水評分01+2+3+D項評分:總評分(A+B+C+D:整體評估營養狀態良好(SGA-A(0 3分中度或可疑營養不良(SGA-B(4 8分嚴重營養不良(SGA-C(8分醫師簽名:日期:年月日CSCO腫瘤營養治療專家委員會(姓氏