1、植入性醫(yī)療器械不良事件管理的不合規(guī)典型案例分析目錄目錄I前述11. 案例：A公司生產(chǎn)金屬接骨螺釘，發(fā)生過(guò)多起螺釘斷裂的不良事件1案例：未按取出金屬外科植入物的分析制度規(guī)定收集使用后的植入物產(chǎn)品并分析2案例：無(wú)紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行32. 案例：某無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)潔凈室（區(qū)）日常管理的記錄時(shí)錯(cuò)誤.3案例：企業(yè)自身未配備蒸餡水制水設(shè)備，潔凈室生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)直接使用瓶裝蒸儒水連接生產(chǎn)設(shè)備4案例：無(wú)菌一次性醫(yī)療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在問(wèn)題.43. 案例：生產(chǎn)用拉管機(jī)冷卻水及潔凈服清洗用水應(yīng)使用純化水6案例：企業(yè)的不合格品記錄顯示，大部分不合格品的問(wèn)題是中間品注塑件表面出

2、現(xiàn)黑點(diǎn)6案例：某一次性使用無(wú)菌注射器的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，加工注射器外套的有2臺(tái)相同品牌和型號(hào)的注塑機(jī)6前述醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)對(duì)醫(yī)療器械不良事件的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)并采用有效的措施解決問(wèn)題是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國(guó)家監(jiān)管部門(mén)對(duì)其生產(chǎn)管理核查的重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。為幫助企業(yè)建立合規(guī)的醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系，本文列舉了2個(gè)植入性醫(yī)療器械不良事件管理的不合規(guī)的典型案例，并根據(jù)醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范附錄植入性醫(yī)療器械等法規(guī)，對(duì)其進(jìn)行了分析，供大家參考及自查自糾。1. 案例：A公司生產(chǎn)金屬接骨螺釘，發(fā)生過(guò)多起螺釘斷裂的不良事件A公司生產(chǎn)金屬接骨螺釘，發(fā)生過(guò)多起螺釘斷裂的不良事件，A公司

3、在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，未按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行分析研究，未采取任何提高產(chǎn)品質(zhì)量和改進(jìn)產(chǎn)品安全性的措施。分析：A公司在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，未按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行分析研究，不符合醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范附錄植入性醫(yī)療器械2.9.1條規(guī)定。A公司在獲得取出的斷裂金屬接骨螺釘后，首先要分析其斷裂的原因，如果是由于螺釘疲勞強(qiáng)度過(guò)低導(dǎo)致斷裂，則需要分析何種因素導(dǎo)致疲勞強(qiáng)度過(guò)低，如何改進(jìn)可提高疲勞強(qiáng)度，使其達(dá)到規(guī)定的要求。2. 案例：未按取出金屬外科植入物的分析制度規(guī)定收集使用后的植入物產(chǎn)品并分析對(duì)某骨科植入類(lèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按取出金屬外科植入物的分析制度規(guī)定收集使用后的植入物產(chǎn)

4、品并分析。分析：此種情況可能有兩方面的原因，一方面是產(chǎn)品使用方（醫(yī)院）未在第一時(shí)間將信息反饋給企業(yè)，也未允許企業(yè)將取出的植入物產(chǎn)品帶回公司分析，令企業(yè)無(wú)法分析產(chǎn)品發(fā)生不良情況的原因，不能做出改進(jìn)或反饋；另一方面，企業(yè)未根據(jù)具體情況建立合理的、有效的反饋（投訴）流程，只將問(wèn)題歸因于醫(yī)院，而未真正做到對(duì)產(chǎn)品在臨床使用中發(fā)生的不良事件進(jìn)行收集、分析。監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械不良事件是醫(yī)療器械產(chǎn)品上市后質(zhì)量管理工作的重要組成部分，也是評(píng)價(jià)產(chǎn)品質(zhì)量的主要手段。作為植入類(lèi)的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)尤為關(guān)注醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)。只有收集臨床使用中發(fā)生的不良事件并進(jìn)行分析，才能不斷地改進(jìn)產(chǎn)品，不斷降低產(chǎn)品的使用風(fēng)險(xiǎn)。

