1、心臟在機械收縮之前，首先產生電激動。心臟電激動所產生的微小電流可通過人體組織傳導至體表。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形目標掌握心電圖檢查的操作。學會分析診斷正常心電圖與常見異常心電圖(竇性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室傳導阻滯)及室撲、室顫等惡性心律失常；心肌缺血的心電圖診斷；急性心肌梗塞心電圖診斷。l要求：l掌握導聯線連接方法l掌握正常心電圖診斷l 3.掌握急性心肌梗塞診斷和演變規律l 4.掌握常見心律失常的心電圖診斷l 5.熟悉心房、心室肥大心電圖診斷l 6.了解心肌梗塞定位診斷第一節心電圖產生原理第一節心電圖產生原理（一）心肌細胞

2、的電位變化規律心肌細胞生物電變化是由K、Na、Cl、Ca等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現為細胞膜內外的電位變化。1. 極化階段極化階段的心肌細胞處于靜息狀態。膜外帶正電荷，膜內帶負電荷，數量相等的相對恒定狀態稱為極化狀態。探查電極描記出一水平線。2. 除極階段除極過程：心肌細胞某個部位受到一定強度刺激時,離子跨過細胞膜，引起細胞內外電荷的交換，膜電位由極化狀態下的內負外正狀態迅速逆轉為內正外負狀態。這一轉變即為心肌細胞的除極過程。 （一）心肌細胞的電位變化規律（一）心肌細胞的電位變化規律除極狀態： 已除極部位膜外帶負電荷，鄰近未除極部位的細胞膜外仍帶正電荷，兩者之間形成一

3、對電偶。沿著除極方向，總是電源在前(正電荷)，電穴在 后(負電荷)。電流從電源流向電穴,并沿 著一定的方向迅速擴展,直至整個心肌細胞完全除極。 將探查電極面對電源，便描記出一個向上的波形，面對電穴，便描記出一個向下的波形。 除極過程非常迅速，故描記出高而窄的波形。除極完畢后，細胞膜外暫無電位變化，電流曲線回至等電位線。3.復極階段復極過程: 心肌細胞完成除極后，在經過多種離子的后續移動及離子泵的耗能調整，使細胞膜逐漸恢復到靜息時的極化狀態，這個過程稱為復極。 細胞內外兩側的電位差由外負內正狀態變為外正內負狀態。各種離子基本恢復除極前的分布狀態。 復極過程與除極過程方向一致。因沿復極方向總是電穴

4、在前，電源在后，故描記的復極波方向與除極波方向相反。復極狀態： 探查電極面對電穴，描出一個向下的波形，面對電源，描記出一個向上的波形。 復極過程較除極過程緩慢，歷時約300ms，描記出的曲線為圓體。 復極完畢后，電位差消失，電流曲線回至等電位線。 臨床心電圖檢查不是把電極置于心肌細胞膜內或膜外，而是置于體表來測定心臟產生的電位變化。因此，單個心肌細胞在除極和復極過程中，膜內外的電位變化與臨床心電圖不同。 由于正常人心室除極是從心內膜向心外膜推進，而復極是從心外膜向心內膜推進的，故心電圖檢查所記錄到的復極波方向與除極波主波方向一致。1.心電向量 心肌細胞在除極、復極時可產生電偶。電偶 兩極的電荷

5、數量聚集的越多，則兩極間的電位 差（電動勢）就越大。電偶的大小就是電偶電 動勢的大小。電偶的方向是由電穴指向電源。 電偶既有數量大小又有方向，故稱為心電向量。 箭頭的方向代表電偶的方向，箭桿的長度代 表電偶電動勢的大小。 除（復）極時產生的心電向量分別稱為除極、 復極向量。除極向量的方向與除極方向一致， 復極向量的方向與復極方向相反。2.瞬間綜合心電向量 心臟在除極和復極過程中，每一個瞬間有無數個心肌細胞同時發生除極或復極，產生許多不同的心電向量。用向量綜合法歸并為瞬間的綜合向量，稱為瞬間綜合心電向量。每一心動周期的心電活動，可用一系列順序出現的瞬間綜合心電向量來表達。（二）心電向量概念（二）

