1、創傷休克-凝血病救治歐洲指南1創傷失血性休克和創傷性創傷失血性休克和創傷性凝血病的救治凝血病的救治 創傷休克-凝血病救治歐洲指南2 創傷失血性休克的復蘇創傷失血性休克的復蘇 創傷性凝血病的救治創傷性凝血病的救治創傷休克-凝血病救治歐洲指南3Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)創傷休克-凝血病救治歐洲指南4Table 1 Grading of recommendations

2、24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)創傷休克-凝血病救治歐洲指南5Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)創傷休克-凝血病救治歐洲指南創傷休克-凝血病救治歐洲指南創傷休克-凝血病救治歐洲指南8徒手脈搏與血壓橈動脈搏動橈動脈搏動

3、股動脈搏動股動脈搏動頸動脈搏動頸動脈搏動收縮壓收縮壓60mmHg60mmHg收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg創傷休克-凝血病救治歐洲指南9損傷解剖特征損傷解剖特征 骨盆 大腿股骨 后腹膜 腹腔、腸管間隙 顱腦 。II. 診斷和監測出血創傷休克-凝血病救治歐洲指南10損傷機制損傷機制 墜落傷 撞擊傷 銳器傷 槍傷 。II. 診斷和監測出血創傷休克-凝血病救治歐洲指南11Table 2. ATLS classification of blood loss* based on initial patient presentation生理現象生理現象創傷休克-凝

4、血病救治歐洲指南12II. 診斷和監測出血初期復蘇的反應初期復蘇的反應Table3. Advanced Trauma Life Support (ATLS) responses to initial fluid resuscitation創傷休克-凝血病救治歐洲指南13推薦推薦5 :立即干預立即干預: 已明確出血部位的出血性休克病人已明確出血部位的出血性休克病人, 除除非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定, 應立即施行外應立即施行外科措施控制出血科措施控制出血(Grade 1B)推薦推薦6: 進一步檢查進一步檢查: 未明確出血部位的出血性休克病人未明確出血部

5、位的出血性休克病人,應立即施行進一步的檢查應立即施行進一步的檢查,以確定出血來源以確定出血來源和出血量和出血量(Grade 1B)創傷休克-凝血病救治歐洲指南14推薦推薦7: 懷疑軀干損傷時，及早進行腹部超聲或懷疑軀干損傷時，及早進行腹部超聲或CT探測游探測游 離液體離液體(Grade 1B)推薦推薦8: 腹腔內有游離液體且血流動力學不穩定者，應行腹腔內有游離液體且血流動力學不穩定者，應行 緊急干預緊急干預 (Grade 1A)推薦推薦9: 血流動力學已穩定者，仍需血流動力學已穩定者，仍需CT檢查，以進一步評檢查，以進一步評 估病情估病情(Grade 1B)II. 診斷和監測出血進一步檢查進一

6、步檢查出血部位出血部位創傷休克-凝血病救治歐洲指南15推薦推薦10: 不宜采用單次的不宜采用單次的Hct檢查異常作為判斷出血量的檢查異常作為判斷出血量的標志標志(Grade 1B) 基礎值 細胞間液回輸進一步檢查進一步檢查出血量出血量II. 診斷和監測出血創傷休克-凝血病救治歐洲指南16推薦推薦11: 建議通過測定血清乳酸建議通過測定血清乳酸Lac或堿缺失或堿缺失BD作為監測作為監測 出血和判斷出血量的敏感指標出血和判斷出血量的敏感指標 (Grade 1B) Lac has been used as a diagnostic parameter and prognostic marker of

7、 haemorrhagic shock since the 1960s 118. an indirect marker of oxygen debt, tissue hypoperfusion and the severity of haemorrhagic shock 119-122 base deficit values derived from arterial blood gas analysis provide an indirect estimation of global tissue acidosis due to impaired perfusion.進一步檢查進一步檢查出血

