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中國皮膚結(jié)核臨床診療專家共識(2024版)

一、流行病學(xué)二、臨床表現(xiàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程四、分子檢測目錄前言·皮膚結(jié)核(cutaneous

tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的慢

性感染性皮膚病。由于皮損表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，早期識別和診斷較為困難，病情持續(xù)進展可引起皮膚及皮下組織殘毀，甚至繼發(fā)腫瘤性皮膚病。·為規(guī)范皮膚結(jié)核診療流程，提高對皮膚結(jié)核的診治能力，由中國“一帶一路”皮膚病專病聯(lián)盟分枝桿菌病研究聯(lián)盟、中國麻風(fēng)防治協(xié)會皮膚性病檢驗與診

斷分會邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥槍ζつw結(jié)核臨床診療策略進行討論，結(jié)合臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外皮膚結(jié)核病研究進展制訂本專家共識。▽01

流行病學(xué)▽·

中國結(jié)核病新發(fā)病例負擔(dān)位列全球第3位，病例數(shù)占全球總數(shù)的7.4%。皮膚結(jié)核是一種較為少見的肺外結(jié)核，占所有肺外結(jié)核的1%～2%。在內(nèi)臟結(jié)核患者中，僅3.51%合并皮膚結(jié)核。皮膚結(jié)核的病原體多為人型結(jié)核分枝桿

菌，偶爾由牛型結(jié)核分枝桿菌引起。·皮膚結(jié)核在全球多地均有報告，我國皮膚結(jié)核分離株譜系與肺結(jié)核菌株譜系分布基本一致，多屬于Lineage2.2(北京型),少數(shù)為Lineage

4。分離株

耐藥率低，其中50%以上為單藥耐藥，以耐鏈霉素、異煙肼為主。多數(shù)皮膚

結(jié)核患者免疫力正常，但不同類型皮膚結(jié)核患者合并肺結(jié)核或其他內(nèi)臟結(jié)核

的概率有差異(見“皮膚結(jié)核診斷指標(biāo)-臨床表現(xiàn)”)。▽流行病學(xué)Part0102

臨床表現(xiàn)▽>一、尋常狼瘡·為我國最常見的皮膚結(jié)核臨床類型，多發(fā)生于有良好免疫力且既往感染結(jié)核

分枝桿菌的個體。·皮損多發(fā)于面頸部，其次為四肢、臀部等，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的丘疹結(jié)節(jié)性

病變，質(zhì)地柔軟，可融合成浸潤性紅棕色斑塊，表面或附有痂屑，玻片壓診

時可呈蘋果醬樣色澤。·病變緩慢進展，有自發(fā)愈合傾向，可能因反復(fù)出現(xiàn)潰瘍和自愈逐漸形成萎縮

性瘢痕。▽臨床表現(xiàn)Part02>二、疣狀皮膚結(jié)核·

多發(fā)生于對結(jié)核分枝桿菌較強免疫力的個體，通常由外源性病原體接種于皮

膚破損處引起。皮損多單發(fā)，最常見于手部，其次為足部、臀部、小腿等處。·初起為小而硬的無癥狀性丘疹或結(jié)節(jié)，外周輕微紅暈，緩慢進展形成邊緣不

規(guī)則的暗紅色疣狀斑塊。皮損可自中央痊愈，遺留白色萎縮性瘢痕，也可逐漸形成疣狀、乳頭狀贅生物，質(zhì)地堅實，局部可有少量膿性分泌物。·

中央網(wǎng)狀瘢痕、疣狀增生的邊緣和外周紅暈合稱為“三廓征”,為疣狀皮膚結(jié)

核的典型皮損。▽臨床表現(xiàn)Part02>三、腔口周圍皮膚結(jié)核·又稱潰瘍性皮膚結(jié)核，通常發(fā)生于免疫力偏低且合并肺、腸道或泌尿生殖系

統(tǒng)結(jié)核等進展期內(nèi)臟結(jié)核的患者，多由內(nèi)源性病灶中的病原體進入黏膜表面

破損處自體接種引起，少數(shù)經(jīng)血液或鄰近器官擴散引起，導(dǎo)致其毗鄰的黏膜

及腔口部位感染。·皮損多發(fā)于口腔、外生殖器、肛門等黏膜部位，表現(xiàn)為疼痛性潰瘍和化膿性

基底，邊緣有明顯的紅斑，無自愈傾向。▽臨床表現(xiàn)Part02>四、瘰癘性皮膚結(jié)核：·

多發(fā)生于既往感染結(jié)核分枝桿菌、具有一定免疫力的個體，由淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等深部病灶連續(xù)擴散引起，以頸部淋巴結(jié)結(jié)核播散引起最常見。·皮損多發(fā)于頸部、上胸部，初起為無癥狀性皮下腫脹或結(jié)節(jié)，逐漸化膿、破