6、心電向量概念l心臟是立體器官，他所產生的瞬間綜合向量在空間上朝向四面八方。l循序連接所有瞬間心電向量的箭頭所形成的環形軌跡，即為立體心電向量環。心臟收縮一次可以形成心臟收縮一次可以形成三個主要的心電向量環三個主要的心電向量環心房除極產生P環。心電圖上為P波。心室除極產生QRS環。心電圖上為QRS波。心室復極產生T環。心電圖上為T波。導聯： 在人體不同部位放置電極，并通過導聯線與心電圖機電流計的正負極相連的記錄心電圖的電路連接方法。標準十二導聯系統:v肢體導聯系統反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導聯： 加壓單極肢體導聯：avR avL avFv胸前導聯系統反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、

7、V4、V5、V6 肢體導聯肢體導聯雙極肢體導聯雙極肢體導聯左手接正極（黃色）右手接負極（紅色）左腳接正極（綠色）右手接負極（紅色）左腳接正極（綠色）左手接負極（黃色）加壓單極肢體導聯加壓單極肢體導聯aVR 右上肢接正極（紅色）aVL 左上肢接正極（黃色）aVF 左下肢接正極（綠色）負極均為其它兩肢共同連接而成。（三）心電圖導聯體系（三）心電圖導聯體系V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：在V2與V4連線之中點V4：左第五肋間鎖骨中線處V5：左腋前線上與V4同一水平V6：左腋中線上與V4同一水平胸導聯胸導聯（三）心電圖導聯體系（三）心電圖導聯體系附加導聯：作為12常規導聯的補充。18

8、導聯：12導聯加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞時多采用。（三）心電圖導聯體系（三）心電圖導聯體系導聯軸導聯軸 每一導聯正負兩極間的假想連線，稱為該導聯的導聯每一導聯正負兩極間的假想連線，稱為該導聯的導聯軸，方向由負極指向正極。軸，方向由負極指向正極。 將右臂左臂左腿設想為一個以心臟為核心等邊三角形的三個頂點，中心電端位于三角形的中心，即構成Einthoven. 為表明6個導聯軸之間的方向關系，將導聯的導聯軸平衡移動，使之與aVR aVLaVF 的導聯軸一并通過坐標圖的軸中心點，便構成額面六軸系統。作用：作用：測定額面心電軸測定額面心電軸判斷肢體導聯心電圖波形判

9、斷肢體導聯心電圖波形肢體導聯的導聯軸及 額面六軸系統胸導聯的導聯軸系統胸導聯的導聯軸系統作用：作用：判斷胸導聯心電圖波形判斷胸導聯心電圖波形 以中心電端為中心，探查電極側為正，其對側為負胸導聯的導聯軸系統胸導聯的導聯軸系統第二節心電圖的測量和正常數據第二節心電圖的測量和正常數據心電圖記錄紙上橫向坐標可以檢測各波的寬度，即時間。每小格距離為1.0mm，采用25mm/s的紙速時，則橫坐標上1.0mm的距離等于0.04s。縱向距離代表電壓，計算各波幅的高度與深度。輸入定準電壓為1mV10mm時，每一小格0.1mV。第二節心電圖的測量和正常數據第二節心電圖的測量和正常數據1、電壓的測量選基線平穩、波形

10、清晰的波形測量。向上波的電壓，一律從基線上緣垂直地量至波峰；向下波的電壓，一律從基線下緣垂直地量至波谷。第二節心電圖的測量和正常數據第二節心電圖的測量和正常數據2、時間的測量 向上波取基線下緣轉折點，向下波基線上緣轉折點，分別作為測量寬度或間期的起和終。3、S-T段位移的測量測量ST段移位時，以QRS起始部作為參考水平線，通常取J點后60ms或80ms處為測量點，測出該點ST段上/下緣距對照基線上/下緣的垂直距離。(1) 規則心率= 60（-間期） 次/分或用專門的心率尺直接讀出。(2)不規則心率：數3秒內P波或R波數 X 20 數6秒內P波或R波數 X 104 4、心率的測量、心率的測量1.

