1、篩骨紙樣板爆裂骨折的CT診斷        【摘要】     目的 探討CT對篩骨紙樣板爆裂骨折的診斷價值。方法 回顧性分析臨床及影像資料完整的41例篩骨紙樣板爆裂骨折的部位、分型及周圍組織結構情況。結果 右側紙樣板爆裂骨折15例（36.6，15/41），左側19例（46.3,19/41），雙側7例（17.1,7/41）。紙樣板線型骨折9例（22.0,9/41），凹陷性骨折32例（78.0,32/41）。紙樣板骨折伴內直肌腫脹、迂曲30例，內直肌及眶內脂肪疝入篩竇3

2、2例，內直肌與紙樣板間脂肪間隙變窄或消失34例，眶內積氣8例，眼球內陷4例，眼球突出1例，視神經腫脹3例，篩竇塌陷竇腔變小32例，篩竇外傷性積液20例。結論 CT能很好顯示篩骨紙樣板爆裂骨折的部位和分型，對紙樣板爆裂骨折的診斷具有重要價值。     【關鍵詞】  篩骨紙樣板 骨折 X線計算機斷層攝影術        篩骨紙樣板骨質菲薄，構成眼眶的內側壁，又稱眶板，眼外傷時，由于眼眶內壓驟然增高，可使其發生骨折，此即為篩骨紙樣板爆裂骨折。由于紙樣板骨折病變部位隱蔽，臨床癥狀較輕

3、，時常造成漏診、誤診等1，引起不必要的醫療糾紛，本文收集我院臨床及影像資料完整的篩骨紙樣板爆裂骨折病例41例，分析骨折的部位、分型及周圍組織結構情況，以提高其診斷水平。    資料與方法    1 . 病例資料 收集我院2006年2月至2006年6月間篩骨紙樣板爆裂骨折41例，男30例，女11例，年齡20至58歲，平均年齡38歲。檢查時間為受傷后20分鐘至一周。受傷原因：打傷、拳擊傷31例，車禍撞傷7例，摔傷2例，船錨砸傷1例。主要臨床癥狀和體征：眶面部軟組織青紫和腫脹38例，皮膚裂傷5例，復視23例，視力下降20例，眼球運動障礙19

4、例，眼球內陷4例，眼球突出1例，上瞼下垂3例。    2 . 影像學方法 使用TOSHIBA ASTEION 螺旋CT掃描機，層厚：3mm，層距：3mm，矩陣：320x320，患者取仰臥位，掃描基線為聽眶線，掃描范圍自眶上壁至眶下壁連續掃描。通過骨窗和軟組織窗觀察篩骨紙樣板和周圍組織結構。由3名CT室醫師（1名副主任醫師、1名主治醫師及1名住院醫師）分別閱片，確定骨折的部位和類型，3位意見不同時協商確定。應用t檢驗方法進行統計學處理。    結  果    1 . 骨折部位 單側紙樣板爆裂骨折3

5、4例（82.9，34/41），雙側7例（17.1，7/41），（圖1）單側發生率明顯高于雙側，具有統計學意義（X2=17.78，P<0.01）。34例單側紙樣板爆裂骨折中，右側15例（36.6，15/34），左側19例（46.3，19/34），左側多于右側，但無統計學意義（X2=0.47，P>0.05）。41例紙樣板爆裂骨折累及紙樣板前1/3者2例（4.9，2/41）、中前2/3者11例（26.8，11/41）、中1/3者10例（24.4，10/41）、中后2/3者8例（19.5，8/41）、全側壁者10側（24.4，10/41），即發生于中1/3及中后2/3者18例多于發生于前1

