1、 2011版）版） -護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進 三級綜合醫院評審細則（三級綜合醫院評審細則（2011版）框架與特點版）框架與特點第二周期醫院評審的重點第二周期醫院評審的重點護理質量管理與持續改進護理質量管理與持續改進患者安全患者安全 主要內容主要內容評審方式評審方式今后工作注意的問題今后工作注意的問題三級綜合醫院評審細則三級綜合醫院評審細則（2011版）框架與特點版）框架與特點12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性第二章第二章 醫院服務醫院服務第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進5第五章第五章 護理管理

2、與質量持續改進護理管理與質量持續改進6第六章第六章 醫院管理醫院管理7第七章第七章 日常統計學評價日常統計學評價 共共7 7章章7373節節378378條條 用于對三級綜合醫院實地評審，同時作用于對三級綜合醫院實地評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。為醫院自我評價與持續改進之用。 細則項目分類細則項目分類 基本條款基本條款 適用于所有的三級醫院適用于所有的三級醫院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項目可選項目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節的條款分布第一章至第六章各章節的條款分布 章節 條 款核核心心第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫

3、院公益性631344第二章第二章 醫院服務醫院服務 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改醫療質量安全管理與持續改進進27163379 27第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進530532第六章第六章 醫院管理醫院管理11 60107 6 合合 計計67342636 48 （一）評審采用（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方五檔表述方式。式。 -優秀優秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。任務未

4、批準的項目，或同意不設置的項目。評審結果評審結果表達的方式表達的方式A AB BC CD D優秀優秀良好良好合格合格不合格不合格達標率達標率90%90%達標率達標率80%80%達標率達標率60%60%達標率達標率60%60%完全達到完全達到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續改進措有持續改進措施落實施落實有監管、檢查有監管、檢查結果結果能有效執行能有效執行有制度、規章、有制度、規章、流程流程起點起點判判 定定 原原 則則 判定原則是要達到判定原則是要達到“-良好良好”檔者，檔者，必須先符合必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求， 要到要到“-優秀優秀”，必

5、須先符合，必須先符合“-良良好好”檔的要求。檔的要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優秀檔優秀檔持續改進ABc落實、考核落實、考核基本要求基本要求持續改進持續改進 意義意義PDCA）評審方評審方式表達式表達結果結果D 不合不合格格C 合合格格B 良良好好A 優秀優秀僅有制僅有制度或規度或規章或流章或流程程P或全無或全無有制度有制度且能有且能有效執行效執行PD有監管有監管有檢查有檢查結果結果PDC有改進有改進措施落措施落實實PDCA例如：例如：護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【】1各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。各護理單

6、元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。【】符合符合“C”，并，并在在實施實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。【】符合符合“B”，并，并1專科護理落實好。專科護理落實好。2對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。和完善。如：開展如：開展PICC、專科護士、成果開發等、專科護士、成果開發等評審結評審結果果項目類項目類別別 C級級 B 級級 A級級甲等甲等護理項護理項目目90% 48款款60% 32款款20% 11款款 乙等乙等80%50%10%評審方評審方式表達式表達結果結果 核核 心

7、心 條條 款款 醫院等醫院等級級 C級級 B級級 A級級甲等醫甲等醫院院護理指護理指標標100% 2款款70%20%乙等醫乙等醫院院100%60%10%第二周期醫院評審的重點第二周期醫院評審的重點 醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。點評價個人的能力與貢獻。 其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。是一個動態的和循證的過程。 結構面結構面主要包括設備容量、人員配置和相關政策。主要包括設備容量、人員配置和相關政策。

8、過程面過程面是指在服務過程中是否以病人為中心、服務流程的設計以是指在服務過程中是否以病人為中心、服務流程的設計以及執行的落實程度，并且是否有檢討和改善的流程。及執行的落實程度，并且是否有檢討和改善的流程。 結果面結果面重點是從相對服務量的增長趨勢去探討這家醫院的服務水重點是從相對服務量的增長趨勢去探討這家醫院的服務水平和技術水平。平和技術水平。 在評價中注重過程和結果。 第二周期醫院評審的重點內容第二周期醫院評審的重點內容2、醫院的安全、質量、醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方服務、管理、績效等方面是評審的核心內容面是評審的核心內容1、強調公立醫院、強調公立醫院的公益性的公益性3、醫療質量

9、安全管理、醫療質量安全管理與持續改進是重點章節與持續改進是重點章節4、全面檢驗評審前一個周期全面檢驗評審前一個周期 的日常工作是重點考核內容的日常工作是重點考核內容 6、醫院要、醫院要進行自查進行自查5、評審特別增加、評審特別增加醫院社會評價醫院社會評價Text1、強調公立醫院的公益性、強調公立醫院的公益性 標準中要求： 按照衛生部下發的規章規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。 推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫療質量持續改進的重點項目。按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方

