1、臨時心臟起搏術、適應癥（ 1） 病竇伴有阿斯綜合征或類似暈厥發作（2）房室傳導阻滯或三分支阻滯伴有阿斯綜合征或類似發作（3）尖端扭轉室速藥物治療無效（4）藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥物） ，電解質紊亂（高鉀血癥）等引起的癥狀 性心動過緩。、方法一）術前準備（ 1）藥物：消毒用碘酒，利多卡因（ 2）穿刺針、靜脈穿刺鞘、雙極臨時起搏導管、臨時起搏器、胸穿包、換藥碗、一次性鑷子、針筒（ 1）、紗布（ 4）、肝素鹽水、貼膜 （2）（ 3）心電監護、除顫儀、氧氣、氣管插管（ 4）向患者說明手術的過程，注意配合的事項（ 5）向家屬說明手術的必要，簽寫手術同意書二）手術方法（ 1）監護室中無 x 光透視下

2、行臨時起搏器植入術，如患者情況特殊可護送至導管室中行起搏器植入術。（ 2）穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈。（ 3）沿留置靜脈鞘將起搏電極送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。（4）測起搏閾值小于1mv,起搏電壓大于起搏閾值的3倍。（ 5）術后穿刺處縫 1 針，并以消毒貼膜固定起搏導管。三）術后處理（ 1 ）常規心電圖（ 12 導聯）（ 2）床邊胸片（后前位）（ 3）患者患肢制動，平臥位最佳，如患者不能堅持，可予左側臥位。（ 4）如需要選擇適當抗生素。四) 注意事項(1) 注意生命體征變化(測 P,R,BP QH,測體溫Q4H)( 2) 注意心影大小( 3)注意局部有無出血和血腫( 4)注意起搏和

3、感知功能( 5)注意起搏電極的位置( 6 )如入鎖骨下動脈拔出針頭或鋼絲并局部加壓， 勿入擴張管， 應由胸外科醫師手術室處理。永久起搏器植入術(監護室)一、適應癥1 病竇伴有阿斯綜合征或類似暈厥發作2 房室傳導阻滯或三分支阻滯伴有阿斯綜合征或類似發作3 心動過緩導致心輸出量下降，引起如頭昏、黑矇、心力衰竭和暈厥等癥狀4有癥狀的II度以上AVB不論阻滯部位和類型。5無癥狀的II度以上AVB但心室率小于 40次/分，或證實心臟停搏大于3秒。6由高度AVB誘發的快速異位性心律失常而需要藥物治療者。7 頸動脈過敏：明確反復暈厥或輕壓頸動脈竇引起大于 3 秒心臟停搏。8 肥厚型梗阻性心肌病：通過右心室心

4、尖部起搏減輕左心室流出道梗阻二、術前準備(1) 排除藥物性，可逆性原因引起的上述心律失常(2) 術前常規檢查三大常規，PT,APTT,血肝腎功能，胸片，心電圖，心超，血糖(3) 如病情允許常規停用抗血小板藥物57天，術前至少停用華法令 3天。(4) 向患者說明手術的過程，術中配合的事項(5) 由手術醫生向家屬說明手術的必要，簽寫手術同意書，并選擇相應的永久起搏 器型號( 6) 家屬付款并將付款但交到監護室(7)備皮、青霉素皮試(8)術前禁食6 8小時？(9)建立靜脈通路三、術后處理(1) 術后常規心電圖檢查(12導聯)(2) 術后常規床邊胸片檢查(后前位)(3) 術后常規抗生素應用 3-5天(

5、4) 術后第二天、第四天、第六天換藥，第七天拆線(5) 術后沙袋壓迫6小時(6) 術后床上平臥1天，1天后可將床搖起，3天后床上活動，5天下床活動，如有 心房起搏適當延長臥床時間。(7) 出監護室常規心電圖檢查(12導聯)(8) 隨訪時間：一般在植入術后1、3、6月隨訪1次，以后每半年1次(四)注意事項(1) 沙袋壓迫應壓迫于囊袋上，而非傷口。(2) 注意生命體征變化(測 P,R,BP QH,測T Q4H)(3) 觀察局部有無出血和血腫，如發現血腫需立即標記并每日觀察變化，如血 腫量較大，可在嚴格無菌條件下加壓擠出積血。(4) 注意起搏和感知功能PCI術后處理常規一、適應癥1穩定性心絞痛2不穩