11、規則心率60（-間期）次/分或用專門的心率尺直接讀出。（五）心率的測量（五）心率的測量心率的計算37(3)目測心率 先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測量、心率的測量(3)目測心率先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測量、心率的測量(3)目測心率先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格

12、為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測量、心率的測量(3)目測心率先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，. 平均QRS電軸指心室肌除極產生的最大的QRS綜合向量在額面上的方向與大小。 臨床可根據心電軸的方向對心電圖進行評價。 平均心電軸國內標準：0+90正常范圍 。其中+30+90電軸無偏移 +300電軸輕度左偏0-30電軸中度左偏 -30-90電軸重度左偏+90 +180電軸右偏 +90+120電軸輕度右偏+120+18

13、0電軸顯著右偏+180-90電軸重度右偏5 5、心電軸的測量、心電軸的測量 查表法按導聯和導聯QRS波群正負波群的代數和的兩個數據，心電軸表中直接查得。5 5、心電軸的測量、心電軸的測量（2）目測法：5 5、心電軸的測量、心電軸的測量（1）作圖法：（3）查表法：按、導聯QRS波群正負值代數和的兩個數據，從心電軸表中直接查得。（4）臨床意義：左偏：見于橫位心、左室肥厚、左前分支阻滯。右偏：見于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滯。心臟鐘向轉位：指心臟循長軸發生順時或逆時針方向的轉動。心臟鐘向轉位的判定：正常過渡導聯在V3導聯位置上順鐘向轉位：過渡區圖形出現在5，位置上。逆鐘向轉位：過渡區圖形出現在，位

14、置上48第三節正常心電圖波形特點和正常值第三節正常心電圖波形特點和正常值正常的心電圖由P波、QRS波、T波、U波及P-R間期和S-T段組成。1、P波為心房的除極波(代表左右心房除極)I、II、avF、V4-6 、avR時間0.12”，振幅：肢導0.25mv，胸導 0.2mv2、P-R間期從P波起點至QRS波群的起點，時限0.120.20”。3、QRS波群心室的除極波，時限.0.06”0.10”。第一個向下的波稱Q波，第一個向上的波稱R波；第二個向下的波稱S波，第二個向上的波稱R波。3、QRS波群V1V6 R 逐漸，S波逐漸V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或

15、V4 R/S=1，avR主波向下RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF同導R波1/107、Q-T間期從QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。 心率60100次/分，Q-T時期，0.32”0.44”。心率快，Q-T間期短。8、U波在T波之后0.02”0.04” 出現的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，機制目前尚不清。方向：與T波一致。U波明顯 ：血鉀過低。QRS波幅 5mm用英文大寫字母表示。QRS波幅 5mm用英文小寫字母表示。61（1 1）產生機制）產生機制正常右心房比左心房早除極，除極結束也較左心房早。左心房肥大使左心房的除極延遲，進而延長了整個心房

16、的除極時間。1.1.左心房肥左心房肥大大 P波增寬0.12s，常呈雙峰型，峰間距 0.04s，后峰高于前峰。以、aVL 導聯明顯。 （稱為二尖瓣型P波）（2 2） 心電圖特征心電圖特征 V1導聯P波常呈正負雙向，PtfV1-0.04mms。（負向P波時間振幅） P/P-R段1.6，提示左心房肥大。66右房肥大右心房肥大右心房肥大（1 1）產生機制）產生機制正常右心房除極早于左心房，當右心房擴大，其除極時間也可能延長一些，但不應延長到左心房除極完畢。P波尖銳、高聳，肢導聯P波（尤其、 aVF導聯）電壓0.25mV。（稱為肺型P波）V1、V2導聯P波直立 電壓0.15mV，若P波呈雙向時，其振幅的

17、算術和0.20mV。P波時間正常，0.12s。（2 2）心電圖特征）心電圖特征3 3、左房及右房雙房肥大、左房及右房雙房肥大 多見于風濕性心臟病或較嚴重的先天性心臟病，早期的左向右分流發展成肺動脈高壓，致使雙心房肥大。心電圖特征兼有左、右心房肥大的心電圖表現即： P波高大、增寬成雙峰型， 電壓0.25mV，時間0.12sP波電壓：P、avF0.25mV，V10.25mVP波時間： =0.12sptfV1=-0.06mm.SQRS電壓：RV5或RV6 2.5mvRV5+SV1 4.0mv(男) 3.5mv(女)RavL 1.2mv，RavF 2.0mv，RI 1.5mv， RI+SIII 2.5