10、行為，確保基本藥物的優先合理使用。 控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下聯動承擔公立醫院與基層醫療機構聯動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作對口協作等政等政府指令性任務。府指令性任務。 三級醫院要承擔政府分配的三級醫院要承擔政府分配的培養人才培養人才的指令性任的指令性任務務, ,指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。方案，并有具體措施予以保障。 在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度在國家醫

11、療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，醫院應建立與實施框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度雙向轉診制度相關的相關的服務流程。服務流程。2、醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審、醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容的核心內容 在標準中特別增加在標準中特別增加患者患者1010項安全目標的內容項安全目標的內容： 執行查對制度；執行查對制度； 執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑；囑； 執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

12、； 執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求； 特殊藥物的管理，提高用藥安全；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床臨床“危急值危急值”報告制度；報告制度； 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生； 防范與減少患者壓瘡發生；防范與減少患者壓瘡發生； 報告醫療安全（不良）事件；報告醫療安全（不良）事件； 患者參與醫療安全。患者參與醫療安全。3、醫療質量安全管理與持續改進是重點章節醫療質量安全管理與持續改進是重點章節包括： 護理管理、醫療質量管理； 醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進；

13、 手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進； 重癥醫學管理與持續改進； 感染性疾病管理與持續改進； 中醫管理與持續改進； 康復治療、醫用氧艙管理與持續改進； 藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷（案）與持續改進等諸多內容。4、評審前一個周期的日常工作是重點考核內容評審前一個周期的日常工作是重點考核內容 考查2005年衛生部開展的醫院管理年活動以來出臺的許多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理的情況與現狀。 為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發現優

14、劣。 特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標。如威脅人民生命健康的常見多發疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫院以信息化管理為重點的評審。5、評審特別增加醫院社會評價評審特別增加醫院社會評價 醫院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫院按照患者的需求優化服務流程，方便患者就醫；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫院服務的意見和

15、建議，并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量等。6、醫院要進行自查、醫院要進行自查 醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交醫療機構評審申請書，并報其主管衛生行政部門備案。醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。 評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并

16、作出科學、客觀、全面的書面評價。 護理質量管理與持續改進護理質量管理與持續改進12345確立護理管理組織體系確立護理管理組織體系護理人力資源管理護理人力資源管理 臨床護理質量管理與改進臨床護理質量管理與改進護理安全管理護理安全管理特殊護理單元質量管理與監測特殊護理單元質量管理與監測 3條條13款款4條條10款款5條條12款款12條條12款款6條條6款款30條條53款款2條核心條款條核心條款一、護理管理組織體系一、護理管理組織體系二二人人力力資資源源管管理理三、臨床護理質量管理與改進三、臨床護理質量管理與改進四、護理安全管理四、護理安全管理五五特殊特殊護理護理單元單元管理管理與與質控質控 護理質

17、量管理與持續改進護理質量管理與持續改進（一）護理管理組織體系（一）護理管理組織體系組織體系組織體系分層級管理分層級管理制度制度5.1.1.2醫院有護理工作中長醫院有護理工作中長期規劃，年度計劃和期規劃，年度計劃和年度總結。年度總結。【C】n有護理工作中長期規劃，年度計劃，與醫院總體規劃和有護理工作中長期規劃，年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。護理發展方向一致。1.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。【B】符合符合“C”，并，并有措施保證落實護理工作中長期計劃，有效執行度計劃有措施保證落實護理工作中長期計劃，有效執行度計劃并有總結。并有總結。n符合符合“

18、B”，并，并有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作。作。l護理計劃與醫院計劃必須一致；護理計劃與醫院計劃必須一致；l調查組要檢查護理人員對計劃的知曉率；調查組要檢查護理人員對計劃的知曉率；l護理計劃要落實到位，達到計劃完成率，并定期總結、反饋。護理計劃要落實到位，達到計劃完成率，并定期總結、反饋。5.1.2.2按照按照護士條例護士條例的規定，實施的規定，實施護理管理工作。護理管理工作。【C】1、按照、按照護士條例護士條例的規定，制定相關制度，實施護理的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。管理工作。2、依法執行護理人員準入管理。、依法

19、執行護理人員準入管理。【B】符合符合“C”，并，并主管部門對主管部門對護士條例護士條例執行及制度落實情況的監督檢執行及制度落實情況的監督檢查。查。【A】符合符合“B”，并，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。護理人員準入管理：護理人員準入管理： 制定重癥醫學科、急診、血液凈化、制定重癥醫學科、急診、血液凈化、PICC、傷口造口、手術室、傷口造口、手術室等專科護士的準入制度。等專科護士的準入制度。5.1.3.1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規范。【C】1、實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2、護理人員知