8、量出血量II. 診斷和監測出血創傷休克-凝血病救治歐洲指南17 評判出血是否有效控制和復蘇效果 判定預后Lac & BD AG增大型代謝性酸中毒血乳酸消失的半時反應速率約為10-15分鐘, 停止生產后基本恢復至初始水平約30分鐘左右創傷休克-凝血病救治歐洲指南18組織氧合 推薦推薦13: 不合并腦損傷的創傷失血性休克在大出血未控制不合并腦損傷的創傷失血性休克在大出血未控制 前的初始階段復蘇目標收縮壓前的初始階段復蘇目標收縮壓80-90mmHg (Grade 1C) 合并嚴重腦損傷的失血性休克目標血壓應維持合并嚴重腦損傷的失血性休克目標血壓應維持MAP 80-90mmHg (Grade 1C)對

9、于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時間過長者除外。創傷休克-凝血病救治歐洲指南19溶液治療推薦推薦14: 創傷失血低容量性休克必須接受溶液治療復蘇創傷失血低容量性休克必須接受溶液治療復蘇 (Grade 1A)創傷失血低容量性休克初期容量復蘇采用晶體溶液創傷失血低容量性休克初期容量復蘇采用晶體溶液 (Grade 1B)具有嚴重腦損傷者具有嚴重腦損傷者, 應避免低張溶液治療應避免低張溶液治療,如乳酸如乳酸林格氏液林格氏液 (Grade 1C) 含含糖糖溶溶液液更更應應避避免免！等滲鹽水和林格液大量使用時容易導致高氯性酸中毒,會加重凝血病而增加用血量, 主張使用乳酸林格液AA. Kira

10、ly LN, Differding JA, Enomoto TM, et alResuscitation with normal saline (NS) vs lactated ringers(LR)modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in uncontrolled hemorrhagic shock swine modelJ Trauma 2006, 6l(1):57-64Ringers acetate solution more rapidly ameliorated splanchnic dysox

11、ia, as evidenced by gastric tonometry, than Ringers lactate創傷休克-凝血病救治歐洲指南20如果使用膠體液，應控制于每種溶液規定的劑量范圍內如果使用膠體液，應控制于每種溶液規定的劑量范圍內(Grade 1B) 人工膠體制劑可能通過降低Von Wilhbrand因子和因子水平, 抑制血小板功能, 干擾纖維蛋白原作用等, 加重凝血病.Fenger-Erikscn C,Anker-Moiler E, Heslop J, et al. Thrombelastographie whale blood clot formation after ex

12、 vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrateBr J Anaesth, 2005, 94(3): 324-329.創傷休克-凝血病救治歐洲指南21血管加壓藥和正性肌力藥推薦推薦15: 對溶液治療復蘇無反應時，建議使用血管加壓藥對溶液治療復蘇無反應時，建議使用血管加壓藥 維持目標動脈壓維持目標動脈壓(Grade 2C) The first step in shock resuscitation is to rapidly rest

13、ore mean arterial pressure and systemic blood flow to prevent regional hypoperfusion and tissue hypoxia Fluid resuscitation is the first strategy applied to restore mean arterial pressure in hemorrhagic shock Vasopressor agents may also be transiently required to sustain life and maintain tissue per

14、fusion in the presence of: life-threatening hypotension; even when fluid expansion is in progress and hypovolaemia has not yet been corrected.創傷休克-凝血病救治歐洲指南22去甲腎上腺素_ NE ？血管加壓藥和正性肌力藥 It is now recommended as the agent of choice to restore arterial pressure during septic shock NE exerts both arterial

15、and venous a-adrenergic stimulation 尤其induces venoconstriction of the splanchnic circulation in particular, which increases the pressure in capacitance vessels and actively shifts splanchnic blood volume to the systemic circulation. Animal studies have suggested that NE infusion 可減少為達到目標血壓所需的復蘇液體、并且

16、失血量少、 顯著提高存活.191191. Poloujadoff MP, : Improved survival after resuscitation with norepinephrine in a murine model of uncontrolled hemorrhagic shock. Anesthesiology 2007, 107:591-596.創傷休克-凝血病救治歐洲指南23去甲腎上腺素？血管加壓藥和正性肌力藥 NE 對人失血性休克的效果尚未經過嚴格的考察研究 對一項正在進行的多中心、前瞻性隊列研究的An interim analysis提示, that the early