5、生產(chǎn)方和使用方都應(yīng)充分意識(shí)到對(duì)不良事件分析的重要性，從而形成良性的使用-反饋-分析-改進(jìn)使用的模式，不斷推動(dòng)醫(yī)療器械產(chǎn)品改進(jìn)，確保醫(yī)療器械產(chǎn)品使用的安全有效性。3. 案例：無(wú)紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行檢查員在某無(wú)菌手術(shù)衣生產(chǎn)企業(yè)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)無(wú)紡布的下料、剪裁、縫制均在非潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行，加工完成后通過(guò)雙層傳遞窗進(jìn)入潔凈區(qū)，在潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行包裝和封口，通過(guò)雙層傳遞窗進(jìn)入非潔凈區(qū)并滅菌。分析：進(jìn)入潔凈區(qū)前應(yīng)當(dāng)增加清潔處理的過(guò)程，以保護(hù)潔凈區(qū)的環(huán)境條件，滿(mǎn)足產(chǎn)品微粒物質(zhì)、落絮等指標(biāo)要求。4. 案例：某無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)潔凈室（區(qū)）日常管理的記錄時(shí)錯(cuò)誤檢查員在審核某無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)

6、潔凈室（區(qū)）日常管理的記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)：某日凈化車(chē)間開(kāi)啟時(shí)間為8：30,溫、濕度記錄時(shí)間為8：40,生產(chǎn)過(guò)程中首檢記錄為8：35。檢查員詢(xún)問(wèn)潔凈車(chē)區(qū)的負(fù)責(zé)人有關(guān)潔凈區(qū)停用并凈化系統(tǒng)停止工作后再啟動(dòng)的管理要求，潔凈車(chē)間負(fù)責(zé)人介紹：一是企業(yè)放長(zhǎng)假后潔凈區(qū)都要重新進(jìn)行打掃、清潔消毒，然后對(duì)潔凈區(qū)進(jìn)行全部檢測(cè)合格后才能開(kāi)工；二是對(duì)于星期六、星期日停機(jī)后潔凈區(qū)也要打掃衛(wèi)生后才能開(kāi)工；三是平時(shí)每個(gè)工作日，誰(shuí)先到公司誰(shuí)開(kāi)空氣凈化系統(tǒng)，先到先開(kāi)工，潔凈區(qū)內(nèi)的員工都知道這些要求，沒(méi)有制定作業(yè)文件。分析：從凈化車(chē)間日常管理的記錄可以判斷，空氣凈化系統(tǒng)啟動(dòng)后，工人直接進(jìn)入車(chē)間進(jìn)行了生產(chǎn)作業(yè)；從潔凈車(chē)間負(fù)責(zé)人介紹的第二種情

7、況可以判斷，潔凈區(qū)在停用后，開(kāi)工前雖然進(jìn)行了清潔，但清潔后在未知潔凈區(qū)狀況是否符合要求的情況下進(jìn)行了生產(chǎn)作業(yè)；從潔凈車(chē)間負(fù)責(zé)人介紹的第三種情況，可以判斷凈化車(chē)間停用后、重新啟動(dòng)空氣凈化系統(tǒng)工作人員就直接進(jìn)入了生產(chǎn)作業(yè)；從潔凈車(chē)間負(fù)責(zé)人全部介紹中，我們還初步掌握了企業(yè)未對(duì)凈化車(chē)間停用重新啟動(dòng)后的要求進(jìn)行驗(yàn)證和做出規(guī)定。5. 案例：企業(yè)自身未配備蒸t留水制水設(shè)備，潔凈室生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)直接使用瓶裝蒸僧水連接生產(chǎn)設(shè)備檢查員在某無(wú)菌生產(chǎn)企業(yè)檢查過(guò)程時(shí)，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)文件規(guī)定用于產(chǎn)品配制的工藝用水為外購(gòu)普通飲用水企業(yè)生產(chǎn)的瓶裝“蒸餡水”O(jiān)該企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模較大，企業(yè)自身未配備蒸僧水制水設(shè)備，潔凈室生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)直接使用瓶裝蒸