20、曉本部門、本崗位的職責要求。3、有統一管理的護理人員分級管理檔案。【B】符合“C”，并n護理工作規范并有效執行。n可是能定期自查、分析、整改。1.主管部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效。 崗位設置：崗位設置： 崗位設置要科學，來到醫院要問有多少護理崗位，崗位設置要科學，來到醫院要問有多少護理崗位，臨床崗位等。護士不是一個星期排班，而是兩三個臨床崗位等。護士不是一個星期排班，而是兩三個月排班，護士報名全院的崗位。評審專家看崗位管月排班，護士報名全院的崗位。評審專家看崗位管理是不是節約護士，要看是不是崗位公開？是不是理

21、是不是節約護士，要看是不是崗位公開？是不是同工同酬？同工同酬？ 一定要看到醫院是不是從身份管理轉變到崗位管理一定要看到醫院是不是從身份管理轉變到崗位管理要求護士明確護士崗位職責，主管護師的崗位職責。要求護士明確護士崗位職責，主管護師的崗位職責。有好的醫院可以測算出所有崗位的人數要求。把需有好的醫院可以測算出所有崗位的人數要求。把需要的所有崗位及每個崗位的薪酬都公布。要的所有崗位及每個崗位的薪酬都公布。 能級管理：能級管理： 檢查醫院有沒有護士分層使用護士，無論怎樣檢查醫院有沒有護士分層使用護士，無論怎樣調配，都知道哪些護士可以負責最重的的病人，沒調配，都知道哪些護士可以負責最重的的病人，沒有對

22、護士能力的衡量標準，就不能對護士合理使用。有對護士能力的衡量標準，就不能對護士合理使用。 -陳小紅主任陳小紅主任5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【C】1、有護理管理制度培訓計劃并落實。2、護理人員掌握相關護理管理制度。【達到“B”級】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促。【A】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續改進。 培訓并不僅是看醫院提供的數據，即使提供的數據是培訓并不僅是看醫院提供的數據，即使提供的數據是100%,100%,也也不能說明合格率是不能說明合格率是100%100%。檢查組要與培訓登記的資料進行審核，。檢查組要與培訓登記的資料

23、進行審核，來進行分析評分。檢查組要深入訪談培訓人員。來進行分析評分。檢查組要深入訪談培訓人員。（二）護理人力資源管理（二）護理人力資源管理2、合理配置、護士、合理配置、護士能級與護理級別相適能級與護理級別相適應、人力庫應、人力庫1、人員管理規定、人員管理規定資質審核資質審核3、根據病人特點、根據病人特點、護理級別、床位使用率護理級別、床位使用率合理配置護士合理配置護士 4、績效考核制度、績效考核制度 福利待遇福利待遇職業護制度職業護制度5、在職繼續教育、在職繼續教育專科護理培訓專科護理培訓Text5.2.1.4有全院護理人員的人員有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利名冊、薪酬、享有福利待遇

24、、參加社會保險等待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。得，優績優酬。【C】1、有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和、有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。2、護理人員每年離職率、護理人員每年離職率10 0。【B】符合符合“C”，并，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。、社會保險等待遇。【A

25、】符合符合“B”，并，并n護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。1.護理人員每年離職率護理人員每年離職率5 是否實現同工同酬；是否向危重癥科室傾斜；是否有績效考核是否實現同工同酬；是否向危重癥科室傾斜；是否有績效考核方案；是否給護理人員上保險。方案；是否給護理人員上保險。 調查組要實地調查護理人員離職率；護理人員對薪酬的滿意度。調查組要實地調查護理人員離職率；護理人員對薪酬的滿意度。5.2.2.1有護理單元護理人員人力配置的依據和原則。【C】1、按照醫院的規模合理配置護理人員。2、護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3、每位護士平均負責病人數8人

26、，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”，并每位護理人員平均負責病人數8人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合“B”，并能夠依據護理人員能力、專業特點、合理配置護理人力資源，效果良好。人力資源配置檢查舉例人力資源配置檢查舉例: : 二級醫院常見病，多發病。三級疑難病，只二級醫院常見病，多發病。三級疑難病，只是政府賦予的任務不同，但在服務，管理，安是政府賦予的任務不同，但在服務，管理，安全上完全一致。很多院長疏忽護理管理，以及全上完全一致。很多院長疏忽護理管理，以及護理的浪費現象。作為評審員一定要嚴格，護理的浪費現象。作為評審員一定要嚴格，1 1：0.3