17、 use of vasopressors for haemo-dynamic support after haemorrhagic shock may be deleterious compared to aggressive volume resuscitation and should be used cautiously.192192. Sperry JL: Early use of vasopressors after injury: caution before constriction. J Trauma 2008, 64:9-14. 如果使用NE, 必須遵從所需要達到的動脈壓目標

18、 (systolic arterial pressure 80 to 90 mmHg) Vasopressors may be useful if used transiently to sustain arterial pressure and maintain tissue perfusionin face of a life-threatening hypotension創傷休克-凝血病救治歐洲指南24 Cardiac dysfunction could be altered in the trauma patient following cardiac contusion, peric

19、ardial effusion or secondary to brain injury with intracranial hypertension建議建議:具有心肌功能不全表現時輸注正性肌力藥具有心肌功能不全表現時輸注正性肌力藥 (Grade 2C) 血管加壓藥和正性肌力藥 left ventricular function is already impaired before trauma vasopressors may increase cardiac afterload if the infusion rate is excessive The presence of myocar

20、dial dysfunction requires treatment with an inotropic agent, such as dobutamine or epinephrine. 在缺乏有效評估心功能或不能監測心輸出下, cardiac dysfunction must be suspected in the presence of a poor response to fluid expansion and NE.創傷休克-凝血病救治歐洲指南25多巴酚丁胺血管加壓藥和正性肌力藥腎上腺素 主要作用于1受體, 對2及受體作用相對較小 心肌產生變力作用(變時弱), 可降低外周血管阻力(

21、后負荷減少) 當聯合受體阻滯劑時, 受體的作用得到增強, 產生血管收縮 當大劑量時,2作用漸明顯推薦: 使心輸出量增加的輸注速度范圍2.5至10ug/kg/分鐘;使血液動力學得到適當改善的劑量常常達20ug/kg/分鐘; 小劑量: 2.5至10ug/kg/分鐘; 中劑量: 20ug/kg/分鐘; 大劑量: 20ug/kg/分鐘變力、變時, 強、發掘心肌潛力,損害心肌?創傷休克-凝血病救治歐洲指南26推薦推薦15 立即干預立即干預: 已明確出血部位的出血性休克病人已明確出血部位的出血性休克病人,除除非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定, 應立即施行外應立即施行

22、外科措施控制出血科措施控制出血(Grade 1B)推薦推薦16: 目標血紅蛋白目標血紅蛋白Hb維持維持70-9Og/L (Grade 1C)對于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時間過長者適當提高Hb水平(100g/L)創傷休克-凝血病救治歐洲指南27推薦推薦12: 應常規檢查創傷后凝血病的發生，且應及早、應常規檢查創傷后凝血病的發生，且應及早、重復、綜合檢測重復、綜合檢測PT/APTT/fibrinogen/Plt (Grade 1B)建議建議: 使用粘彈性測定技術輔助判定凝血病特征并指導使用粘彈性測定技術輔助判定凝血病特征并指導止血治療止血治療 (Grade 1C). 凝血功能與

23、止血推薦推薦23: 盡可能早實施凝血功能監測和支持盡可能早實施凝血功能監測和支持(Grade 1C)創傷休克-凝血病救治歐洲指南28 急性創傷性凝血病創傷性凝血病de認知概念 創傷早期的凝血病 創傷相關的凝血病 創傷休克的急性凝血病創傷性凝血病與DIC創傷休克-凝血病救治歐洲指南29 凝血因子的丟失、稀釋和消耗 酸中毒 低體溫導致的凝血因子功能障礙創傷性凝血病de認知創傷性凝血病的發病機制及影響因素傳統認知創傷休克-凝血病救治歐洲指南30 發生時間更早 大量溶液復蘇前創傷性凝血病的發病機制及影響因素新近認知 3336低體溫對凝血因子活性影響不是很大 體溫降低達32時才明顯影響凝血因子功能 低體

24、溫對血小板功能影響更明顯首選血管、膀胱、食管或直腸內探頭測定體溫創傷休克-凝血病救治歐洲指南31低溫低溫 Hypothermia, defined as a core body temperature 18s /INR 1.5或PPT60 s作為診斷凝血病的基本標準創傷休克-凝血病救治歐洲指南37氨甲環酸氨甲環酸推薦推薦24: 對創傷出血或具有嚴重出血危險的患者，盡可能對創傷出血或具有嚴重出血危險的患者，盡可能早使用氨甲環酸，負荷劑量早使用氨甲環酸，負荷劑量1g/10min推注，繼續以推注，繼續以1g/ 8 h 靜脈輸注靜脈輸注(Grade 1A)推薦推薦: 創傷出血患者受傷后創傷出血患者受傷

