1、藥敏試驗及藥敏試驗結果分析 MIC：在與微生物生長速率有關的特定時間間隔內，通常是1824小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。 對倍稀釋的優點： 操作容易 敏感株的MIC呈正態分布 區分異常(R)與敏感(S)的菌群1. MIC的分布的分布2. 藥代動力學和藥效學藥代動力學和藥效學 定 MIC的折點3. 臨床療效和細菌清除率臨床療效和細菌清除率4. 抑菌圈直徑的分布 定抑菌圈折點 統計學的線性回歸 計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差 (假敏感率)051015200.0080.0320.1250.52832128512 藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄 藥效學：藥物對機體的作用 時間依賴型

2、（TMIC：內酰胺類，大環內酯類 濃度依賴型（AUC/MIC比率：AGS, FQ 這些參數可用于計算具有最佳藥效的給藥方案耐藥 中介 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直徑（mm)vMIC (ug/ml)1 12 23 35 52 22 22 22 22 21 11 11 11 12 22 25 58 8111251 12 25 568小誤差中介中介3234耐藥耐藥重要誤差小誤差9敏感敏感小誤差極重要誤差小誤差24262830141820220.250.510121248256256163264128 原因： 用藥劑量不同，服藥的間隔不同 評價敏感時較保守 更強調檢測出耐藥株（即

3、特定的耐藥群） 技術因素：接種、培養基敏感（Susceptible） 用常規用量治療有效 常規用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC 5倍以上。耐藥（Resistance） 用常規用量治療不能抑制細菌的生長 MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度中介 (Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應率低于敏感株 藥物生理濃集部位有效 (尿FQ) 加大用藥劑量可能有效緩沖區：防止操作的系統誤差造成重大結果的判定錯誤 半定量紙片擴散法 (抑菌圈直徑) MIC法： 稀釋法(肉湯、瓊脂) 自動化儀法 抗生素連續梯度法 (Etest ) 流式細胞儀 紙片法有獨特之處 選藥靈活、便

4、宜、易懂 MIC法：商品肉湯法 (自動化法) 可用于厭氧菌、苛氧菌 計算機管理 快速，但可能有錯誤（如誘導型菌） 新藥的評價 材料：浸有一定Abs的干燥的園濾紙片 步驟：制備菌懸液涂平板貼紙片孵育卡尺測量抑菌圈直徑判定R、I、S 優點：選藥靈活、便宜、一個平皿可測多個藥 缺點：影響因素多 適用于快生長菌、部分苛養菌MIC接種菌量細菌生長率抗生素含量、擴散性平皿厚度溫度，預孵育時間NCCLS：美國實驗室標準化委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standards)每年修訂更改 包括質控 新藥的判定標準 特殊耐藥性的檢測 規定紙片含量、接種

5、濃度、培養基、平皿厚度、判定標準、質控 規定常規測試報告的抗生素 不同的藥判定標準不同 不同的菌判定標準也不同 腸桿菌科綠膿和非腸桿菌科一 級 氨芐頭孢他啶 唑林，慶大慶大，替卡，哌拉二級 阿米卡星阿米卡星 氨芐/舒，阿莫/克吡肟，哌酮，氨曲南 頭孢膚肟，頭霉環丙，亞胺培南，替卡/克 噻肟，曲松，環丙妥布，磺胺 亞胺培南，替卡，哌拉三級 氨曲南，頭孢他啶頭孢曲松 卡那，奈替，妥布氯霉素，奈替 四環素，氯霉素 葡萄球菌腸球菌一級 苯唑，青霉素青霉素，氨芐二級 紅霉素類萬古霉素 克林，萬古三級 氯霉素慶大 流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌一級 氨芐，青霉素青霉素，紅霉素 TMP/SMZ TMP/SMZ二級

6、頭孢膚肟，噻肟氧氟，四環素 他啶，氯霉素 萬古霉素三級 阿奇，頭孢克羅氯霉素，利福平 環丙，亞胺培南利福平，四環素 測試藥菌名推測其它藥物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌所有內酰胺類 四環素所有（除葡多西環素，米諾環素 萄球菌和不 動桿菌 紅霉素G球菌羅紅，克拉，阿奇 克林霉素所有林可霉素測試藥菌名推測其它藥物的敏感性 氨芐西林腸球菌青霉素 青霉素G葡萄球菌氨芐，美洛，替卡 頭孢噻吩腸桿菌科拉定，頭孢氨芐，克羅 奈啶酸s腸桿菌科所有FQs 萬古霉素s所有替考拉寧s 培養基：MH (重復性好，低抑制劑，營養好) 厚度：4mm PH：7.27.4 pH低時，氨基糖甙,大環內酯 pH高時，青霉素類的活性