27、0.3就是不合格。就是不合格。 依據護士分級和能力，分工不同，需要護理依據護士分級和能力，分工不同，需要護理部有垂直管理的職能。醫院只要有機動護士隊，部有垂直管理的職能。醫院只要有機動護士隊，就能認可這條是合格的，但是不能只有名字，就能認可這條是合格的，但是不能只有名字，一調查沒有這樣的護士。評審員要看有沒有達一調查沒有這樣的護士。評審員要看有沒有達到到1 1：0.40.4，有沒有沒注冊的護士，有沒有沒注冊的護士-陳小紅主陳小紅主任任 護士的負荷問題，不能忙閑不均。要看病房護理護士的負荷問題，不能忙閑不均。要看病房護理人員與實際床位的比例，要看醫院有什么方法保持動態人員與實際床位的比例，要看醫

28、院有什么方法保持動態的的1 1：0.40.4。有個科護士有產假，病假，是不是給這個科有個科護士有產假，病假，是不是給這個科增加了護士，如果沒有這些舉措？增加了護士，如果沒有這些舉措？ 在檢查中，很多不是護士絕對數量的減少，而是管在檢查中，很多不是護士絕對數量的減少，而是管理組的問題。比如一個病區理組的問題。比如一個病區5050張床，張床，2020個護士，個護士，3939個患個患者，者，1 1個一級護理，個一級護理，9 9個護士上班，這樣負荷過輕。比如個護士上班，這樣負荷過輕。比如一個病區一個病區3636張床，張床，1010個一級護理，只有個一級護理，只有5 5個護士上班，個護士上班，每個護士負

29、荷過重，護理部就用機動隊補充每個護士負荷過重，護理部就用機動隊補充-陳小紅陳小紅主任主任 設置機動人員： 舉例：舉例：ICU33ICU33個護士，個護士，1111張床，達到衛生部要求，張床，達到衛生部要求，但是僅僅有但是僅僅有6 6個病人。看了三個月病人收治，最多個病人。看了三個月病人收治，最多8 8個，個，最少最少3 3個。個。3333個護士沒有變過，那么個護士沒有變過，那么3333個護士怎么分配，個護士怎么分配，這就是評審要問的問題這就是評審要問的問題-陳小紅主任陳小紅主任（三）臨床護理管理與持續改進（三）臨床護理管理與持續改進2、優質護理、優質護理3、整體護理、整體護理 9、心理與健、心

30、理與健康指導康指導10、臨床路徑、臨床路徑與單病種護理與單病種護理質量控制質量控制 11、護理文書、護理文書書寫書寫12、護理會診、護理會診查房討論查房討論1、落實分級護理、落實分級護理4、危重病人護理常規、危重病人護理常規5、圍術期護理常規、圍術期護理常規6、規范給藥治療、規范給藥治療7、輸血治療服務、輸血治療服務8、保障常用儀器、保障常用儀器、設備和搶救物品使用設備和搶救物品使用 5.3.2.1優質護理服務落實到位。【C】n有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。n有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。1.有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員之率1

31、00%【B】符合“C”，并n根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。n定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改進優質護理服務。n考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得、并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。1.優質護理服務病房覆蓋率50%。n符合“B”，并n優質護理服務措施落實有效，效果明顯，優質護理服務病房覆蓋率100%。n患者與醫護人員滿意度高。核心條款核心條款 15.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【C】n根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。1.依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心

32、理、社會、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依據患者的個性化護理需求制定護理假話，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2.可是對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋,并提整改建議。【A】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。核心條款核心條款 2 優質護理服務落實：優質護理服務落實： 優質護理是三級甲等醫院的重要標志，每優質護理是三級甲等醫院的重要標志，每個評審專家無論查醫療，查醫院的服務都應該個評審專家無論查醫

33、療，查醫院的服務都應該涉及優質護理內容。涉及優質護理內容。 優質護理服務要求落實到位。什么叫落實優質護理服務要求落實到位。什么叫落實到位，去檢查看什么，這所醫院院長匯報時說到位，去檢查看什么，這所醫院院長匯報時說優質護理開展好，護士給病人洗頭洗腳，院長優質護理開展好，護士給病人洗頭洗腳，院長理念很重要，優質護理不是洗頭洗腳，而是職理念很重要，優質護理不是洗頭洗腳，而是職業回歸，職業體現，護理呼喚專業化。業回歸，職業體現，護理呼喚專業化。-陳小紅主任陳小紅主任 在醫院看到護士取藥，送會診單，作為在醫院看到護士取藥，送會診單，作為評審員看到護理工作落實不到位，可以直評審員看到護理工作落實不到位，可