潰形成潛行性潰瘍和底部線狀排列的竇道和瘺管，伴有分泌物滲出，愈合后

形成的條索狀瘢痕具有一定特征性。▽臨床表現(xiàn)Part02>五、結(jié)核性下疳·又稱原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征，多發(fā)生于既往未感染過結(jié)核分枝桿菌的兒童患者，通常由結(jié)核分枝桿菌外源性接種引起。·病變最常見于面部、手部和下肢，在皮膚損傷后2～4周形成無痛、堅實的紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)，緩慢增大并發(fā)展成邊緣清晰的非壓痛性潰瘍，4～8周

后可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)炎。▽臨床表現(xiàn)Part02>七、粟粒性皮膚結(jié)核·

多發(fā)生于免疫力低下的兒童或成人，

為結(jié)核分枝桿菌急性血源性播散引起

的嚴(yán)重結(jié)核感染，患者多有發(fā)熱、乏

力、體重減輕等全身癥狀。·皮損為泛發(fā)性粟粒大小的紅斑、丘疹，

中央可出現(xiàn)潰瘍、壞死，形成結(jié)痂和

臍凹，可在1～4周內(nèi)消退，遺留色素沉著和瘢痕。>六、結(jié)核性樹膠腫·又稱轉(zhuǎn)移性結(jié)核膿腫，主要影響營養(yǎng)

不良的兒童和免疫功能低下的成年人，

由病原體血源性播散引起。·皮損單發(fā)或多發(fā)，初起為堅實的皮下

結(jié)節(jié)，后逐漸軟化為境界欠清的波動

性腫塊，可破潰形成潛行性潰瘍，并

形成竇道和瘺管。臨床表現(xiàn)Part02▽03

診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程診斷流程：·

臨床皮損類似皮膚結(jié)核，若符合①

或同時符合②③兩條標(biāo)準(zhǔn)，可確診

為皮膚結(jié)核；若符合②③④⑤⑥中

任一條，疑似皮膚結(jié)核。見圖1。》》

診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程

Part

03質(zhì)譜檢測

核酸檢測鑒定為結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病定點醫(yī)院或機構(gòu)就診VHO

薦的方案治療病理檢查符合感染性肉芽腫，且存在干酪樣壞死核酸檢測鑒定為結(jié)核桿菌

特異性DNA片

段檢查是否合并肺結(jié)核其他臟器結(jié)核

是分枝桿菌培養(yǎng)陽性免疫學(xué)檢測(如IGRA、TST)

皮損組織取材可選)菌株耐藥性檢測6周后皮損

個月后皮損消診斷皮膚結(jié)核感染耐藥菌株否解，否▽04

分子檢測▽》》

分子檢測

Part04>結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性結(jié)合特征性病理表現(xiàn)可作為確診依據(jù)·在臨床標(biāo)本中檢測結(jié)核分枝桿菌特異性核酸，或使用分枝桿菌通用引物進行PCR擴增，可

快速檢測出臨床標(biāo)本中少量的結(jié)核分枝桿菌核酸，能顯著提升多種類型肺外結(jié)核臨床標(biāo)本

的結(jié)核分枝桿菌檢出率，尤其是培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，同時縮短檢測時間，此外還可用于耐藥

突變檢測和流行病學(xué)研究。√皮膚結(jié)核標(biāo)本取材可為皮損組織研磨液、膿液、蠟塊以及臨床培養(yǎng)陽性的菌落。√常用靶標(biāo)序列包括16SrRNA、hsp65(Rv0440)、rpoB(Rv0667)、IS6110基因序列等。√

常用的核酸擴增檢測方法包括DNA探針雜交、常規(guī)PCR、多重或巢氏PCR、環(huán)介導(dǎo)等溫擴

增、熒光PCR

探針熔解曲線法等。▽>結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性結(jié)合特征性病理表現(xiàn)可作為確診依據(jù)·

因核酸檢測實驗影響因素較多，其結(jié)果存在一定假陽性或假陰性率，建議結(jié)合臨床

表現(xiàn)和其他各項檢查結(jié)果來綜合分析。·皮膚結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的慢性感染性皮膚病，臨床表現(xiàn)多樣，診斷

困難，延誤診斷可能導(dǎo)致皮膚與軟組織損毀，其診斷需要綜合臨床、