6、定性心絞痛3急性心肌梗死急診 PCI4急性心肌梗死擇期 PCI二、術前準備(1) 常規檢查三大常規，PT,APTT,血肝腎功能，胸片，心電圖，心超，血糖、血心肌酶、血TNT檢查（2）如患者無禁忌癥，所有患者均需予抗血小板藥物（阿司匹林和波立維），急性心肌梗死患者PCI術前需嚼服阿司匹林 300mg波立維300mg,低分子肝素4100u（3）向患者說明手術的過程，術中配合的事項（ 4）由手術醫生向家屬說明手術的必要，簽寫手術同意書（ 5）家屬付款并將付款單交到監護室（6）備皮、青霉素皮試、碘過敏試驗三、術后處理（1 ）術后常規心電圖檢查（2）術后需觀察穿刺點有無血腫、滲血，足背動脈搏動情況（3）

7、術后常規抗生素應用 3 天（4） 橈動脈穿刺 6小時拆彈力繃帶，股動脈穿刺 24小時拆彈力繃帶（5）PTCA+STENT患者肝素停用6小時后拔鞘，30小時后拆彈力繃帶（ 6） 使用血管縫合器患者 6 小時下床四、注意事項（1）注意生命體征變化（測 P,R,BP QH,測T Q4H）（ 2）注意足背動脈搏動（ Q4H）（ 3）觀察局部有無出血和血腫，如發現血腫需立即標記并每日觀察變化五、術后抗凝（ 1 ） 除非真正對阿司匹林過敏，所有患者均應每天給予阿司匹林治療。（ 2）既往行診斷性心臟導管術患者和準備行 PCI 治療患者均應口服氯比格雷。 裸支架至少服用 1 月，藥物洗脫支架服用數月（雷珀霉素

8、支架 3 個月，紫杉醇支架 術口服 6 個月），無出血高危因素可口服 1 年。（ 3）PCI 術后常規使用低分子肝素 35 天。房室傳導阻滯病因有冠心病、 風濕性心肌炎、 原發性硬化性退行性病變，先天性房室傳導阻滯， 先天性 心臟病，迷走神經張力過高，藥物過量，高血鉀，手術外傷等，少數為正常人。診斷：一、 臨床表現1. 有引起房室傳導阻滯的各種疾病的癥狀和體征。2. I 度房室傳導阻滯 多無癥狀，需依賴心電圖診斷。3. II 度房室傳導阻滯 心室率慢時可有心慌、頭昏、乏力等癥狀。 II 度 II 型房室傳導阻滯大多數不可逆， 且預后兇險， 可驟然進展為高度阻滯， 可 發生阿斯綜合征、死亡。4.

9、 III 度房室傳導阻滯：可有心慌、頭昏、乏力等癥狀；易致暈厥。可發生 阿斯綜合征、死亡。二、 檢查見“心電圖”治療：1. 病因治療。對急性心肌炎所致高度房室傳導阻滯可予激素治療。2. II 度 II 型房室傳導阻滯，無論有無臨床癥狀或心室率快慢，均應安裝永久起 搏器。3. II 度 I 型房室傳導阻滯，心室率 50 次以上，無癥狀者，可不進行特殊治療。 低于 50 次/ 分，可予藥物治療（阿托品、舒喘靈）4. III 度房室傳導阻滯，心室率慢，有臨床癥狀，應予人工心臟起搏。5. 避免體力勞動，禁用奎尼丁、異搏定、B受體阻滯劑及鉀鹽。無心力衰竭，亦不用洋地黃。病態竇房結綜合征包括了竇房結自律功

10、能和竇房傳導功能的病態。 可表現為心動過緩或心動過速心動過 緩的交替出現，也可同時合并房室功能的異常。多數患者無明確病因可查， 也不伴同于其他器質性心臟疾病， 可能于竇房結退行性病變有 關；部分系心肌炎或缺血性病變所致。少數由心臟手術損傷、膠原疾病或家族性疾病引起。 【診斷】1. 自發的、長時間的竇性心動過緩。2. 竇房傳導阻滯3. 竇性停搏 2 秒以上4. 心動過緩心動過速交替出現5. 可合并房室結病變6. 可發生栓塞7. 嚴重心動過緩、長間歇可發生不同程度的腦缺血表現，如眩暈、暈厥、阿斯綜 合征。檢查】1. 阿托品試驗2. 電生理檢查【治療】1. 根據心率、心律及病情程度給予不同治療。2.