34、以直接打個接打個D D。好多院長說沒有那么多錢雇傭護。好多院長說沒有那么多錢雇傭護士，可是為什么不用更少的錢來雇傭熟練士，可是為什么不用更少的錢來雇傭熟練工人來做不需要護士做的工作。工人來做不需要護士做的工作。-陳小陳小紅主任紅主任優質護理服務的目標和內涵：優質護理服務的目標和內涵： 1 1、改革護理模式，、改革護理模式， 2 2、以患者為中心調配護士、以患者為中心調配護士 3 3、全院有關部門的支持。看到有護士領取物品，一定要打、全院有關部門的支持。看到有護士領取物品，一定要打D D。 4 4、確保患者安全，不知打針主輸液，要觀察病情，體現護士、確保患者安全，不知打針主輸液，要觀察病情，體現

35、護士的技術價值。的技術價值。 5 5、建立優質護理可持續長效機制，績效考核與評優薪酬掛鉤。、建立優質護理可持續長效機制，績效考核與評優薪酬掛鉤。 6 6、建立責任制整體護理規范化、建立責任制整體護理規范化 7 7、達到病人，家屬，醫生，護士，醫院，政府的滿意，這是、達到病人，家屬，醫生，護士，醫院，政府的滿意，這是我們的標準我們的標準 三級甲等醫院的優質護理服務覆蓋率為三級甲等醫院的優質護理服務覆蓋率為100%100%。 調查組要檢查護理人員與患者的滿意度。調查組要檢查護理人員與患者的滿意度。病情觀察的重要性：病情觀察的重要性： 護士不僅要打針輸液，要觀察病情，不能啥護士不僅要打針輸液，要觀察

36、病情，不能啥都家屬干。要通過訪談去查找他們負責的病都家屬干。要通過訪談去查找他們負責的病人。很多案例實施基礎護理過程中發現病情人。很多案例實施基礎護理過程中發現病情變化。變化。 所有評審員都熟知三級護理評審要求。世界所有評審員都熟知三級護理評審要求。世界最好的梅奧醫院說：我們為病人提供的服務最好的梅奧醫院說：我們為病人提供的服務是病情需要的。作為評審專家要拿準這個問是病情需要的。作為評審專家要拿準這個問題。很多兇險的病例，如果沒有護士及時發題。很多兇險的病例，如果沒有護士及時發現，是不可能搶救成功的。檢查時問護士什現，是不可能搶救成功的。檢查時問護士什么病人需要觀察什么。詢問護士交班內容是么病

37、人需要觀察什么。詢問護士交班內容是什么什么-陳小紅主任陳小紅主任臺灣醫院評審做法和借鑒臺灣醫院評審做法和借鑒 營養指導及飲食管理，在入院評估中做出飲食計劃和營養指導，在一個月內平均營養知道能做多少件，進一步對糖尿病、高血壓、心血管疾病病人的營養指導。還有對居家病人營養餐飲的指導，因為在臺灣有很多的病人在家中做康復，尤其是針對糖尿病的控制，有沒有落實這些指導很重要。 居家照護是延續醫療的照護，因此有必要有一個居家照護的提供，包括居家醫療、居家護理、安寧居家照護、居家呼吸治療等方面。這些評鑒都是基礎的，這些評價不管是三甲還是二甲都必須具備，但是最為一個三甲醫院還有一個任務指標， （四）護理安全管理

38、（四）護理安全管理1、護理質量與護理質量與安全管理組織安全管理組織 2、主動報告護理不良事件、主動報告護理不良事件 6、意外情況應、意外情況應急預案急預案 3、不良事件分、不良事件分析改進析改進 4、護理風險防、護理風險防范措施范措施5、護理技術意、護理技術意 外事件應急預案外事件應急預案 5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【C】1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2.有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.有護理人安全（不良）事件與醫療安全（不良）

39、事件統一報告網絡，統一管理。2.護理人員對護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。【A】符合“B”，并提高護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。 實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。主動報告的激勵機制。 我們需要看到醫院通過一種什么樣的機制將很我們需要看到醫院通過一種什么樣的機制將很少人知道的不良事件主動地公布于眾，公布于醫院少人知道的不良事件主動地公布于眾，公布于醫院的管理平臺上，避免醫院整體設計上潛在的危險。的管理平臺上，避免醫院整體設計上潛在的危險。護理事故報告護理事故報告 對于很多負性事件即使沒有發生

40、護對于很多負性事件即使沒有發生護理事故，也要及時主動上報。理事故，也要及時主動上報。 要健全上報機制，鼓勵員工主動上報，以避免要健全上報機制，鼓勵員工主動上報，以避免其他成員再次出現類似事故。其他成員再次出現類似事故。 要對員工上報要對員工上報的錯誤進行深度分析，的錯誤進行深度分析， 專家無論在哪個組都要看所有不良事件的報告，專家無論在哪個組都要看所有不良事件的報告，要看到它的改進措施是什么，要碰到一個醫生，一要看到它的改進措施是什么，要碰到一個醫生，一個護士就問你們醫院是怎樣鼓勵報告不良事件的，個護士就問你們醫院是怎樣鼓勵報告不良事件的，報告流程是什么。報告流程是什么。-李巖處長李巖處長5.