6、/3或中前2/3者13例，但無統計學意義（X2=0.81，P>0.05）。    2 . 骨折分型 根據紙樣板爆裂骨折形態進行分型：線型骨折，即紙樣板骨質中斷但無明顯凹陷，本組9例（圖2）；凹陷型骨折，紙樣板骨質斷裂，并發生凹陷、成角、錯位等改變，本組32例（圖1）。凹陷型骨折發生率明顯高于線型骨折，具有統計學意義（X2=12.90，P<0.01）。根據紙樣板凹陷深度與紙樣板到篩骨垂直板正常間距的比例（用a表示）以及周圍軟組織情況，對紙樣板凹陷程度進行分度，輕度：a1/4，紙樣板未見凹陷或輕微凹陷，內直肌腫脹不明顯，無移位，線型骨折均屬此類，本組9例。

7、中度: 1/4a1/2，紙樣板凹陷，內直肌腫脹且內移，伴眶內容物疝入篩竇，本組19例。重度，a1/2,紙樣板明顯凹陷，內直肌內移，眶內容物明顯疝入篩竇，本組13例。    3 . 軟組織改變 41例中，內直肌腫脹模糊、迂曲成角、移位30例，內直肌與紙樣板間脂肪間隙模糊、變窄甚至消失34例，眼球內陷4例，眼球突出1例，視神經腫脹3例(圖3)，肌錐內脂肪間隙模糊、球后出血7例，眶內積氣8例，眶內容物疝入篩竇及篩竇塌陷竇腔變小32例，篩竇外傷性積液20例,眼瞼及眶周軟組織腫脹38例，皮下積氣11例。b    1. 篩骨紙樣板解剖 眼眶由7塊

8、不規則骨相互嵌插而成，大致為前寬后窄的四邊錐形體。眼眶內側壁由篩骨、上頜骨額突、淚骨和蝶骨體構成，其中大部分由篩骨組成，其骨質菲薄如紙，甚或裂開，稱篩骨紙樣板2。    2 . 紙樣板爆裂骨折的CT表現 篩骨紙樣板爆裂骨折是指外力作用于眼部時，使眼眶內壓驟然升高致紙樣板發生骨折移位而眶緣無骨折，即紙樣板骨折不是直接外力所致而是外力經眶內容物的傳導作用于紙樣板所致3。紙樣板骨折部位，與患者受傷部位有關，本組單側紙樣板骨折多于兩側，其中在單側34例骨折中，左側19例，右側15例，左側較右側多見，筆者考慮與拳擊外傷時，習慣右手擊打對方一只眼，且常為左眼有關。眼眶為錐形體

9、，眼外傷致眶內壓升高，眶中后部因體積較前部更為狹窄而壓力升高更顯著，所以紙樣板骨折發生于中1/3及中后2/3者多于發生于前1/3或中前2/3者，與文獻報道4一致。    文獻報道紙樣板爆裂骨折一般分為2型4，即線型骨折（篩板斷裂）及凹陷型骨折，有學者分三型5，即另加非凹陷型骨折，紙樣板不內陷反而外移，本組未見此種病例，故本文分為2型：線型骨折和凹陷型骨折，凹陷型骨折（32例）多于線型骨折（9例），與壓力傳導及紙樣板結構有關。線型骨折的直接征象為：紙樣板骨質中斷但無明顯凹陷；凹陷型骨折直接征象為骨質中斷、錯位、成角或重疊，即骨折斷端發生不同程度的凹陷。根據紙樣板內陷

10、、眶內容物疝入的程度將紙樣板骨折分輕、中和重度，輕度凹陷即為線型骨折，而凹陷型骨折則為中度和重度凹陷。以骨折前后緣或上下緣連線為基線，測得骨折內陷程度及范圍6 7，輕度：紙樣板內陷<4mm，前后徑線<6mm，內直肌顯示腫脹，未見移位；中度：紙樣板內陷47mm，前后徑線710mm，內直肌及眶內容物部分疝入篩竇；重度紙樣板內陷>8mm，前后徑線>10mm，其眶內容物疝入篩竇范圍大。考慮到患者年齡大小不同及篩竇個體發育差異，以凹陷深度與紙樣板至篩骨垂直板正常間距的比例即本文結果中分型來表示凹陷程度，更為合適。紙樣板骨折的凹陷深度輕、重與前后徑線短、長有一定關系但不密切，所以二

