1、植入性醫療器械不良事件管理的不合規典型案例分析目錄目錄I前述11. 案例：A公司生產金屬接骨螺釘，發生過多起螺釘斷裂的不良事件1案例：未按取出金屬外科植入物的分析制度規定收集使用后的植入物產品并分析2案例：無紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區內進行32. 案例：某無菌醫療器械生產企業潔凈室（區）日常管理的記錄時錯誤.3案例：企業自身未配備蒸餡水制水設備，潔凈室生產現場直接使用瓶裝蒸儒水連接生產設備4案例：無菌一次性醫療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在問題.43. 案例：生產用拉管機冷卻水及潔凈服清洗用水應使用純化水6案例：企業的不合格品記錄顯示，大部分不合格品的問題是中間品注塑件表面出

2、現黑點6案例：某一次性使用無菌注射器的生產企業生產車間檢查時發現，加工注射器外套的有2臺相同品牌和型號的注塑機6前述醫療器械生產企業對醫療器械不良事件的發現、上報并采用有效的措施解決問題是醫療器械不良事件監測工作的重點內容，也是國家監管部門對其生產管理核查的重點環節之一。為幫助企業建立合規的醫療器械產品生產質量管理體系，本文列舉了2個植入性醫療器械不良事件管理的不合規的典型案例，并根據醫療器械生產質量管理規范附錄植入性醫療器械等法規，對其進行了分析，供大家參考及自查自糾。1. 案例：A公司生產金屬接骨螺釘，發生過多起螺釘斷裂的不良事件A公司生產金屬接骨螺釘，發生過多起螺釘斷裂的不良事件，A公司

3、在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，未按規定對其進行分析研究，未采取任何提高產品質量和改進產品安全性的措施。分析：A公司在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，未按規定對其進行分析研究，不符合醫療器械生產質量管理規范附錄植入性醫療器械2.9.1條規定。A公司在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，首先要分析其斷裂的原因，如果是由于螺釘疲勞強度過低導致斷裂，則需要分析何種因素導致疲勞強度過低，如何改進可提高疲勞強度，使其達到規定的要求。2. 案例：未按取出金屬外科植入物的分析制度規定收集使用后的植入物產品并分析對某骨科植入類醫療器械生產企業現場檢查時，發現企業未按取出金屬外科植入物的分析制度規定收集使用后的植入物產

4、品并分析。分析：此種情況可能有兩方面的原因，一方面是產品使用方（醫院）未在第一時間將信息反饋給企業，也未允許企業將取出的植入物產品帶回公司分析，令企業無法分析產品發生不良情況的原因，不能做出改進或反饋；另一方面，企業未根據具體情況建立合理的、有效的反饋（投訴）流程，只將問題歸因于醫院，而未真正做到對產品在臨床使用中發生的不良事件進行收集、分析。監測醫療器械不良事件是醫療器械產品上市后質量管理工作的重要組成部分，也是評價產品質量的主要手段。作為植入類的高風險醫療器械生產企業，應尤為關注醫療器械不良事件的監測。只有收集臨床使用中發生的不良事件并進行分析，才能不斷地改進產品，不斷降低產品的使用風險。

5、生產方和使用方都應充分意識到對不良事件分析的重要性，從而形成良性的使用-反饋-分析-改進使用的模式，不斷推動醫療器械產品改進，確保醫療器械產品使用的安全有效性。3. 案例：無紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區內進行檢查員在某無菌手術衣生產企業檢查時發現，該企業無紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區內進行，加工完成后通過雙層傳遞窗進入潔凈區，在潔凈區內進行包裝和封口，通過雙層傳遞窗進入非潔凈區并滅菌。分析：進入潔凈區前應當增加清潔處理的過程，以保護潔凈區的環境條件，滿足產品微粒物質、落絮等指標要求。4. 案例：某無菌醫療器械生產企業潔凈室（區）日常管理的記錄時錯誤檢查員在審核某無菌醫療器械生產企業

6、潔凈室（區）日常管理的記錄時發現：某日凈化車間開啟時間為8：30,溫、濕度記錄時間為8：40,生產過程中首檢記錄為8：35。檢查員詢問潔凈車區的負責人有關潔凈區停用并凈化系統停止工作后再啟動的管理要求，潔凈車間負責人介紹：一是企業放長假后潔凈區都要重新進行打掃、清潔消毒，然后對潔凈區進行全部檢測合格后才能開工；二是對于星期六、星期日停機后潔凈區也要打掃衛生后才能開工；三是平時每個工作日，誰先到公司誰開空氣凈化系統，先到先開工，潔凈區內的員工都知道這些要求，沒有制定作業文件。分析：從凈化車間日常管理的記錄可以判斷，空氣凈化系統啟動后，工人直接進入車間進行了生產作業；從潔凈車間負責人介紹的第二種情

7、況可以判斷，潔凈區在停用后，開工前雖然進行了清潔，但清潔后在未知潔凈區狀況是否符合要求的情況下進行了生產作業；從潔凈車間負責人介紹的第三種情況，可以判斷凈化車間停用后、重新啟動空氣凈化系統工作人員就直接進入了生產作業；從潔凈車間負責人全部介紹中，我們還初步掌握了企業未對凈化車間停用重新啟動后的要求進行驗證和做出規定。5. 案例：企業自身未配備蒸t留水制水設備，潔凈室生產現場直接使用瓶裝蒸僧水連接生產設備檢查員在某無菌生產企業檢查過程時，發現該企業文件規定用于產品配制的工藝用水為外購普通飲用水企業生產的瓶裝“蒸餡水”O該企業生產規模較大，企業自身未配備蒸僧水制水設備，潔凈室生產現場直接使用瓶裝蒸