41、4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【C】1.有重點環節應急管理制度。2.對重點環節:包括患者用藥、數學、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。3.相關崗位護理人員均知曉。【B】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。【A】符合“B”，并重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。 比如說進行一次演練，在看到一比如說進行一次演練，在看到一家醫院，她整個應急演練方案整個設家醫院，她整個應急演練方案整個設計，從領導到各種演練都設計的非常計，從領導到

42、各種演練都設計的非常好，但是我們也看到她進行了一次非好，但是我們也看到她進行了一次非常大規模的演練，卻沒有如何發現演常大規模的演練，卻沒有如何發現演練的問題。練的問題。 演練的目的就是要發現演練中存演練的目的就是要發現演練中存在的問題，以便在真實事件發生時更在的問題，以便在真實事件發生時更好應對。這樣的總結就對未來持續意好應對。這樣的總結就對未來持續意義的改進就有限了。義的改進就有限了。 例如醫院后勤系統的應急演練，傳例如醫院后勤系統的應急演練，傳統看演練記錄，統看演練記錄，如斷電如斷電，傳統提高供電，傳統提高供電程度，打求援電話。程度，打求援電話。新的評審看到斷電新的評審看到斷電后對醫療的影

43、響，而是斷電后能提供醫后對醫療的影響，而是斷電后能提供醫療方面的保障，以此為依據決定是否停療方面的保障，以此為依據決定是否停掉手術，也就是與臨床相結合。掉手術，也就是與臨床相結合。 有效率有效果的應對應急事件，是所有三甲有效率有效果的應對應急事件，是所有三甲醫院非常重的任務。醫院非常重的任務。 各個醫院的應急方案一定跟醫院的地理環各個醫院的應急方案一定跟醫院的地理環境、社會環境、文化背景密切相關。境、社會環境、文化背景密切相關。 每個醫院面對的潛在危害是不同的，所以每個醫院面對的潛在危害是不同的，所以你的應急方案一定能對這些風險進行評估和排你的應急方案一定能對這些風險進行評估和排序。序。 如何

44、編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析如何編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析的結果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各的結果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項預案。項預案。 同時這種應急預案一定要能落實到人頭上，就同時這種應急預案一定要能落實到人頭上，就是說每個員工在其工作崗位上，他的應急管理、應是說每個員工在其工作崗位上，他的應急管理、應急處置和對突發事件的反應。急處置和對突發事件的反應。 不是要員工對醫院的大體應對方案對答如流，不是要員工對醫院的大體應對方案對答如流，而是要員工知道你所在的這個崗位上一旦發生了相而是要員工知道你所在的這個崗位上一旦發生了相應的突發事件，你怎么樣來

45、處置這些突發事件。所應的突發事件，你怎么樣來處置這些突發事件。所以說應急預案的程序一定要員工可操作，可知曉。以說應急預案的程序一定要員工可操作，可知曉。如電梯如電梯（五）特殊護理單元質量管理與檢測（五）特殊護理單元質量管理與檢測1 新生兒新生兒 病室病室2 手術室手術室3 消毒供消毒供 應室應室5.5.3.4.1對醫務人員手衛生進行對醫務人員手衛生進行培訓，提高依從性；新培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。兒隔離護理措施。【C】1.有醫務人員手衛生規范的培訓，洗手正確率達有醫務人員手衛生規范的培訓，洗手正確率達10

46、0%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。3.有傳染病患兒隔離制度。有傳染病患兒隔離制度。4.護理人員知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求護理人員知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求。【B】符合符合“C”，并，并1.洗手和干手設施完好，護理人員吸收符合規范要洗手和干手設施完好，護理人員吸收符合規范要求。求。2. 新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監測。新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監測。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標示清晰。，標示清晰。4.有工作人員手細菌培養監測，并達標。有工作人員手細菌培養監測，并達標

47、。5.有專門負責新生兒室的醫院感染監控工作，有監有專門負責新生兒室的醫院感染監控工作，有監測記錄，定期分析和改進。測記錄，定期分析和改進。【A】符合符合“B”，并，并對手衛生規范等制度的執行有監管，有持續改進的對手衛生規范等制度的執行有監管，有持續改進的具體措施并記錄。具體措施并記錄。 醫院應制定醫務人員的手衛生規范，醫院應制定醫務人員的手衛生規范，現場檢查洗手，洗手合格率現場檢查洗手，洗手合格率100%100%。 醫院配備的硬件條件達標，手衛生設醫院配備的硬件條件達標，手衛生設施等。施等。 定期進行工作人員的手衛生監測。定期進行工作人員的手衛生監測。 科室應有專門的醫院感染管理人員。科室應有

