1、冠心病的護理查房時間：2011年06月7日14：30 地點：醫(yī)生辦公室主持人：田靜護士長 主講人：李秋林 記錄人：李玲查房內容:冠心病參加人:副主任護師：張艷麗、陳曉丹、廖瓊、主管護師：徐英、熊麗、護師：李秋林、馮曉燕、田旭珊、張菊花、護士：王曉燕、李雪娥、業(yè)姍、楊奉君及實習生田靜護士長：很快樂各位姐妹能聚在一起討論學習，我們今天查房的內容是冠心病的護理查房，請大家各抒己見，我們先請責任護士李秋林匯報一下簡單的病史。簡要病史：患者5余年前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸困難、乏力，急至上級醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，未行支架，以后在上山、活動量增加時有胸悶、氣促，無胸痛

2、，休息后可緩解，入院前一天洗澡時出現(xiàn)胸悶、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院急診，于對癥治療后緩解，為求進一步治療，門診擬“急性心肌堵塞，心源性哮喘，心功能IV級收住。 入院查體T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。 診治經過6月5日入院給 予一級護理、吸氧、心電監(jiān)護、利尿、抗凝、擴冠、保胃、降脂、通便治療 必要輔助檢查明確診斷為“冠心病、急性前

3、壁心梗、肺部感染 輔助檢查11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/L CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X線：右下肺感染，右側胸膜增厚 ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段壓低完全性左束支傳導阻滯11-22 各種認識型態(tài) 1.健康認識-健康管理型態(tài) 有吸煙史、已吸13年、已戒15年，

4、有飲灑史、已飲30年。 2.營養(yǎng)-代謝型態(tài) 患者平素胃納好,無偏食，體形正常 3.排泄型態(tài) 患者平素大小便均正常 4.活動-運動型態(tài) 患者平素感活動后肢體乏力明顯 5.睡眠-休息型態(tài) 患者夜間睡眠好6.認知-感知型態(tài) 患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認識較少 7.角色-關系型態(tài) 醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關系良好，病友關系融洽 8.自我感覺-自我概念型態(tài) 患者小學學歷,自覺記憶力差，學習疾病知識有少許障礙 9.性-生殖型態(tài) 患者已婚 育有4子2女 10.應對-應激耐受型態(tài) 患者比較擔憂疾病預后情況 11.價值-信仰型態(tài) 患者信仰佛教主持人田靜護士長：請管床李雪娥談一下護理診斷。 管床

5、護士李雪娥：他的護理診斷是n P1氣體交換受損n P2心輸出量減少n P3 焦慮n P4自理能力缺陷n P5有皮膚完整性受損的危險n P6知識缺乏n P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等 P1 氣體交換受損相關因素：與肺淤血、肺部感染有關 預期目標：患者呼吸平穩(wěn) 護理措施：1保持病室空氣新鮮 2給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧面罩+鼻塞 3鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促進痰液排出 4于心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣 5按醫(yī)囑給于化痰藥 6定時監(jiān)測血氣分析，體溫的變化 評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動時呼吸平穩(wěn)P2心輸出量減少

6、相關因素：與心功能下降有關預期目標：病人床上活動無不適感、生命體征根本正常護理措施： 1保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 2飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多3持續(xù)吸氧4按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物5病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。評價：患者現(xiàn)在床上活動無訴明顯的不適，24小時尿量在1500ml以上，肺底濕啰音較前減少 P3 焦慮相關因素：與擔憂疾病預后、介入治療有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者焦慮的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性，介入手術前后的配合等。3、多與患者交流，

7、進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說 法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打攪。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理P4自理能力缺陷相關因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關預期目標：根本滿足生活所需護理措施：1評估患者自理能力的程度 2協(xié)助完成生活護理 3置用物于患者易取之處 4與患者一起制定活動方案，逐步恢復自理能力評價：患者局部生活自理如洗臉，穿衣等 P5有皮膚完整性受損的危險 相關因素：與絕對臥床有關 預期目標：皮膚無破損 護理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔枯燥 2、被動翻身、按摩受壓部位 3、勤觀察 評價：皮膚無破損 P6知識缺乏 相關因素：與缺乏疾病相關知識有關 預期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理 護理措施：1、向患者解釋疾病產生原因，發(fā)生開展及現(xiàn)今的治療水平 2、解釋常用藥物的作用，副作用 3、各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作 4、經常與病人交換對疾病的看法 評價：對疾病有初步的認識 P7潛在的并發(fā)癥 心臟停搏、各種栓塞、心律失常等 相關因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關 預期目標：無并發(fā)癥發(fā)生 護理措施：1嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征的變化 2密切監(jiān)測