8、僧水連接生產設備。檢查員要求企業提供工藝用水的管理文件，該企業僅提供了供應商檢測報告以及企業依據GB5749-2006生活飲用水衛生標準檢測的工藝用水檢測報告，不能提供工藝用水驗證報告、供應商審核報告以及“蒸餡水”質量標準。分析：蒸偏水不是醫療器械工藝用水質量管理指南中明確的工藝用水種類；企業生產規模較大，用水量大，直接將瓶裝水放入潔凈車間，接入生產設備，而不配備制水設備、不使用管道輸送，對生產環境和產品質量控制均帶來不利影響；企業沒有提供瓶裝蒸保水的驗證報告，其水質要求、瓶裝形式、運輸形式均未經驗證，也未對瓶裝蒸餡水供應商進行審核，自身也不具備瓶裝蒸餛水的檢測能力，不能確認其采購的瓶裝蒸德水

9、是否滿足產品質量要求。6. 案例：無菌一次性醫療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在問題檢查員在對某無菌醫療器械生產企業進行現場檢查時發現，該企業的無菌一次性醫療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在：1、沖洗袋等封口參數工藝文件中僅有封口溫度，未查見封口速度要求；2、封口驗證報告中企業驗證封口機速度為“低速”“中速”“高速”三檔，但實際封口機調速旋鈕刻度檔位顯示為八檔，企業未能提供證明資料，證明驗證的三檔與封口機的八檔對應關系，且封口驗證報告中未見封口撕裂強度、包裝完整性等測試數據；3、未能提供沖洗袋導管擠出參數驗證報告；4、部件清洗驗證報告中清洗后效果僅以外觀判定清洗效果，未見產品微

10、生物負載等定量指標的描述；5、腹膜引流袋中導管擠出速度工藝文件中為50轉/分鐘±10轉/分鐘，作業指導書中為45轉/分鐘±10轉/分鐘，兩者不一致；6、覆膜引流袋導管擠出工藝文件中導管擠出內徑為4.5毫米±0.1皇米，對應圖紙中內徑為4毫米，兩者不一致等。分析：上述缺陷不符合醫療器械生產質量管理規范第八章生產管理的第四十六條，企業應當編制生產工藝規程、作業指導書等，明確關鍵工序和特殊過程；第四十九條，企業應當對生產的特殊過程進行確認，并保存記錄，包括確認方案、確認方法、操作人員、結果評價、再確認等內容。各缺陷具體分析如下：缺陷1：對于無菌醫療器械來說，包裝封口是一

11、個特殊工序，也是決定產品安全性的重要工序之一，還是無菌產品普遍存在的工序之一。包裝封口不好直接影響產品對外界污染、微生物的屏蔽作用。其中一般封口機主要控制參數為封口溫度和封口時間的結合（特殊情況除外），所以工藝文件中無封口速度將影響實際操作。缺陷2：封口工藝參數、驗證報告和實際封門機的情況應對應起來，保持一致，否則無法操作，存在風險。缺陷3：擠出工序也為特殊工序之一，一般通過驗證的擠出參數控制擠出的產品質量。參數未經驗證存在生產風險。缺陷4：無菌醫療器械的末道清洗是控制產品質量的重要環節之一。末道清洗對最終產品在滅菌前減少污染程度、減少熱原等有重要影響，故合理設定清洗有效性結果判定依據非常重要

12、。缺陷5、6：工藝文件和現場作業指導書應保持一致，否則無法指導現場生產。7. 案例：生產用拉管機冷卻水及潔凈服清洗用水應使用純化水檢查員在某無菌生產企業現場檢查時發現，該企業潔凈車間中僅清洗間、器具洗滌間通入了純化水輸送管路，潔具間工藝用水點未通入純化水輸送管路，生產車間的拉管機的冷卻及潔凈服的清洗均采用飲用水。查看質量管理體系文件，發現生產用拉管機冷卻水及潔凈服清洗用水應使用純化水。分析：企業未根據產品質量和生產工藝來確定所需工藝用水的種類和用量，在生產過程中因產水量與實際用量不相適應，擅自改為飲用水，未對變更工藝用水是否會造成產品污染進行驗證，不能確保產品質量安全。8. 案例：企業的不合格

13、品記錄顯示，大部分不合格品的問題是中間品注塑件表面出現黑點檢查員到某無菌高分子材料生產企業現場檢查時，發現該企業的不合格品記錄顯示，大部分不合格品的問題是中間品注塑件表面出現黑點。檢查員針對這一情況，在生產現場查看了料筒內部情況，發現料筒內壁及螺桿上黏結燒焦物，且料筒、螺桿表面不光滑。分析：該料筒與物料直接接觸，注塑物料易黏結在料筒表面，由于企業大批量連續生產，難以及時清理，導致出現黑點。該企業未對工藝設備進行驗證，沒有配置表面光潔、平整且不與物料粘連的注塑機料筒，也沒有建立合理的注塑機清理操作規范，不能確保產品質量安全。9. 案例：某一次性使用無菌注射器的生產企業生產車間檢查時發現，加工注射器外套的有2臺相同品牌和型號的注塑機檢查員在。這些設備的使用記錄中除使用時間和操作人員外，僅記錄為“運轉正常”；現場抽取兒只注射器外套，詢問注塑機操作人員能否識別它們分別是哪臺注塑機在什么時間生產的，但操作人員