48、專門的醫院感染管理人員。 如洗手如洗手-6-6、7 7步步 患者安全患者安全患者安全患者安全身份識別身份識別腕帶腕帶藥物管理藥物管理至少同時至少同時使用兩種使用兩種患者身份患者身份識別方式識別方式 、 新生兒科、新生兒科、 手術室使用手術室使用 混淆、特殊的藥品混淆、特殊的藥品貯存與識別要求貯存與識別要求 患者安全患者安全不良事件報告不良事件報告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報告危急值報告防范、處理流程防范、處理流程 評審方式評審方式評審方式變化評審方式變化 1、個案追蹤、個案追蹤 2、系統追蹤、系統追蹤 3、深度訪談、深度訪談 輸血反應：輸血反應： 檢查護士抽血、取血（可以查血庫）、

49、輸血過程；輸血執行單是否有雙人簽字；護理記錄單是否有輸血記錄；是否有輸血不良反應記錄、廢棄血袋保存時間、保存地點等。1、個案追蹤、個案追蹤個案追蹤過程個案追蹤過程 門診為例門診（1 1）到門診咨詢臺。）到門診咨詢臺。 詢問導診人員掛號流程和門診病人就診流程，選詢問導診人員掛號流程和門診病人就診流程，選擇擇2 2個追蹤的病人。與志愿者交談，詢問志愿者在醫個追蹤的病人。與志愿者交談，詢問志愿者在醫院工作多長時間，經過哪些培訓，要求提供志愿者管院工作多長時間，經過哪些培訓，要求提供志愿者管理相關文件和培訓記錄。理相關文件和培訓記錄。（2 2）到門診分診臺。）到門診分診臺。 問病人信息和去向，提問護士

50、：護士能查閱患問病人信息和去向，提問護士：護士能查閱患者信息嗎；護士是否對病人評估，評估哪些項目，者信息嗎；護士是否對病人評估，評估哪些項目，有記錄嗎；有疼痛評估嗎，如何評估；門診護士有記錄嗎；有疼痛評估嗎，如何評估；門診護士采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態，需采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態，需立即就醫，是否有書面的標準；在門診，對弱勢人立即就醫，是否有書面的標準；在門診，對弱勢人群有哪些關照，做哪些宣教；在門診區域，護士給群有哪些關照，做哪些宣教；在門診區域，護士給病人用藥嗎；測血糖或做尿液檢查嗎。病人用藥嗎；測血糖或做尿液檢查嗎。 （3 3）跟隨患者門診就診。）跟隨患者門

51、診就診。 查看該患者的門診記錄、化驗單、檢查單和查看該患者的門診記錄、化驗單、檢查單和處方。詢問醫生：查看病人信息有否設置權限；處方。詢問醫生：查看病人信息有否設置權限；該醫生的職位，崗位責；如何知道病人既往該醫生的職位，崗位責；如何知道病人既往用藥情況；是否對病人進行隨訪指導，有記錄用藥情況；是否對病人進行隨訪指導，有記錄嗎；在哪取藥、在哪采血。嗎；在哪取藥、在哪采血。 （4 4）跟隨患者到采血室。）跟隨患者到采血室。 查看護士核對檢驗項目、選擇抽血管、采血查看護士核對檢驗項目、選擇抽血管、采血和送檢過程。提問護士：如何確定這個病人做的和送檢過程。提問護士：如何確定這個病人做的檢驗項目是正確

52、的，采血室護士能否查看該患者檢驗項目是正確的，采血室護士能否查看該患者病歷信息，如何保證不交叉感染，發生針刺傷后病歷信息，如何保證不交叉感染，發生針刺傷后怎么辦。怎么辦。 （5 5）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過程。）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過程。提問藥劑師：提問藥劑師： 如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰負責配伍禁忌核查，查看信息系統上關誰負責配伍禁忌核查，查看信息系統上關于配伍禁忌的信息；該患者發的藥品是于配伍禁忌的信息；該患者發的藥品是否在本醫院的藥品目錄上；如何知道病否在本醫院的藥品目錄上；如何知道病人在重復用藥等。人在重復用藥等。 CCU個案追蹤過

53、程 （1）到CCU護理站。與護士長交流，詢問科室基本情況。如：多少張病床，收治什么樣的病人，多少醫生，多少護理人員，收治標準（要求看文件），病人在什么情況下可以轉出CCU，誰將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰來負責診治，CCU醫生的資質。然后，選擇1名新入院患者。 （2）到患者床旁。先與患者交談，簡單詢問患者姓名、為何住院，住院時就診情況，診斷；了解住院時護士為患者做了那些什么，介紹了什么；患者對醫院、醫生、護士和護工滿意與否等。 然后， 查看患者病歷。包括：醫療和護理評估記錄（記錄的時間）、體格檢查 內容（要求提供護士體格檢查相關規定）、查看危重病人護理記錄單； 查看護理評估單、功能評

