1、醫保支付方式介紹醫保支付方式介紹2011-4l建筑面積建筑面積 227788平方米平方米l床位床位 1100張張 l職工職工 2634人人正副主任醫師、正副教授正副主任醫師、正副教授 455人人博士、碩士博士、碩士 489人人l臨床和醫技科室臨床和醫技科室 40個個l總價值總價值 超過超過10億人民幣億人民幣l50-100萬醫療設備萬醫療設備 170臺臺l100萬以上醫療設備萬以上醫療設備 170臺臺lMRI（3.0T/1.5T）、）、64排多螺旋排多螺旋CT、PET/CT、呼吸門控裝置直線加速器、立、呼吸門控裝置直線加速器、立體模擬定位系統體模擬定位系統l亞洲首臺全自動血庫系統亞洲首臺全自動

2、血庫系統一、國內外支付方式簡介一、國內外支付方式簡介二、我國價格政策二、我國價格政策三、支付方式改革的趨勢與必然三、支付方式改革的趨勢與必然四、四、DRGs介紹介紹五、我國目前情況舉例五、我國目前情況舉例l按服務項目收費按服務項目收費l按服務單元收費按服務單元收費l按人頭收費按人頭收費l按住院床日收費按住院床日收費l按單病例收費按單病例收費l按疾病診斷相關分組定額（按疾病診斷相關分組定額（DRGs)DRGs)我國目前實行的醫療服務收費方式主要是我國目前實行的醫療服務收費方式主要是按服務項目收費按服務項目收費按服務項按服務項目付費目付費按服務項按服務項目付費目付費按服務項目按服務項目付費付費按服

3、務項目按服務項目付費付費按服務項按服務項目付費目付費按病種付按病種付費費按病種付費按病種付費按住院床日按住院床日付費付費按病種付費按病種付費按住院床日按住院床日付費付費其他其他按人頭按人頭付費付費按按DRGs付費付費按按DRGsDRGs付付費費2008費按人頭費按人頭付費付費l發達國家和地區：除臺灣按項目付費外，均采取按病種付費的方法。l限住院-德國l限病種二、我國的價格政策二、我國的價格政策 1、 政府定價政府定價 2、 政府指導價政府指導價 3、 自主定價自主定價 1. 執行政府定價或指導價執行政府定價或指導價 2. 價格水平不統一（省市）價格水平不統一（省市） 3. 費用結構不合理（檢查

4、、衛生材料、費用結構不合理（檢查、衛生材料、床床 位、護理、技術勞動位、護理、技術勞動-手術）手術） 4. 動態管理欠缺動態管理欠缺l北京市醫療服務價格水平與全國水平相比北京市醫療服務價格水平與全國水平相比突顯結構不合理突顯結構不合理l價格曲線顯示普遍低于全國平均價格水平價格曲線顯示普遍低于全國平均價格水平的項目大多是體現醫務人員價值的技術勞的項目大多是體現醫務人員價值的技術勞務性價格。務性價格。l價格曲線顯示普遍高于全國平均價格水平價格曲線顯示普遍高于全國平均價格水平的項目大多是儀器檢查或檢驗項目。的項目大多是儀器檢查或檢驗項目。序號序號編編 碼碼項目名稱項目名稱三級醫院收費標準三級醫院收費

5、標準（元）（元）內容說明內容說明1W0401000023闌尾切除術闌尾切除術2342W0401000035胃十二指腸潰瘍穿孔單胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補術純修補術4373W0401000043單純甲狀腺次全切除術單純甲狀腺次全切除術（單側）（單側）4374W0401000048膽囊十二指腸吻合術膽囊十二指腸吻合術5465W0401000059單純胃大部切除術單純胃大部切除術6246W0401000067乳癌根治術乳癌根治術9207W0401000068胃癌根治術胃癌根治術9368W0401000122單純膽囊切除術單純膽囊切除術4999W0401000124膽總管十二指腸吻合術膽總管十二指腸吻

6、合術54610W0401000133股疝修補術股疝修補術281序號序號項目名稱項目名稱計價單位計價單位價格（元）價格（元）1可吸收性止血紗可吸收性止血紗片片495.002高膨脹止血海綿高膨脹止血海綿片片214.503活檢針活檢針根根462.004脊柱膜脊柱膜片片2824.50/5659.505腦室腹腔引流管腦室腹腔引流管根根3160.506腦室腹腔引流管腦室腹腔引流管根根29925.007強盛愛惜抗縫線強盛愛惜抗縫線根根247.508一次性鼻膽管引流管一次性鼻膽管引流管根根1218.0019組織膠水組織膠水支支396.0010止血膠止血膠支支464.00消化手術消化手術中醫中醫檢驗檢驗超聲檢查