11、 避免劇烈運動及高空作業。3. 禁用影響心率藥物。4. 有癥狀或“心動過緩心動過速”表現需安裝永久起搏器。5. 電生理檢查可用于檢查。心臟電復律心臟電復律時利用高能直流電脈沖直接或經胸壁作用于心臟，使心肌各部位在瞬間同時 除極，使心律失常轉復為竇性心律。 根據電脈沖與心動周期的關系分同步電復律和非同步電 復律。【適應癥】1. 無論何種原因引起的室顫或室撲是非同步電復律的唯一絕對適應癥。其他快速性心 律失常均需同步電復律。2. 室速持續發作而藥物治療無效，或已出現嚴重血流動力學障礙。3. 藥物治療無效的陣發性室上速。4. 房撲首選電復律治療。5. 房顫 新發生的房顫，時間不超過 1 年；二尖瓣病

12、變修復 23 月后房顫持續存在； 甲狀腺功能亢進已被控制，但它引起的房顫仍持續存在。預激綜合征引起的快速房 顫。禁忌癥】1. 風濕性心臟病二尖瓣狹窄未經心臟介入治療或手術的房顫。2. 房顫已持續 5 年以上。3. 有病竇或房室傳導阻滯。4. 洋地黃中毒引起的快速異位心律失常。5. 嚴重水、電解質紊亂，特別是低血鉀、酸堿中毒。【方法】一 電復律前的準備1. 控制心力衰竭，糾正水、電解質紊亂，停用洋地黃制劑 24 小時以上。2. 房顫或房撲復律前 1周開始服用胺碘酮( 0.2 tid )3. 房顫發生 24 小時以上復律前需抗凝或予食道超聲檢查。4. 緊急電復律無需上述準備。二 操作方法1. 復律

13、前禁食數小時；復律前 2 小時給鎮靜劑；排空大小便；去除假牙。2. 病人仰臥；準備好搶救復蘇器械和藥品；建立靜脈補液途徑；擦拭電極板和準備安放 電極板的皮膚。觀察生命體征。3. 檢查除顫儀的同步性能。4. 使用地西潘10 20mg靜注，使患者進入嗜睡狀態。5. 電極板涂上導電糊，電極板放在胸骨右源與心尖部，用力壓緊皮膚。6. 充電，房撲 50 100;室上速 50 100J;房顫 100 200J;室速 100 200J7. 按同步電復律電鈕，放電后立即觀察心電圖有無P波出現。8. 室顫時選擇非同步電復律，首次就使用較高電能( 300 400J)。9. 電復律后監測心率、心律、血壓 24小時。

14、10. 轉復后竇性心律后可根據復律前的用藥及心律失常類型繼續藥物治療，或遞減為維持劑量。三 并發癥1. 心律失常2. 皮膚灼傷3. 心肌損傷4. 肺或周圍動脈栓塞 附壁脫落的血栓可引起肺栓塞，往往發生在復律后 1 2 天5. 急性肺水腫心包穿刺術【適應癥】1. 急性心包填塞和大量積液的慢性填塞，解除填塞或放液治療。2. 診斷性穿刺以明確心包積液的原因。3. 心包腔內注射藥物。【禁忌癥】粘連性、局限性心包積液【方法】一 術前準備1. 所需物品：消毒用碘酒， 1利多卡因，各種搶救藥品。2. 無菌的 5ml 和 50ml 注射器各 1 副， arrow 單腔導管，胸穿包，消毒手套 2 副，紗布， 試

15、管，量杯。3. 心電監護儀，除顫儀和氣管插管。4. 向患者說明手術中需予醫生配合的事項，家屬簽具同意手術書。二 手術方法1. 患者取舒適的半坐位，嚴格消毒心前區皮膚。2. 穿刺點 積液量少或疑有感染性者，宜選劍突下與左肋緣相交的夾角處，向上、向后進針。積液量大的，可選左側第 5肋間歇1-2cm處。穿刺前如條件許可需行心超檢 查以明確診斷和術前定位。3. 分層局麻到心包外層，如局麻時可回抽到心包液時，估測進針的深度，以seldinger法穿刺并留置導管。4. 抽取心包積液。5. 心包積液送常規、生化、病理檢查。三 術后處理1. 如僅為診斷穿刺，可不留置導管，術后靜臥， 24 小時內嚴密觀察生命體

