1、關于新農合差異支付制度對分級診療撬動作用的相關思考及建議各位領導：上午好！近年來，隨著新農合制度不斷完善，籌資水平不斷提高，保障能力不斷增強，我縣農村居民“因病致貧，因病返貧的問題得到了一定緩解，初步形成了“農民得實惠、政府得民心、衛生得開展的良好局面。但由于我縣衛生資源分布還不均衡，衛生體制還不健全，導致參合農村居民補償水平還不高。當前，我們必須要整合衛生資源，引導病人就近就醫，滿足農村居民小病不出村，常見病、多發病不出鄉鎮，大病不出縣的診治需求，讓參合者真正享受到實實在在的方便實惠。這是我縣加快推行新農合差異支付制度、強化分級診療管理工作的關鍵所在，更是我縣醫改工作的重中之重。作為一名衛生

2、管理工作者，我深感責任重大！在工作中，我與我的同事們，對如何實行好差異支付制度，發揮好分級診療的撬動作用，切實減輕參合農村居民醫藥費負擔等主題，一起進行了認真調研。現結合我縣實際情況，我想談談以下幾點看法，供大家參考指正。一、明晰新農合差異支付制度和分級診療制度的含義新農合差異支付制度，就是省、市、縣、鄉各級醫療機構起付線、補償比例、補償標準不同的制度；分級診療制度，就是省、市、縣、鄉鎮分工協作機制，大醫院主要負責危重急癥和疑難雜癥病人的診治工作，基層醫療機構那么主要負責常見病、多發病以及診斷明確的慢性病的診療效勞。新農合差異支付方式制度與分級診療制度是相互聯系、相互依存的關系。新農合差異支付

3、制度，是確保基金平安高效運行的直接抓手；分級診療制度，是推動基層醫療衛生機構綜合改革、破除以藥補醫機制的重要手段。新農合差異支付制度和分級診療制度的推行，是實現基層醫療衛生機構監管、補償、鼓勵、支付等管理制度創新和鼓勵機制轉換。新農合差異支付制度和分級診療制度的深入推行，有利于穩固完善新農合制度，增進新農合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利于合理利用衛生資源，標準醫療機構效勞行為，控制醫藥費用不合理上漲。對于新農合制度持續、健康、穩定開展，讓農村居民切實享受醫改成果，保障參合農民權益具有重要意義。二、建設我縣新農合制度良性開展的過程我們立足縣情，把維護參合農民利益最大化作為新農合工作的

4、出發點和落腳點，把合理控制醫療費用、確保基金平安和效率作為新農合管理的核心。通過不斷探索，我縣新農合制度已經成功運行五年了。從現狀看，由于我縣建立健全了一序列的新農合制度，相繼出臺了新農合“六條禁令和“五查五核實管理機制、?合管辦管理細那么?、?異地委派合管員管理細那么?、?異地委派合管職工作日志?、?定點醫療機構考評細那么?，以及實行四級審核體系，確保了我縣新農合工作穩步健康有序開展，基金無風險的良好狀況。根據全省新農合運行情況報表來看，全縣參合患者在省、市、縣、鄉三級醫療機構住院，補償比例和水平高于全省平均水平；在縣、鄉兩級住院已經實現了即時結報；嚴格實行了逐級轉診制度；我縣已經在省、市、

5、縣鄉三級醫療機構實行了分級診療制度；已完成了“一卡通根底設施建設工作，建立起新農合專網。我縣新農合制度建設，取得了較好的社會效果。通過以上舉措，我縣基金監管力度進一步增強，新農合制度最大限度地惠及了參合農村居民。具體表現在以下幾個方面：一是參合農村居民受益率大幅提升。07年至2021年我縣基金籌資總額64820萬元，基金補償總額48611萬元，受益總人次725萬人次。2021%。二是住院補償比例不斷提高。2021年1-5月，我縣%，政策范圍內補償率為76.9%。高于省定70%的目標6.9%。見下表2021年1-5月新農合基金住院支出分析表醫療機構類別縣外醫療機 構縣級醫療機 構鄉鎮醫療機 構合