7、超聲檢查 一、規范醫療服務價格項目一、規范醫療服務價格項目l 全國醫療服務價格項目規范全國醫療服務價格項目規范l 國家管項目國家管項目l 地方管價格地方管價格 二、單病種的付費方式（項目付費）二、單病種的付費方式（項目付費） 三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多種支付方式并存四、多種支付方式并存項目編項目編碼碼項目名項目名稱稱項目內項目內涵涵除外內除外內容容計價單計價單位位說明說明 2001版規范體例框架20082008版規范體例框架版規范體例框架 項目項目編碼編碼 項目項目名稱名稱 項目項目內涵內涵 除外除外內容內容 計價計價單位單位 基本人基本人力消耗力消耗及耗時及耗時低值低值器材

8、器材損耗損耗低值低值耗材耗材計價計價說明說明 風險風險程度程度賦值賦值技術技術含量含量賦值賦值 1、醫療費用的不斷增長、醫療費用的不斷增長2、醫療技術的不斷更新、醫療技術的不斷更新3、公立醫院改革、公立醫院改革4、社會老齡化、社會老齡化5、物價與醫保之間關系、物價與醫保之間關系 （一）（一）DRG國內外發展狀況國內外發展狀況 DRG是是Diagnosis Related Groups的簡稱，的簡稱，意思是建立在診斷相關組意思是建立在診斷相關組(DRG)基礎上的基礎上的付費系統付費系統 1、 DRG起始于七十年代的美國起始于七十年代的美國 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善 3、作為美

9、國、作為美國HCFA（國家衛生財政管（國家衛生財政管理局理局 CMS前身）醫療保險付款制前身）醫療保險付款制度的基礎依據度的基礎依據4、DRG主要根據主要診斷、次要診主要根據主要診斷、次要診斷、手術、合并癥、年齡、是否斷、手術、合并癥、年齡、是否死亡進行分組死亡進行分組5、根據病情的嚴重程度和醫療服務、根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度對每個的強度對每個DRG分別指定價格分別指定價格英國：英國：1986年開始進行年開始進行DRG的研究，并的研究，并形 成 了 衛 生 保 健 資 源 分 組 （形 成 了 衛 生 保 健 資 源 分 組 （Healthcare Resource Groups，H

10、RGs），主要用于衛生資源的管），主要用于衛生資源的管理和醫療的評價理和醫療的評價歐洲國家：歐洲國家： 或者自主開發了本國或者自主開發了本國DRG（荷（荷蘭、法國等），或者在美國、德蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發本國國的幫助下開發本國DRG（瑞（瑞士、意大利等）士、意大利等）亞洲國家亞洲國家韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區（二）（二）DRGs在我國的研究和實施在我國的研究和實施l天津馬俊、解放軍二炮總醫院張力的病天津馬俊、解放軍二炮總醫院張力的病例分型技術（例分型技術（CC-DRG)l北醫三院胡牧在北京市政府支持下，在北醫三院胡牧在北京市政府支持下，

11、在澳大利亞澳大利亞DRG的基礎上開發了一套北京的基礎上開發了一套北京DRG分組系統，計劃在近期試點。分組系統，計劃在近期試點。l 國內的國內的DRG系統化研究及應用系統化研究及應用研究甚研究甚 少，只能進行一些小規少，只能進行一些小規模的部分病例的模的部分病例的 實驗性研究和實驗性研究和探索，缺少系統性和科學探索，缺少系統性和科學 性，性，僅僅局限在分組層面僅僅局限在分組層面（三）（三） DRG優勢優勢1、提高效率、提高效率 醫院在提供醫療服務前就已知該醫院在提供醫療服務前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫院為獲得盈余主動降低而促使醫院為獲得盈余主動降低經

12、營成本經營成本 2、抑制不合理增長的醫療費用過、抑制不合理增長的醫療費用過度醫療度醫療3、促使醫療機構內部加強管理、促使醫療機構內部加強管理4、促進信息化建設、促進信息化建設1、分解住院和費用轉移、分解住院和費用轉移l 分解住院：增加醫保和患者負擔分解住院：增加醫保和患者負擔 l 增加門診服務：門診費用上漲增加門診服務：門診費用上漲 解決方法解決方法：l門診轉移：可將患者住院前后三天的門診門診轉移：可將患者住院前后三天的門診費用考慮到費用考慮到DRG里里l分解住院次數：出院后一段時期內又因相分解住院次數：出院后一段時期內又因相同疾病再住院的，應拒絕支付同疾病再住院的，應拒絕支付2、醫院就高收費