16、征變化。2. 如有大量心包積液，留置導管，每 1 - 2 日抽取心包積液并復查心超。四 注意事項1. 抽取積液前一定要夾住導管，以免空氣通過針管進入心包內。2. 抽取量根據病情決定，診斷性穿刺首次抽取液量小于100ml，最多可酌情至 500 800ml。化膿性者盡量抽完。IABP 術【定義】IABP 是一種心臟輔助裝置，靠心電圖啟動反搏，舒張期球囊充氣，提高心臟舒張壓且增 加冠狀動脈血流，心肌灌注或血壓得到改善， 收縮期球囊放氣，提供主動脈內空間，使主動 脈內排血阻力下降，從而使左心室更有效地排空。【適應癥】1. 心源性休克。2. 急性心肌梗死并發乳頭肌功能不全和 / 或腱索斷裂引起二尖瓣關閉

17、不全，室間隔穿孔。3. 藥物治療無效地心絞痛。4. 心臟手術后低心排。5. 心臟手術后不能脫離體外循環機的患者。 【術前準備】1. 所需物品：消毒用碘酒， 1 利多卡因，各種搶救藥品。2. 無菌的5ml注射器1畐隔離衣2件，消毒鋪巾2套，消毒手套2畐紗布，IABP導管 1 副，壓力換能器 1 副，加壓袋 1 件， DATAscope cs100 或 97 機器 1 臺，電極貼膜 5 張。3. 心電監護儀，除顫儀和氣管插管。4. 向患者說明手術中需予醫生配合的事項，家屬簽具同意手術書。【手術方法】1. 患者取舒適的臥位，連接 IABP 機器中的心電圖，并嚴格消毒穿刺區皮膚，鋪巾。2. 穿刺點：穿

18、刺點取左右股動脈，術前必須對比左右股動脈搏動情況，及評估足背動脈 搏動情況。如有必須可予血管多普勒檢查。3. 以 seldinger 法穿刺并留置鞘管，入球囊導管，連接延長管和壓力管道至 IABP 機器 上。4. 選取適當模式。【術后注意事項】1. 做好血流動力學監測，密切注意血壓變化。2. 持續心電監測。3. 觀察微循環狀態， 四肢末梢溫度、 顏色。 定時檢查患側肢體的動脈搏動、 顏色、溫度， 盡早發現缺血癥狀。4. 監測尿量，預防腎功能衰竭。5. 肝素適當抗凝，使血液肝素化，凝血時間為正常2 3 倍，防止血栓形成。6. 密切觀察有無出血傾向。并發癥】1. 出血和血腫2. 血栓和栓塞3. 感

19、染4. 下肢動脈缺血、下肢壞疽5. 腎功能不全6. 重要臟器栓塞（心、腦、腎、腸系膜上動脈）CVP測量【定義】中心靜脈壓是指上下腔靜脈胸段和右心房內的靜脈壓力。正常值5 - 12cmH2o通過靜脈壓測定，可反映血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓、心臟功能，知道補液和輸血，防止 輸血過多，加重心臟負擔。【適應癥】1 心源性休克2 急性右室心肌梗死3 急性心功能不全4 心肺復蘇后5 血管活性藥物使用 【術前準備】1. 所需物品：消毒用碘酒， 1 利多卡因，各種搶救藥品。2. 無菌的 5ml 注射器 1 副，消毒手套 2 副，紗布，輸液器 1 副，三通接頭 2 個，靜脈延長管 2 根，刻度尺 1 把

20、。3. 心電監護儀，除顫儀。4. 向患者說明手術中需予醫生配合的事項，家屬簽具同意手術書。 手術方法】1. 患者取舒適的臥位，并嚴格消毒穿刺區皮膚，鋪巾。2. 穿刺點：穿刺點取靜內靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。3. 以 seldinger 法穿刺并留置鞘管，連接延長管。6. 測定零點位置 （ 患者平臥時，相當于腋中線第四肋間 ）.7. 當靜脈壓力管中只有波動，不再繼續下降時，即為當時靜脈壓。 注意事項】1. 注意零點位置。2. 注意排盡管中氣泡。3. 注意管道有無折疊、彎曲、血栓、雜質，注意管道銜接有無不勞。4. CVP測定管道應與血管活性藥物管道分開。5. 測定CVP完畢后，需轉換至輸血、輸液通