18、mvRavL+SV3 2.8mv（男）或 2.0mv（女） QRS時限：0.10”0.11”電軸左偏 -30S-T波：與主波方向相反T波：低、雙或倒，S波為主的導聯T73計分法： 1.左室電壓增高 3 （分） 2.ST-T改變 未用洋地黃 2 用洋地黃后 1 3.QRS電軸左偏-15o 30o 1 4.左房擴大：PtfV1 -0.04s 1 5.QRS時間0.09s 1 6.左室壁激動時間0.04s 1 總分5分，診斷為左室肥大，4分為可以左室肥大QRS電壓：RV1+SV5 1.05mv 1.2mv (重癥)R avR 0.5mvV1 R/S1,V5 R/S 1avR R/S或R/q 1QRS

19、時限0.10”0.11”電軸右偏90S-T波：右胸導聯壓低T波：倒、雙向（）（2）心電圖特征：右心室電壓增高：胸前導聯 Rv1 0.7mV或 R/S1或 Rv1 + Sv5 1.05mV 1.2m（重）肢導聯 RaVR 0.5mV或 R/Q1 心電軸右偏+90o +110o （重） ST-T改變：V1 、V2、 ST段下移 T波方向倒置。 右心室高電壓伴有ST-T改變稱右心室肥大伴勞損。陽性指標越多準確性越大。 心室肥大心室肥大雙側心室肥大雙側心室肥大心電圖診斷較困難，可有以下形式： 左、右心室均等肥大，因其綜合心電向量部分相互抵 消，心電圖大致正常。 若以一側肥大明顯，則表現該側心室肥大的心

20、電圖。 顯示左、右心室肥大的特征。 一、心電圖類型（一） T波改變1.心內膜下心肌缺血：對應導聯出現高大的T波2.心外膜下心肌缺血： 對應導聯T波倒置3.T波低平或雙向：心臟雙側對應部位心內膜下心肌均缺血，或心內膜和心外膜下心肌同時缺血時, T波低平或雙向。（二） ST段改變心內膜下心肌缺血時，表現為ST段下移0.05mV；心外膜下心肌缺血時，表現為ST段抬高0.10.3mV。ST段下移有三種類型上斜型下移下斜型下移水平型下移二、臨床意義 典型心絞痛：ST段壓低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置。 慢性冠狀動脈供血不足：持續恒定的ST改變（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置

21、，低平，正負雙向 。 （2）變異性心痛： ST段抬高而伴有高聳T波 （3）慢性冠狀動脈供血不足： 與典型心絞痛相似，一般變化較輕 絕大多數由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴重類型。心電圖的特征性改變及演變規律是確定心肌梗死診斷的主要依據。（一）基本圖形 可先后出現缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變：面向損傷心肌的導聯ST段抬高3、“壞死型”改變：向壞死區的導聯出現異常Q波（寬度0.04s，深度1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的圖形演變及分期 分為超急性期、急性期、近期和陳舊期1、超急性期梗死數分鐘至數小時.高大T波，ST段斜型抬高，無Q波

22、。及時治療可避免發展為心肌梗死或使其范圍縮小。2、急性期開始于數小時，持續到數周，是演變過程。T波降低異常Q波ST弓背向上抬逐漸下降T波倒置逐漸加深3、近期梗死后數周至數月，以壞死及缺血圖形為主要特征。ST段基本回復基線，Q波持續存在，倒置T波逐漸變淺。4、陳舊期急性心肌梗死后3-6個月，ST段及T波恢復正常或T波持續倒置、低平，恒定不變，Q波存在或變小、消失。l缺血性T波改變較常見，診斷的特異性較差l損傷性ST段弓背抬高，診斷的特異性較強l典型的壞死型Q波較可靠的診斷的依據l三種改變同時存在，診斷的可靠性更大左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數）左室下

23、壁（多數）主要根據壞死圖形（異常Q波或QS波）出現于哪些導聯而作出定位診斷前間壁：V1 V3側壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9廣泛前壁：V1 -5 、I、avL下壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死超急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞急性心內膜下心肌梗塞99第七節心律失常第七節心律失常 心律失常的概念： 心律失常是指心臟激動的頻率、節律、起源部位，傳導速度與激動次序的異常。l自律性l興奮性(應激性)l絕對不應期; l相對不應期; l易損期;l超常期;l反應期;l傳導性緩緩病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征竇性心動過