8、僧水連接生產(chǎn)設(shè)備。檢查員要求企業(yè)提供工藝用水的管理文件，該企業(yè)僅提供了供應(yīng)商檢測(cè)報(bào)告以及企業(yè)依據(jù)GB5749-2006生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的工藝用水檢測(cè)報(bào)告，不能提供工藝用水驗(yàn)證報(bào)告、供應(yīng)商審核報(bào)告以及“蒸餡水”質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。分析：蒸偏水不是醫(yī)療器械工藝用水質(zhì)量管理指南中明確的工藝用水種類(lèi)；企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模較大，用水量大，直接將瓶裝水放入潔凈車(chē)間，接入生產(chǎn)設(shè)備，而不配備制水設(shè)備、不使用管道輸送，對(duì)生產(chǎn)環(huán)境和產(chǎn)品質(zhì)量控制均帶來(lái)不利影響；企業(yè)沒(méi)有提供瓶裝蒸保水的驗(yàn)證報(bào)告，其水質(zhì)要求、瓶裝形式、運(yùn)輸形式均未經(jīng)驗(yàn)證，也未對(duì)瓶裝蒸餡水供應(yīng)商進(jìn)行審核，自身也不具備瓶裝蒸餛水的檢測(cè)能力，不能確認(rèn)其采購(gòu)的瓶裝蒸德水

9、是否滿(mǎn)足產(chǎn)品質(zhì)量要求。6. 案例：無(wú)菌一次性醫(yī)療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在問(wèn)題檢查員在對(duì)某無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)的無(wú)菌一次性醫(yī)療器械沖洗管路、沖洗袋、腹膜透析外接管存在：1、沖洗袋等封口參數(shù)工藝文件中僅有封口溫度，未查見(jiàn)封口速度要求；2、封口驗(yàn)證報(bào)告中企業(yè)驗(yàn)證封口機(jī)速度為“低速”“中速”“高速”三檔，但實(shí)際封口機(jī)調(diào)速旋鈕刻度檔位顯示為八檔，企業(yè)未能提供證明資料，證明驗(yàn)證的三檔與封口機(jī)的八檔對(duì)應(yīng)關(guān)系，且封口驗(yàn)證報(bào)告中未見(jiàn)封口撕裂強(qiáng)度、包裝完整性等測(cè)試數(shù)據(jù)；3、未能提供沖洗袋導(dǎo)管擠出參數(shù)驗(yàn)證報(bào)告；4、部件清洗驗(yàn)證報(bào)告中清洗后效果僅以外觀判定清洗效果，未見(jiàn)產(chǎn)品微

10、生物負(fù)載等定量指標(biāo)的描述；5、腹膜引流袋中導(dǎo)管擠出速度工藝文件中為50轉(zhuǎn)/分鐘±10轉(zhuǎn)/分鐘，作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中為45轉(zhuǎn)/分鐘±10轉(zhuǎn)/分鐘，兩者不一致；6、覆膜引流袋導(dǎo)管擠出工藝文件中導(dǎo)管擠出內(nèi)徑為4.5毫米±0.1皇米，對(duì)應(yīng)圖紙中內(nèi)徑為4毫米，兩者不一致等。分析：上述缺陷不符合醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范第八章生產(chǎn)管理的第四十六條，企業(yè)應(yīng)當(dāng)編制生產(chǎn)工藝規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)等，明確關(guān)鍵工序和特殊過(guò)程；第四十九條，企業(yè)應(yīng)當(dāng)對(duì)生產(chǎn)的特殊過(guò)程進(jìn)行確認(rèn)，并保存記錄，包括確認(rèn)方案、確認(rèn)方法、操作人員、結(jié)果評(píng)價(jià)、再確認(rèn)等內(nèi)容。各缺陷具體分析如下：缺陷1：對(duì)于無(wú)菌醫(yī)療器械來(lái)說(shuō)，包裝封口是一