7、 離子濃度 (Ca 2+ , Mg 2+ ) 影響 氨基糖甙類、四環素對Pae活性 高時，抑菌圈； 接種：純的新鮮菌落，0.5號麥氏比濁管菌懸液在15分鐘內種入平皿內 紙片中心的間距=24mm 孵育：CO2影響Ags, Tet, Macrolides 質控: ATCC25922, 35218 ATCC27853, ATCC259231. 先看菌名（鑒定到種2. 不同的藥物使用不同的折點藥名菌名RS菌株1 菌株2Pip/Taz 綠膿171816R30SCAZ綠膿 141816I19S3. 同是S時，偏離敏感折點越高的藥, MIC越低，活性也越高北京協和醫院127株表葡菌對萬古霉素的敏感性0000

8、18334414200000051015202530354068101214 1618202224 2628303234抑菌環直徑( m m )株數( % )北京協和醫院8 9 株金葡菌對苯唑西林的敏感性54212221310432201020304050606810121416182022242628303234抑菌環直徑( m m )株數( % )方法國家學會培養基評論比較法 UKBSACIso-Sensitest 不校正MICsStokes UKBSACIso-Sensitest 不校正MICsSFM法國SFMMH與NCCLS相近DIN德國DINMH與NCCLS相近SIR瑞典SMSPDM

9、ASM MIC相關值低Neo-sensitabs丹麥、比利時MH藥片，易保存雙歧澳大利亞Sensitest無中介 每個系統特有的局限性 （快生長菌 培養基（成分、厚度、pH、離子濃度） 各種材料的正確保存 (紙片20) 操作步驟 純菌、35、1628h 葡萄球菌、腸球菌 24h 體內、體外試驗的不一致性 某些菌測某些藥，結果有誤 頭孢菌素、氨基糖甙類：沙門菌、志賀菌 頭孢菌素：李斯特菌屬 頭孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：腸球菌 Beta內酰胺類：MRS 即使敏感，也應報告耐藥 有些菌無標準化的藥敏試驗 棒桿菌、芽胞桿菌、氣單胞菌、巴斯德菌 某些耐藥機制需要多種檢測方法 誘導型：VanB

10、, Bush I型酶 MRS的異質型表達 ESBL 藥敏可能無法檢出新出現的耐藥，VISA 4 816 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml ， 孵育35，16-20h，判讀 調節離子濃度的MH肉湯 宏量肉湯法（2ml, 13x100mm ）微量肉湯法 （ 0.1ml, 微量板） 自動化儀 優點：準確，可靠，可用于研究 缺點： 勞動強度大 細菌生長情況不可查 濃度 16 32 64 128 256 ug/ml 制備含對倍抗生素濃度梯度的平板，制備菌懸液，點種菌，104/每個點，孵育，判讀結果優點：金標準 精確可靠可同時測定多株菌（40株）細菌

11、生長情況可查缺點： 測多個藥時勞動強度大制備平皿費時費力 細菌生長區E test 塑料條橢圓形細菌生長抑制區256128 8016判讀抑菌濃度（MIC ug/ml) 優點 連續濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關性好 影響因素少，穩定性高 操作簡單，省時 缺點：昂貴 用途：快生長菌，苛養菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌 MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范圍，R，I，S MIC50/ MIC90：MIC從小到排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值 單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時看平均MIC及MIC范圍 同時結合R，I，S，（不同藥物血濃度不同，安全范圍不同抗生素

12、抗生素細細 菌菌人人 體體 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗生素、細菌、人體Time above MICTimeAntibiotic concentration (ug/ml)2Drug ADrug BABDrug A present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing in

13、terval4680020406080100020406080100Time above MIC (%)PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217Antibiotic concentrationMIC TimeArea under the curve over MIC24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude require

14、d for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpointOtitis mediaSinusitisTime Above MIC (% of dosing interval)Bacteriological cure (%)020406080100020406080100Craig, ECCMID 2000, Stockholm, Sweden藥物藥物感染部位濃度感染部位濃度對細菌對細菌MIC結果結果微生物學微生物學抗菌機制抗菌機制抗菌譜抗菌譜藥代動力學藥代動力學吸收、分布、代吸收、分布、代謝、排泄謝、排泄給藥方案給藥

15、方案藥效學藥效學時間時間/濃度依賴型濃度依賴型殺菌劑殺菌劑/抑菌劑抑菌劑組織滲透組織滲透抗菌時效抗菌時效臨床效果臨床效果細菌清除細菌清除患者依從性患者依從性耐受性耐受性耐藥產生耐藥產生病人相關原因病人相關原因依從性差依從性差不適當給藥途徑不適當給藥途徑免疫抑制免疫抑制病灶病灶藥物原因藥物原因給藥劑量與方式不當給藥劑量與方式不當藥效學考慮欠妥藥效學考慮欠妥藥物失活藥物失活微生物相關的原因微生物相關的原因病原確立錯誤病原確立錯誤治療中出現耐藥治療中出現耐藥抗菌活性不足抗菌活性不足接種效應接種效應其他原因其他原因非感染（誤診）非感染（誤診）基礎疾病基礎疾病 PK/PD藥代條件下的藥效藥代條件下的藥效