6、計住院支出合計萬元1753217424606387住 院 人 次4579113541909535028 例均住院費用元13487387816213904次 均 補 償 額 元3829191412881823實 際 補 償 率%7三是病人流向根本合理，符合要求基金流向在三級醫療機構之間趨于平衡合理。病人流向和基金流向說明，新農合政策的實行，我縣參合農村居民的就醫選擇趨于理性，正確引導和方便了參合農村居民的就醫。見下表2021年1-5月新農合住院人員流向及基金流向醫療機構類別住院流向人次人次構成 %基金流向萬元基金支出構成%縣外醫療機構45791753縣級醫療機構113542174鄉鎮級醫療機構1

7、90952460合 計350281006387100四是標準了醫療機構效勞行為。通過開展支付方式改革后，加大了基金監管力度。實行四級審核制度，嚴把“三關，基層醫療機構大處方、不合理用藥的行為明顯減少，醫療機構從被動控費變為主動控費，費用自我約束機制和分擔機制初步建立。五是推動了分級就診、合理診治。通過門診和住院支付方式的轉變，門診轉住院情況顯著減少，分級醫療的格局初步形成。經過不斷努力，我縣新農合制度建設取得了長足進步，但仍存在著一些問題：一是制度宣傳深入不夠；二是定點醫療機構管理力度不強；三是信息化平臺建設進展不快；三是門診基金使用率較高，導致新農合基金監管難度加大；四是效勞質效與群眾需求還

8、有較大差距；五是新農合制度還需進一步完善。當前，我縣新農合開展中之所以存在一些問題，我認為，醫療衛生事業開展水平與區域經濟開展水平不適應是根本原因，衛生管理體制特別是投入機制的不合理是主要原因，而醫療衛生機構、人員、資金等衛生資源配置和利用管理的不合理是重要原因。三、推行現階段新農合相關制度的建議。一加快科學測算、精心謀劃，做好與現有新農合補償方案的銜接。1、合理分配住院和門診基金的比例，提高基金使用效益2021年我縣住院統籌基金按擬由年人均167元提高到215元，門診統籌基金由按年人均55元提高到65元；2、提升補償水平，提高補償比例2021年我縣新方法和方案，鄉鎮補償比例力爭達90%，縣級

9、補償比例力爭達75%，住院封頂線力爭達10萬元；3、積極推進新農合支付方式改革科學計算工程付費、人頭付費、床日付費、病種付費和總額預付金額二加強基金監管，確保基金平安。1、進一步提升定點醫療衛生機構效勞能力工作，嚴格標準內部管理和醫療效勞收費；2、繼續深化醫藥體制改革，實行藥品統購與零差率銷售，從源頭上切斷藥品費用上漲的主要因素，切實降低農民群眾的醫療費用；3、嚴格執行新農合“六條禁令， 堅持“五查，五核實工作，堅持查處結合，嚴肅查處各種違法違紀的行為;4、穩步推進新農合支付方式改革，確保基金平安。5、按照?合管辦管理細那么?、?異地委派合管員管理細那么?、?異地委派合管職工作日志?、?定點醫

10、療機構考評細那么?，以及實行四級審核體系，保持我縣新農合制度成功運行、基金無風險的良好狀況。三加緊制度配套設施建設。1、加快新農合信息化建設，完善醫院、基層醫療衛生機構財務會計制度實施細那么，表達按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的根底條件。2、做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，按照總額控制、結構調整的工作思路，充分發揮支付方式改革調整醫藥費用結構的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫療技術勞務收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、標準診療的預期目標；3、做好與根本藥物制度實施工作的銜接，協同推動基層醫療衛生機構運行機制轉變；要做好與促進根本公共衛生效勞均等化工作的銜接，協同發揮根本公共衛生效勞經費與醫療保障基金對基層醫療衛生機構綜合改革的支撐作用。4、全面推進鄉村衛生效勞一體化管理，大力加強基層衛生人才隊伍建設，持續改善農村衛生績效、改善農村居民健康水平，讓參合農村居民看得起病，看得好病，就近看病，