13、醫院就高收費l將病人的診斷有意的向高的將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉移組別轉移解決方法：衛生行政機構應定期對疾病診斷情況進行抽衛生行政機構應定期對疾病診斷情況進行抽查，因為疾病嚴重程度是建立在診斷代碼的查，因為疾病嚴重程度是建立在診斷代碼的基礎上，同時要建立相關的懲罰措施基礎上，同時要建立相關的懲罰措施3、減少服務，降低質量、減少服務，降低質量醫院取消必要的臨床服務項目導致醫院服醫院取消必要的臨床服務項目導致醫院服務質量降低，醫療資源使用不足務質量降低，醫療資源使用不足解決方法：解決方法：為防止醫療質量下降，需要配合增加眾多為防止醫療質量下降，需要配合增加眾多的醫療質量指標對醫院醫療質量

14、進行控制，的醫療質量指標對醫院醫療質量進行控制，另外要有相應的臨床路徑對醫療行為加以另外要有相應的臨床路徑對醫療行為加以約束約束4、抑制新技術、新衛生材料的使用、抑制新技術、新衛生材料的使用解決方法：解決方法：對采用新技術、新方法治療的醫院，對采用新技術、新方法治療的醫院，DRG支付標準應給予額外支付，最大限度地支支付標準應給予額外支付，最大限度地支持醫學創新，促進醫學技術進步持醫學創新，促進醫學技術進步單病種單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費的打包都是不含合并癥的。而單病種對合并癥的界定沒有明確標準，因此醫生對合并癥的判定有自主權針對合并癥有嚴格定義與分級單病種只適合某些外科疾

15、病，而內科疾病很少有打包收費的成功案例內科外科綜合打包收費單病種覆蓋醫院住院總費用有限，其覆蓋費用一般不超過醫院住院費用的10%理論上可覆蓋醫院住院總費用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產生幾萬種甚至更多的病種，如此龐大的數字將產生高昂的醫院與衛生行政部門管理費用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控卵巢良性腫瘤臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標準住院流程臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行行卵巢囊腫剝除術或附件切除術（二）診斷依據： 根據根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學

16、會編著，人民衛生出版社，2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動等； 盆腔彩超提示陽性結果。（三）治療方案的選擇： 根據根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年1月第1版） 手術：行腹腔鏡下或開腹患側附件切除術(已絕經患者); 手術：行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除手術(生育年齡患者)。（四）標準住院日為5-10天。（五）進入路徑標準： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-3

17、 天： 所必須的檢查項目：血常規、尿常規、糞常規+潛血；1、普外、眼科、婦產科、骨科、麻醉科、普外、眼科、婦產科、骨科、麻醉科、病理科、手術室、計算機室、物價科病理科、手術室、計算機室、物價科整理整理32個收費模板個收費模板2、獎懲制度細則在執行的同時下發、獎懲制度細則在執行的同時下發編編號號123456789101112131415161718192021222324252526272829303132備注拇外翻（單足軟組織手術+單足骨手術）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側剔除）拇外翻（單足骨手術）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側切除）4619.004619.004619.004626.00子宮平滑肌瘤（剔

18、除術）卵巢良性腫瘤（單側切除）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側切除）拇外翻（單足軟組織手術）拇外翻（雙足骨手術）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側剔除）子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤5250.00拇外翻（雙足軟組織手術）單單病病種種記記賬賬單單病病歷歷號號科科別別急性闌尾炎伴有穿孔、破裂卵巢良性腫瘤（雙側切除）卵巢良性腫瘤（單側剔除）卵巢良性腫瘤（雙側剔除）子宮平滑肌瘤（腹腔鏡手術）子宮平滑肌瘤（陰道式手術）子宮平滑肌瘤（開腹手術）急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎姓姓名名年年齡齡4814.001944.003714.006431.003714.004661.006431.004791.005914.003100.003875.004814.004791.008674.008028.004828.003875.004814.004814.004619.004619.004619.004619.004619.004626.003521.006094.005564.00甲狀腺腫（全麻）腹股溝疝、股疝（單側手術）腹股溝疝、股疝（雙側手術）急性闌尾炎單眼白內障類手術單眼白內障類手術+單眼人工晶體植入術單眼白