16、 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 抗生素抗生素PK/PD分分類類抗生素分類PK/PD 參數藥物時間依賴型（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B PK/PD研究的應用研究的應用給藥方案的制定與優化給藥方案的制定與優化藥動學藥

17、動學/藥效學參數與抗菌效力（動物模型）藥效學參數與抗菌效力（動物模型） 參數參數 藥物藥物高于高于MIC時間時間青、頭孢、碳青烯、氨曲、大青、頭孢、碳青烯、氨曲、大 環、克林環、克林24h AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC 四環、萬古、鏈陽四環、萬古、鏈陽 氨基糖苷、氟喹酮氨基糖苷、氟喹酮第一大類：第一大類： 時間依賴殺菌作用時間依賴殺菌作用 （持續后效應（持續后效應-無或輕、中度）無或輕、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環、氨曲、碳烯類），克林和大環（紅、克）、四環（紅、克）、四環 在在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合倍時殺

18、菌率即處于飽合 殺菌范圍主要依賴于接觸時間殺菌范圍主要依賴于接觸時間 超過超過MIC時間是與臨床療效相關的主要參數時間是與臨床療效相關的主要參數 氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素 體內外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數 對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE（0.757.5hr）。 低濃度易誘導適應性耐藥 高濃度不易選擇耐藥 高劑量少次數給藥可避免耐藥 氨基糖苷類藥物每日一次給藥理論依據充分臨床療效不變或更好毒副反應少更具經濟學價值1.1. 不可能的結果不可能的結果 2.2. 罕見的結果（值得注意）罕見的結果（值得注意） 3.3. 罕見的矛盾的結果罕見的矛盾的結果 4.4. 有提示意義的

19、結果，結果需要修正有提示意義的結果，結果需要修正 A. 如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結果不可能B. 脲基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。這樣的結果不可能。C.粘質沙雷菌和斯氏普羅威登斯菌：四環素或呋喃妥因 S，這里細菌對這兩類抗生素天然耐藥，結果不可能。 腸桿菌科細菌：亞胺培南/美洛培南 R（沙雷菌中可能） 陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和弗枸：頭孢西丁 S 奇異變形菌：呋喃妥因和四環素S 普通變形桿菌：頭孢噻吩，氨基青霉素，頭孢呋辛 S 沙雷菌：頭孢呋辛 S 對所有受試抗生素均R，不可能的結果A. 如果奈替米星 R/I 而妥布霉素

20、 S （通常二者同步耐藥）B. 如果丁氨卡那 R/I，而妥布霉素/奈替米星 S（對丁氨卡那耐藥的腸桿菌科細菌對其它氨基糖苷類抗生素耐藥）C. -內酰胺類抗生素/酶抑制劑R，而該種-內酰胺類抗生素 S，不可能的結果。A. 非ESBL的大腸埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸 I/S，氨芐西林/舒巴坦 I/S，所有三代頭孢 S，羧基青霉素 R/I，脲基青霉素 R/I，說明該菌耐藥性可能是由于獲得性-內酰胺酶引起。結果應修正為所有青霉素 R，所有一代頭孢 R。B.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢 R/I，所有羧基青霉素 S，或所有脲基青霉素 S，且所有三代頭孢 S，說明耐

21、藥性可能是由低水平頭孢菌素酶引起。結果修正為所有一代頭孢為R，所有氨基青霉素 R/I，阿莫西林/克拉維酸 R/I，氨芐西林/舒巴坦 R/I。C.大腸埃希菌：所有氨基青霉素 R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦 R，所有一代頭孢菌素 R，所有二代頭孢菌素 R/所有頭霉素 R，所有三代頭孢菌素 R/I，說明耐藥性由內在高水平頭孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，頭孢菌素和單環類的活性降低。結果修正為所有三代頭孢 R，所有青霉素 R，氨曲南 R，所有二代頭孢 R，所有青霉素/酶抑制劑 R/I，所有口服三代頭孢 R，頭孢哌酮 R，所有頭霉素 R。 D. 大腸埃希菌：所有氨基青霉素

22、 R，阿莫西林/克拉維酸 R/氨芐西林/舒巴坦 R，所有一代頭孢菌素 R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素 R/I，所有三代頭孢菌素S，說明耐藥性由內在低水平頭孢菌素和/或高水平獲得性-內酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，二代頭孢菌素的活性降低。結果修正為所有青霉素 R，所有青霉素/酶抑制劑 R/I。 E. 奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素 R，所有三代頭孢菌素 S。修正結果為：所有青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R/I。 F. ESBL型大腸埃希菌，結果修正為所有青霉素 R，所有頭孢菌素，除頭霉素外 R，氨曲南 R。 G. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R，所有羧

