1、傳染性非典型肺炎病例個案調查表病例編碼口口口口女 國標碼口口1一般情況:1.1姓名：1.2身份證號碼：1.3性別：男1.4年齡（歲）：1.5職業：醫院工作人員：行政管理人員其他 教師保育保姆民工農民（11）牧民（15）家務待業（16）其 他（區）鄉（街道）_村醫生護士 護工檢驗非醫院工作者：幼托兒童散居兒童學生 餐飲業商業服務工人（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員1.6現居住地（詳填）： 省市縣聯系電話1.7工作單位：1.8戶所在地（詳填）:省市縣（區）鄉（街道）村1.9發病時間：年月日1.10發病地點：省市縣（區）1.11初診時間：年月日1.12初診單位：1.13初次診斷：疑

2、似非典確診非典其它1.14入院時間：年月日1.15所住醫院名稱：1.16住院號：1.17入院診斷：疑似非典確診非典其它2.臨床表現:2.1發熱有無體溫（入院時）無2.2咳嗽有無2.3上呼吸道卡他癥狀有2.4胸悶 有 無2.5呼吸困難有 無2.6腹瀉 有 無3. 臨床及實驗室檢查：3.1入院時白細胞計數：/mm淋巴細胞計數：/mm3.2胸部X線檢查（最近一次檢查結果）是否有陰影或網狀改變：是否3.3血清學檢測結果：第一份血清 陰性 陽性第二份血清 陰性 陽性 第三份血清陰性 陽性 3.4病原學檢測結果：陰性 陽性 4. 流行病學史調查：4.1發病前2周有無外地旅行史：有無 如果有，請填寫下表,（

3、如果無,跳轉至4.2）所到地點到達時間離開時間交通工具常去地方備注4.2如果兩周內無外出史,則是否到過醫院是否是否到過農貿市場是否是否到過超市或商場 是否有無外地人到家中是否 4.3發病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：是否 若是請填寫下表患者姓名與患者關系最后接觸時間接觸方式;接觸頻率接觸地點注：1.與患者關系：家庭成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2. 接觸方式： 與病人同進餐 與病人同處一室 與病人同一病區與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護理探視病人其他接觸3. 接觸頻率描述：經常有時偶爾4. 可能的接觸地點： 家 工作單位 學校 集體宿舍

4、 醫院室內公共場所其他4.4發病后至住院前密切接觸者:家庭、親友主要聯系人員:姓名年齡住址電話號碼442工作單位或主要活動場所聯系人:單位名稱地址主要聯系人電話號碼4.5發病后有無外出旅行史：有 無地點時間交通工具班（車）次座號備注5. 轉歸與最終診斷情況（隨訪或根據醫療報告完成）：5.1轉歸：痊愈死亡 若病例死亡,則填寫病例死亡時間年月日 5.2出院診斷：疑似非典 確診非典 其它調查單位： 調查時間： 年月日調查者簽名：附：傳染性非典型肺炎病例個案調查表填表說明1. 請您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2. 凡是數字，都填寫阿拉伯數字如：0、1、2、3、 。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內。4. 使用6位國標碼，如吉林省為5. 所有涉及日期的填寫到日 如入院時間為 2003年4月5日則在相應的欄目中填寫6. 第1.12項中初診單位如果是正規醫院，應詳細填寫醫院名稱，如果是個體診所，應注明詳細地址。7. 第4.1及4.5項中外地