11、者分開表示凹陷程度較好，凹陷深度與眶內容物疝入篩竇內的程度密切相關，也與病情、治療措施及預后密切相關，所以它比前后徑線更具臨床意義。    線型骨折或輕度凹陷時，由于篩竇紙樣板無塌陷或略有塌陷，內直肌常無明顯腫脹，視神經無異常，不伴眼球內陷及視力障礙，臨床一般無需手術處理；凹陷型骨折特別是中至重度凹陷時常伴有眶內容物不同程度疝入篩竇，可伴視神經腫脹、眼球內陷、視力下降或嗅覺損害，需急診手術處理。    因紙樣板骨質菲薄和掃描層面的關系，有時直接征象不一定能顯示，此時間接征象對骨折的診斷也非常重要。分析本組病例，紙樣板骨折的間接征象有：

12、內直肌的改變、內直肌與眶內側壁之間脂肪間隙的改變、眶內積氣、眶內容物疝入篩竇等。內直肌改變包括腫脹、彎曲、移位等（73.2，30/41），內直肌與眶內側壁之間脂肪間隙的改變有正常脂肪間隙模糊、變窄、甚至消失（82.9，34/41），當紙樣板骨折凹陷程度為中度至重度時，二者出現率為100（32/32），因此在臨床懷疑篩骨紙樣板骨折時，除仔細觀察篩骨紙樣板的形態、部位、骨質是否連續性外，還要仔細觀察紙樣板周圍結構的狀況。眶內積氣雖不常見(19.5%,8/41)，一旦出現說明篩房內氣體進入眼眶，高度提示紙樣板骨折。眶內容物疝入篩竇及篩竇塌陷竇腔變小較常見（78.0，32/41），為凹陷型骨折的主要征

13、象。篩竇外傷性積液（48.4,20/41）也是骨折的常伴征象。在直接征象不明顯時，確切而明顯的間接征象可以作為紙樣板骨折的診斷依據。    3 . 紙樣板爆裂骨折的鑒別診斷 正常紙樣板因發育及掃描層面關系可似線型骨折表現，但后者骨質中斷處銳利，周圍軟組織常有滲出、腫脹可鑒別。正常人紙樣板局部可成角表現，但有弧度，紙樣板與內直肌間距增寬，脂肪間隙清晰，可與輕度凹陷型骨折鑒別。外傷性積液需與疝入篩竇的眶內容物及篩竇炎癥、腫瘤鑒別。外傷性積液主要為血液，密度較高，而眶內容物主要為密度較低的脂肪，且與眶內組織相連。外傷性積液較局限，與骨折部位關系密切，篩竇炎癥范圍廣泛，密

14、度較低。腫瘤范圍較局限，多為圓形或卵圓形，密度較高，周圍結構可有浸潤破壞。    4 . 紙樣板爆裂骨折CT檢查的價值 眼外傷病人，應全面、細致檢查，確有或疑有眼眶異常應及時行CT檢查，以免漏診或耽誤病情，失去手術最佳時機。在CT檢查過程中，應不斷調節窗寬、窗位，仔細觀察紙樣板骨質、眶內球后脂肪間隙及篩竇內情況，以免漏掉輕微骨折，且及時全面了解病變情況。    在行鼻骨或頭顱CT檢查時應根據病人受傷情況，適當注意紙樣板及周圍結構，以免遺漏，因頭外傷或鼻外傷病情嚴重時往往掩蓋眼外傷癥狀。    CT具有較高的空間分別率、骨質顯像清晰以及檢查快速等優勢，是診斷篩骨紙樣板爆裂骨折最有效的方法1。目前CT檢查仍以橫斷面為主，如有必要時亦可加冠狀掃描。隨著多層螺旋CT的不斷應用于臨床，可利用強大的后處理功能，進行圖像的后處理，如進行