23、基青霉素 R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢 S。說明可能由內在頭孢菌素酶和獲得性-內酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、一代二代頭孢菌素的活性下降。結果修正為所有青霉素 R，所有二代頭孢 R/I，所有青霉素/酶抑制劑 R/I。 H. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R，任何一代頭孢 R，所有羧基青霉素或脲基青霉素 S，所有三代頭孢菌素 S。說明耐藥性由內在的頭孢菌素酶引起，使一代、二代頭孢菌素抗菌活性下降。結果修正為：所有一代頭孢 R，所有二代頭孢 R/I。 I腸桿菌科細菌：對環丙沙星耐藥的細菌對所有三代喹諾酮類抗生素耐藥。 J. 志賀菌：所有氨基青霉素 R，所有三代頭孢 S，任何

24、羧基青霉素或任何脲基青霉素 R/I，說明耐藥性可能由獲得性-內酰胺酶引起，使青霉素和一代頭孢菌素的抗菌活性下降。結果修正為所有青霉素 R，所有一代頭孢菌素 R/I。 K奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素 R，所有一代頭孢和所有脲基青霉素 R/I，所有頭霉素 S，任何三代頭孢菌素 R/I或頭孢泊肟 R，或氨曲南 R/I，說明耐藥性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素和單環類抗生素的抗菌活性下降。結果修正為：所有青霉素 R，所有頭孢菌素（除頭霉素外） R，氨曲南 R。 非發酵菌銅綠假單胞菌/不動桿菌 A. 如果三代和四代頭孢菌素S/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基

25、青霉素敏感。這樣的結果不可能 B. 所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉維酸，或氨芐西林/舒巴坦，或任何一種一代或任何一種二代頭孢，或任何頭霉素，或任何四環素，或任何一代喹諾酮類，或復方新諾明 S。這樣的結果很罕見，銅綠假單胞菌對上述抗生素呈多重耐藥性 C. 鮑曼不動桿菌或無硝不動桿菌：所有氨基青霉素或一代二代頭孢或氯霉 S，這個結果不可靠，這兩個菌對以上抗生素天然耐藥。 D. 洋蔥伯克霍爾德菌：氨基糖苷類抗生素或亞胺培南 S，這個結果不太可能，該菌對以上抗生素天然耐藥。 A. 銅綠假單胞菌：如果亞胺培南 R，而頭孢他啶 S，替卡西林 S，說明耐藥性最大可能為細菌細胞壁通透性下降所致，不指示與其它

26、-內酰胺類抗生素的交叉耐藥。 B. 不動桿菌屬（洛菲不動桿菌和瓊氏不動桿菌），氣單胞菌屬（嗜水、豚鼠、維羅納氣單胞菌溫和生物變種），支氣管炎博德特菌，淺黃金色單胞菌，多殺巴斯德菌，多食鞘氨醇桿菌，洋蔥伯克霍爾德菌，施氏假單胞菌：對復方新諾明 R。這種結果不太可能，這些細菌對該藥通常是敏感的。 A. 丁氨卡那 R/I，慶大霉素或奈替米星 S。結果矛盾 B. 妥布霉素 R/I，慶大霉素 S。結果矛盾 C. 假單胞菌：派拉西林 R/I，任何氨基青霉素 S或替卡西林 S，該結果不可能，因為對脲基青霉素耐藥的細菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。 A. 非發酵菌：如果對環丙沙星 R，則說明對其它喹諾酮類抗生

27、素耐藥，結果修正為：所有喹諾酮類抗生素 R。 B. 銅綠假單胞菌：頭孢他啶 R/I，替卡西林/克拉維酸 R或所有脲基青霉素 R，說明細菌對所有三代頭孢、青霉素、青霉素/酶抑制劑及單環類交叉耐藥。報告修正為：所有三代頭孢 R/I，所有青霉素 R/I，所有青霉素/酶抑制劑 R/I，所有單環類 R/I。 C. 銅綠假單胞菌：替卡西林 R，替卡西林/克拉維酸 R或派拉西林 R或阿洛西林 R，頭孢他啶 S，氨曲南 S。說明耐藥性是由獲得性-內酰胺酶引起。結果修正為所有青霉素 R。 葡萄球菌：青霉素G S或-內酰胺酶陰性，苯唑西林 S，這個結果較罕見，對青霉素敏感的葡萄球菌不常見到。 葡萄球菌：所有抗生素 R，不太可能。 葡萄球菌：呋喃妥因 R，葡萄球菌對呋喃妥