24、速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征竇性心律不齊竇性心律不齊 指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動，又稱早搏。 是最常見的心律失常。 最常見室性期前收縮，其次是房性期前收縮，交界性期前收縮少見。 發生機制：折返激動、觸發活動、異位節律點興奮增高。期前收縮期前收縮( (早搏早搏) )代償間歇代償間歇期前收縮之后的長間歇不完全性代償間歇不完全性代償間歇配對間期與代償間歇之和正常心動周期的兩倍完全性代償間歇完全性代償間歇配對間期與代償間歇之和正常心動周期的兩倍110代償不完全：期前收縮前后二個竇性P波間距短于正常P-P間距的2倍代償完全：期前收縮前后二個竇性

25、P波間距等于正常P-P間距的2倍（1.）房性期前收縮房性期前收縮心電圖特征：（A.） 提前出現的異位P波，其形態與竇性P波不同（B. ) PR間期0.12S (C.) P波后的QRS波群形態多正常 (D.) 大多數房性早搏呈不完全性代償間歇。正常心電圖112(2.)房室交界區性期前收縮房室交界區性期前收縮心電圖表現：心電圖表現： 提前發生的QRS波群與逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前(PR0.12s)之中或之后 (RP0.2OS)，QRS波群形態正常，當發生室內差異性傳導，QRS波群形態可有變化。交界性期前收縮（早搏）呈三聯心律交界性期前收縮（早搏）呈三聯心律逆行逆行P波位于波位于QRS

26、波群之后波群之后(RP0.12S， T波方向多與主波方向相反。 (C.) 完全性代償間歇。 RR R R RRRR共同特點：、提前出現的一個（或兩個）異位節律，常因干擾下一心動周期的正常節律而出現一段較長的代償間歇。、每分鐘期前收縮次數多于5次者稱為頻發性期前收縮。、同一導聯中期前收縮具有2種或2種以上形態，并有聯律間期不等，稱為多源性期前收縮（聯律間期是指提早出現的QRS波群與前一個竇性QRS波群起點之間的距離）。、如1次正常+1次期前收縮或2次正常+1次期前收縮分別稱為二聯律或三聯律。交界性期前收縮（早搏）呈三聯心律、如連續出現3次或3次以上的期前收縮稱為短陣性心動過速。6、如同一部位的期

27、前收縮，在前后出現的時間上有倍數關系，而正常節律間沒有固定的偶聯時間，稱為并行心律型期前收縮。期前收縮期前收縮( (早搏早搏) )122pppppppppp心電圖表現：心電圖表現： （A）提早出現P連續3次 ( B.) 心房率約為150-200次/分 ( C.) P波形態與竇性不同，II、III、AVF通常直立(1)自律性房性心動過速自律性房性心動過速 心電圖表現：心電圖表現： ( A.) 心房率約為150-200次/分 ( B.) P波形態與竇性不同，II、III、AVF通常直立 ( C.) 常出現II度I型或II型房室傳導阻滯，常2:1房室傳導 ( D.) P波之間等電線存在(房撲時消失)

28、 (E.) 發作開始時心率逐漸加速2:1房室傳導房室傳導pppppppppp 心電圖表現：心電圖表現： (A). 心率150-250次/分，節律規則 (B). QRS波群形態與時限正常，如發生室 內差異性傳導時 QRS波形態異常 (C). P波逆行(II、III、AVF倒置)，或埋藏 于QRS波群內或 位于其終末，P波與 QRS波保持恒定關系 (D). 起始突然正常心電圖逆行逆行P波位于波位于QRS波群之后波群之后(RP QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與R

29、R間隔各自規則2、QRS波群時間，形態正常，為交界區逸搏心律 房室傳導阻滯房室傳導阻滯竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯束支阻滯束支阻滯束支阻滯束支阻滯完全性右束支阻滯完全性左束支阻滯、左、右束支傳導阻滯、左、右束支傳導阻滯左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯左后分支傳導阻左后分支傳導阻滯滯、左前、左后分支傳導阻滯、左前、左后分支傳導阻滯由于心房與心室之間存在附加的傳導旁路，激動通過旁路快速下傳，提早到達心室的某一部分，并使之預先激動，稱為預激綜合癥。預激綜合癥預激綜合癥( (W-P-W)W-P-W)根據QRS波方向不同分為：A型（左側旁路）V1V6導聯主波向上。B型（右側旁路）V1、V2導聯主波向下，V5、V6導聯主波向上。C型 預激部位在右室前側壁 V1、V2導聯主波向上，V5、V6導聯主波向下