11、個(gè)特殊工序，也是決定產(chǎn)品安全性的重要工序之一，還是無(wú)菌產(chǎn)品普遍存在的工序之一。包裝封口不好直接影響產(chǎn)品對(duì)外界污染、微生物的屏蔽作用。其中一般封口機(jī)主要控制參數(shù)為封口溫度和封口時(shí)間的結(jié)合（特殊情況除外），所以工藝文件中無(wú)封口速度將影響實(shí)際操作。缺陷2：封口工藝參數(shù)、驗(yàn)證報(bào)告和實(shí)際封門(mén)機(jī)的情況應(yīng)對(duì)應(yīng)起來(lái)，保持一致，否則無(wú)法操作，存在風(fēng)險(xiǎn)。缺陷3：擠出工序也為特殊工序之一，一般通過(guò)驗(yàn)證的擠出參數(shù)控制擠出的產(chǎn)品質(zhì)量。參數(shù)未經(jīng)驗(yàn)證存在生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。缺陷4：無(wú)菌醫(yī)療器械的末道清洗是控制產(chǎn)品質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。末道清洗對(duì)最終產(chǎn)品在滅菌前減少污染程度、減少熱原等有重要影響，故合理設(shè)定清洗有效性結(jié)果判定依據(jù)非常重要

12、。缺陷5、6：工藝文件和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)應(yīng)保持一致，否則無(wú)法指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)。7. 案例：生產(chǎn)用拉管機(jī)冷卻水及潔凈服清洗用水應(yīng)使用純化水檢查員在某無(wú)菌生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)潔凈車(chē)間中僅清洗間、器具洗滌間通入了純化水輸送管路，潔具間工藝用水點(diǎn)未通入純化水輸送管路，生產(chǎn)車(chē)間的拉管機(jī)的冷卻及潔凈服的清洗均采用飲用水。查看質(zhì)量管理體系文件，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)用拉管機(jī)冷卻水及潔凈服清洗用水應(yīng)使用純化水。分析：企業(yè)未根據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)工藝來(lái)確定所需工藝用水的種類(lèi)和用量，在生產(chǎn)過(guò)程中因產(chǎn)水量與實(shí)際用量不相適應(yīng)，擅自改為飲用水，未對(duì)變更工藝用水是否會(huì)造成產(chǎn)品污染進(jìn)行驗(yàn)證，不能確保產(chǎn)品質(zhì)量安全。8. 案例：企業(yè)的不合格

13、品記錄顯示，大部分不合格品的問(wèn)題是中間品注塑件表面出現(xiàn)黑點(diǎn)檢查員到某無(wú)菌高分子材料生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)的不合格品記錄顯示，大部分不合格品的問(wèn)題是中間品注塑件表面出現(xiàn)黑點(diǎn)。檢查員針對(duì)這一情況，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看了料筒內(nèi)部情況，發(fā)現(xiàn)料筒內(nèi)壁及螺桿上黏結(jié)燒焦物，且料筒、螺桿表面不光滑。分析：該料筒與物料直接接觸，注塑物料易黏結(jié)在料筒表面，由于企業(yè)大批量連續(xù)生產(chǎn)，難以及時(shí)清理，導(dǎo)致出現(xiàn)黑點(diǎn)。該企業(yè)未對(duì)工藝設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)證，沒(méi)有配置表面光潔、平整且不與物料粘連的注塑機(jī)料筒，也沒(méi)有建立合理的注塑機(jī)清理操作規(guī)范，不能確保產(chǎn)品質(zhì)量安全。9. 案例：某一次性使用無(wú)菌注射器的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，加工注射器外套的有2臺(tái)相同品牌和型號(hào)的注塑機(jī)檢查員在。這些設(shè)備的使用記錄中除使用時(shí)間和操作人員外，僅記錄為“運(yùn)轉(zhuǎn)正常”；現(xiàn)場(chǎng)抽取兒只注射器外套，詢(xún)問(wèn)注塑機(jī)操作人員能否識(shí)別它們分別是哪臺(tái)注塑機(jī)在什么時(shí)間生產(chǎn)的，但操作人員