21、道。6. 測壓管 24 小時必須更換。7. 穿刺部位每天消毒 1 次，并更換測壓管道。有創動脈血壓監測有創動脈血壓監測優點】1. 通過監護儀連續監測血壓的動態變化。2. 準確反應收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數值。3. 反映血壓動態改變的曲線，協助病情分析。4. 反映瞬間血壓變化的資料。5. 通過動脈置管采集動脈血標本，避免頻繁動脈穿刺帶來的損傷、感染、疼痛。 穿刺部位】1. 首選左撓動脈2. 次選股動脈術前準備】1. 所需物品：消毒用碘酒， 1利多卡因，各種搶救藥品。2. 無菌的 5ml 注射器 1 副，消毒手套 2 副，紗布，輸液器 1 副，三通接頭 2 個患能器 1 個、壓力袋 1 個，袋

22、裝生理鹽水 1 袋，胸穿包 1 個，肝素 1 支。3穿刺前必須做 Allen 試驗。4. 向患者說明手術中需予醫生配合的事項，家屬簽具同意手術書。【手術方法】1. 患者取舒適的臥位，并嚴格消毒穿刺區皮膚，鋪巾。2. 穿刺點 穿刺點取橈動脈搏動最強點。3. 利多卡因局麻，浸潤至動脈兩側。4. 穿刺成功后，留置套管針外套管，連接帶三通的延長管。【監護中注意事項】1. 保持管道通暢，妥善固定套管針，延長管及測壓側肢體。及時沖洗。注意肝素鹽水，用 完后及時更換。時刻注意三通開關位置是否準確。2. 防止漏液：測壓管道的接頭銜接緊密，防止漏液。及時更換壓力袋液體。注意三通是否關好。3. 注意測壓時傳感器與

23、患者心臟在同一水平線。4. 執行無菌技術操作【并發癥】1. 肢體缺血2. 出血和血腫3. 感染：穿刺部位 24 小時消毒更換敷料；留置時間常規 37 天。發現感染征象，嚴格 無菌操作下拔管。【監測波形及意義】1. 正常波形：大小一致，降支上有一不明顯的切跡。2. 高達跳躍波形 : 多見于主動脈瓣關閉不全和動脈導管未閉病人。3. 矮小低平波形：壓力波形變小，升支迅速上升，峰波短暫，常見于低心排，心力衰 竭、主動脈瓣狹窄。4. 雙重波動波形：壓力波形有兩個收縮峰壓，常見于主動脈瓣狹窄伴關閉不全。5. 交替變化波形：交替變化波形常見于左側心力衰竭。6. 不規則波形：常見于心律失常。人工呼吸機的臨床應

24、用一、目的 人工呼吸機可應用于呼吸衰竭、呼吸停止及嚴重心源性肺水腫藥物治療無法糾正的嚴 重低氧血癥，從而達到糾正缺氧和二氧化碳潴留的目的。二、呼吸機型號 西門子司服（西門子 300A） Drager Evita4（1） Drager Evita2（3） MAQUET servo i（1） MAQUET servo s（1）三、呼吸機通氣方式的選擇1 SIMV（ 同步間歇指令通氣 ） 含義：自主呼吸的 f 和 TV 由病人控制，間歇一定的時間行同步IPPV.適用范圍：呼衰早期。和 CPAF同用，治療ARDS撤機前準備。2 CPAP （持續氣道正壓通氣） 含義：呼吸機支持時，呼吸機在病人呼氣和吸氣

25、期均給予一定的阻力，使吸氣期和呼 氣期氣道壓均高于大氣壓。適用范圍：應用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。可鍛煉呼吸機功能。肺內分流量增加引起的低氧血癥都可應用CPAP但同時又呼吸道梗阻、通氣不足者效果差。3 PEEP （呼氣末正壓通氣）含義：呼吸由病人自發或呼吸機發生，呼吸末使氣道壓力高于大氣壓。適用范圍：低氧血癥，尤其是 ARDS提高FI02效果不明顯，加用 PEEP可以提高氧合 量。肺炎、肺水腫。大手術后預防、治療肺不張。COPD患者加用PEEP可以支撐小氣道， 防止呼吸時小氣道活瓣作用，利于 C02排除。4 BiPAP （雙向氣道正壓通氣） 含義：呼吸中呼氣和吸氣兩個水平，均可調整壓力水平，兩壓力水平互不影像，提高人機配合程度，避免人機對抗。使用范圍：各種類型病人。四、呼吸機參數選擇1 通氣量2 壓力3 呼吸頻率4 吸呼比5 氧濃度五、使用呼