25、后3小時內給予氨甲環酸小時內給予氨甲環酸 (Grade 1B)建議建議: 在出血病人處理方案中，應有在病人輸送至醫院途在出血病人處理方案中，應有在病人輸送至醫院途 中即給予氨甲環酸中即給予氨甲環酸 (Grade 1B)創傷性凝血病防治創傷休克-凝血病救治歐洲指南38推薦推薦26: 大量出血病人應早期給予血漿大量出血病人應早期給予血漿(FFP)或病原滅活或病原滅活血漿血漿(Grade 1B)、或纖維蛋白原、或纖維蛋白原(Grade 1C)建議建議: 如果繼續需要血漿，建議血漿與紅細胞的比例至少如果繼續需要血漿，建議血漿與紅細胞的比例至少 為為1:2 (Grade 1B) 推薦推薦: 沒有大量出血

26、的情況，應避免使用血漿沒有大量出血的情況，應避免使用血漿 (Grade 1B)預期24 h內輸入8-l0 u濃縮紅細胞，即應該輸注新鮮冰凍血漿創傷休克-凝血病救治歐洲指南39 酸中毒凝血功能異常低體溫消耗性凝血病稀釋性凝血病功能性凝血病死亡三角警惕“致死性三聯征”創傷性凝血病的防治低體溫對血小板功能影響更明顯,3336低體溫對凝血因子活性影響不是很大pH7.4降到7.0, a活性可降低90,a/組織因子復合體活性降低55,Xa/V a觸發的凝血酶原激活率降低70創傷休克-凝血病救治歐洲指南40血栓彈力圖 TEG R(反應時間) K a角 MA(最大血塊強度) CI(綜合凝血指數) LY30與E

27、PL創傷休克-凝血病救治歐洲指南41 FFP: 全血(ACD抗凝)h或(CPD抗凝)h內于條件下分離心將血漿,迅速-30以下冰凍,含全血所有的凝血因子,有效期1年 普通血漿:全血在保存期內或過期天內經自然沉降或離心后分出血漿, 立即-30冰凍,有效期為年。含全部穩定凝血因子,缺乏不穩定的和因子,主要用于補充除和以外的因子缺乏癥。 新鮮冰凍血漿保存期滿年，可改為普通冰凍血漿 ； 創傷休克-凝血病救治歐洲指南42. 凝血功能與止血纖維蛋白原和冷沉淀纖維蛋白原和冷沉淀推薦推薦27: 大量出血病人應早期給予血漿大量出血病人應早期給予血漿(FFP)或病原滅活或病原滅活血漿血漿(Grade 1B)、或纖維

28、蛋白原、或纖維蛋白原(Grade 1C)推薦推薦27 : 大出血伴有血栓彈力圖提示纖維蛋白功能缺乏或大出血伴有血栓彈力圖提示纖維蛋白功能缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于血漿纖維蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纖維蛋白原濃縮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物或冷沉淀 (Grade 1C) 建議建議: Fg濃縮物首劑量濃縮物首劑量3-4g或冷沉淀或冷沉淀50mg/kg(相當于相當于15-20單位單位),根據粘彈性或根據粘彈性或Fg水平重復使用水平重復使用 (Grade 1B)1U冷沉淀含纖維蛋白原 約200300 mg, 和X約100IU創傷休克-凝血病救治歐洲指南43 為新鮮冰凍血漿在水浴中經一

29、系列程序制得冷沉淀 含有因子和纖維蛋白原，可治療因子和纖維蛋白原缺乏引起的出血或血友病 體積為25 ml5ml/單位(袋), 由400 ml全血制成, 其中含因子80IU、纖維蛋白原150mg以及血管血友病因子(vWF), 纖維粘連蛋白(Fn),因子等 通常輸注劑量0.11.5單位/kg體重輸注注意事項：1.應按ABO血型相容原則輸注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀應在4-6小時內盡快輸用,不可再重新凍存3. 輸速不低于200ml/h 創傷休克-凝血病救治歐洲指南44. 凝血功能與止血血小板血小板推薦推薦28: 血小板量應維持大于血小板量應維持大于50109/L(Grade 1C)建議建議:

30、 持續性出血或合并持續性出血或合并TBI時，時，Plt應維持高于應維持高于100 109/L (Grade 2C) 建議建議: Plt首劑量為首劑量為4-8 單位單位或或1 package (Grade 2C)1：1：1的比例輸注血漿/血小板/紅細胞有益創傷休克-凝血病救治歐洲指南45. 凝血功能與止血抗血小板治療抗血小板治療推薦推薦30: 大出血或抗血小板治療合并顱內出血大出血或抗血小板治療合并顱內出血(Grade 2C)建議建議:血小板功能檢測血小板功能檢測(Grade 2C)建議建議:血小板功能不良伴有微血管滲血血小板功能不良伴有微血管滲血,Plt濃縮物濃縮物(Grade 2C)建議建議

31、: 鈣離子鈣離子創傷休克-凝血病救治歐洲指南46. 凝血功能與止血凝血酶原復合物凝血酶原復合物PCC推薦推薦31: 及早使用及早使用PCC拮抗口服抗維生素拮抗口服抗維生素K的抗凝血藥的抗凝血藥 (Grade 1B)建議建議:血栓彈力圖檢測提示凝固起始延遲的出血者，給予血栓彈力圖檢測提示凝固起始延遲的出血者，給予PCC。 (Grade 2C) 含凝血因子、及少量其它血漿蛋白(另含肝素及適量枸椽酸鈉、氯化鈉) 預防和治療因凝血因子、及缺乏導致的出血 用于逆轉抗凝劑(如香豆素類、茚滿二酮等)誘導的出血 已產生凝血因子抑制性抗體的甲型血友病患者 治療敵鼠鈉鹽中毒 創傷休克-凝血病救治歐洲指南47推薦推

32、薦21: 對于嚴重創傷表現為重度休克、持續出血凝血病對于嚴重創傷表現為重度休克、持續出血凝血病的患者，建議實行損傷控制手術的患者，建議實行損傷控制手術(Grade 1B)采用有限損傷的手術采用有限損傷的手術(Grade 1C)損傷控制手術損傷控制手術局部止血措施局部止血措施推薦推薦22: 外用止血藥與外科手術、靜脈或填塞止血聯合應外用止血藥與外科手術、靜脈或填塞止血聯合應用用(Grade 1B)創傷休克-凝血病救治歐洲指南48旨在提高創傷救治人員對創傷后凝血病的認識和救治水平2006 年“針對創傷大出血的教育努力” (Educational initiative on critical ble

33、ed-ing in trauma, EICBT) 國際行動Hoyt DB. Coagulopathy associated with trauma J. J Trauma, 2008, 65(4): 747.創傷休克-凝血病救治歐洲指南49 損傷控制復蘇 (damage control resuscitation, DCR)嚴重創傷大出血救治總體指導思想的更新 損傷控制外科 (damage control surgery, DCS)創傷休克-凝血病救治歐洲指南50 “損傷控制復蘇”Damage control resuscitation, DCR主要內涵： (1)允許性低血壓復蘇； (2)識別和預防低體溫； (3)糾正酸中毒； (4)早期認識并立即糾正凝血病 DCR的核心是將凝血病的防治提高到創傷復蘇至關重要的位置，強調要在創傷極早期實施DCS的同時積極糾治凝血病。創傷休克-凝血病救治歐洲指南51. . 迅速控制出血推薦推薦18: 通過填塞、直接外科手術、局部止血措施，盡早通過填塞、直接外科手術、局部止血措施，盡早控制出血，必要時甚至采用主動脈鉗夾控制出血，必要時甚至采用主動脈鉗夾(Grade 1B)推薦推薦19: 骨盆骨折且失血性休克者，應行骨盆閉合和穩固骨盆骨折且失血性休克者，應行骨盆閉合和穩固處理處理(Grade 1B)推薦推薦20: 骨盆骨折經穩固處理及復蘇，