54、估和營養評估單（要求提供疼痛評估相關文件），問：什么情況下營養師來看病人；營養評估與營養師是如何配合的；什么時候制定出院計劃，病人入院護理評估時，是否有出院計劃； 先提問護士，患者入院后醫生開立哪些醫囑，而后查看住院第一次長期醫囑和臨床醫囑的執行情況。問：護士在執行醫囑時，有哪些責任，有哪些預防差錯的具體措施； 查看呼吸機使用情況（要求提供使用呼吸機相關文件）； 查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質，誰負責稀釋藥液； 提問護士，哪些化驗結果 返回，化驗結果有哪些異常，醫生有無修改醫囑，而后詢問護士，如果化驗結果異常有危及生命風險，如何處理，怎樣知道該危急值已經通知醫生，而后，查看科

55、室臨床危機值記錄； 查看護工（護理員）工作，問護工職責，經過哪些培訓，需提供記錄； 查看患者住院時的知情同意書，提問護士：患者權益有哪些具體內容、住院須知內容。 （3）CCU治療室。 查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問護士，在哪配制藥液，是藥師還是護士配液，如何核對，是否曾經出現過給藥錯誤，如何上報和管理，提供相關文件和記錄；問CCU是否有藥師，藥師是否常規審查醫師醫囑的準確情況； 查看冰箱，拿出一個藥品，查看藥品的有效期。看冰箱溫度監控表，問其含義是什么； 打開搶救車，搶救車內的藥品多長時間檢查一次，使用后由誰補充，是護士還是藥師，是否檢查藥的效期，如何保證搶救車完好狀態； 檢查除

56、顫器狀態。請護士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機器生成的記錄單保存在哪里，多久檢查一次除顫器。 4）CCU庫房。入門后，他首先檢查庫房的噴水頭是否被遮擋；詢問儀器誰來維修，如果出現故障怎樣處理，要求提供維修保養記錄。訪談人員訪談人員：患者和家屬護士評審要點評審要點：患者身份識別,宣教,患者轉運, 管道,應急管理供應室供應室評審要點評審要點：感染控制，內部工作流程，發送與接收區域，通道，召回，應急管理訪談人員訪談人員：護士評審要點評審要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護士，清潔工評審要點評審要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護士，醫師護士

57、長評審要點評審要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員訪談人員：護理人員，醫師，患者家屬評審要點評審要點：患者評估，門禁，監護儀等設備管理，應急處置門診或急診門診或急診入院入院評審要點評審要點：急救流程，多發群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質等訪談人員：訪談人員：患者和家屬護士，醫師手術室手術室評審要點評審要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監護訪談人員：訪談人員：護士，醫師，手術醫師，麻醉師，患者家屬評審者評審者病區病區治療室治療室污物間污物間護

58、士站及走廊護士站及走廊急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區檢驗科手術室麻醉科病理科營養科ICU門診入院骨關節置換術患者門診病區影像科手術室麻醉科輸血科康復科ICU75 1、 正確選擇檢驗項目正確選擇檢驗項目2 、檢驗申請單填寫規范、檢驗申請單填寫規范 針對檢驗項目告針對檢驗項目告知病人標本留取前的知病人標本留取前的準備工作：準備工作： 如空腹持續時間、如空腹持續時間、精神狀態、運動、生精神狀態、運動、生理性波動、藥物等因理性波動、藥物等因素對檢驗項目的影響。素對檢驗項目的影響。 1、身份核對、身份核對2、護士采血過程中操、護士采血過程中操作錯誤可引起溶血、凝作錯誤可引起溶血、凝血血3、可根據檢驗項目選、可根據檢驗項目選擇相應的試管擇相應的試管 標本運送環節由服務標本運送環節由服務中心人員完成中心人員完成1、出現延時送檢、隨意搖、出現延時送檢、隨意搖晃標本、丟棄標本等現象晃標本、丟棄標本等現象2、在標本送檢過程中應采、在標本送檢過程中應采取戴口罩、手套等隔離措取戴口罩、手套等隔離措施，使用施，使用“生物危害生物危害”字樣字樣的密封提籃，防止標本泄的密封提籃，防止標本泄露引起的生物危害。露引起的生物危害。系統追蹤法案例系統追蹤法案例（分析前質量控制分析前質量控制） 跌倒： 醫院硬件配備； 護理人員宣教； 高危跌