1、專科護理重癥醫學科質量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準ICU科室管理1.病區布局合理ICU布局合理，符合2009年2月衛生部出版重癥醫學科建 設與管理指南（試行）的有 關要求21.查現場布局1.每項不符合扣0.5分 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米； 每個病房最少配備一個單間病 房，使用面積不少于 18平方米， 用于收治隔離病人。2.床護比達標ICU、RICU CCU床護比符合廣東省比例標準床護22.查一年內排班表資料2.每項不符合扣0.5分ICU床護比達到125-3 ； RICU、CCU床 護達至 U 1:1.63.人力安排 建立臨床護士分 層級管理制度， 以連續、均

2、衡、 層級、責任為原 則進行ICU的排 班。43.現場交談、查資 料、抽查當年排班 表及當班實際情況3.每項不合格扣1分 查科室是否建立專科護士、高 級責任護士、初級責任護士隊伍， 建立組長帶班制；建立與其職級、 職位相對應的崗位職責。 是否增加高峰工作段、薄弱時 間段、夜班的護士人力，提高各 班人數和技術力量均衡性，保持 護理工作的連續和工作落實。4.護士準入有ICU專業護士 準入制度和夜班 準入制度，并遵 照執行、落實。34.查資料、現場抽查4.每項不合格扣1分ICU專業護士準入制度和夜班準 入制度符合廣東省衛生廳護理 工作管理規范的要求5.人員培訓 具有完善的層 級培訓計劃，并 認真落實

3、。 完成相關專科 繼續教育培訓內 容55.查現場、查資料5.每項不符合要求扣 0.5分 按層級管理原則制定本專科培 訓計劃 ICU護士每年參加本專科繼續 教育培訓，總學分不少于 5分6.持續質量改進46.查現場、查資料6.每項不符合扣0.5分評估項目評估要素分值評估方法評分標準統計ICU護理質量本底數據，建 立護理質量指標 評價系統ICU需建立、統計和分析護理質 量指標與護理質量本底數據，實 施持續的護理質量評價監測。規章制度 和工作指 引1.ICU落實廣東 省護理工作管 理規范，落實臨 床護理核心制 度。71.查看現場、和護 士交談1.每項不符合扣0.5分2.建立和落實本 專科護理技術指 引

4、/流程和質量 標準。72.查資料、和護士交談、提問2.每項不符合扣0.5分 建立護理安全指引、血管活性藥 物觀察、各種引流觀察、院內感 染的預防相關指引。3.不斷完善專科 護理指引。63.查資料3.每項不符合扣0.5分工作指引/流程科學性依據充分、 可操作，工作指引/流程進行動態 調整持續改進。專科護理 質量和安 全管理1 .專科護理質量 落實危重病患 者的基礎護理 落實護理業務 查房及疑難病例 討論制度 不同層級的護 士掌握相應的專 科藥物、疾病的 知識并應用于臨 床；具有監護和 搶救的技能10查資料、現場檢查3 個病人、查護理記 錄、現場提問、考核1.每項不符合扣0.5分； 每項不符合扣1

5、分； 根據掌握情況扣1-2分；2.護士獲得危 急值信息后，能 及時提示臨床醫 生，采取相應的 措施。22.查資料、現場提 問2.每項不符合扣1分專科護理 質量和安 全管理3.預防護理意外事件發生防范與減少不83.查資料，并現場查護理文書3.每項不符合扣0.5分具有防范與減少患者意外脫管、燙傷、凍傷、跌倒和墜床等評估項目評估要素分值評估方法評分標準良事件發生；加強輸血安 全。不良事件發生的指引、規范，落 實病人告知制度；執行輸血治療時，實施床邊雙 人核對制度，護理文書可追溯。4.嚴格執行衛生 部的消毒隔離制 度嚴格遵守無 菌操作規范；按 照衛生部有關規 定，嚴格執行手 衛生44.查現場、提問及

6、觀察護士實際操作 時的執行情況4.每項不符合扣0.5分： 執行衛生部的消毒隔離制度。 嚴格遵守無菌操作規范 洗手設施和手部消毒裝置按照 規定配備；護士掌握手衛生時機 并準確執行手衛生；5.預防導管相關 性血流感染(CRBSI) 皮膚消毒規 范，正確選擇敷 料； 掌握敷料的選 擇及更換的知 識； 保持系統密閉 性，盡量減少不 必要的連接；35.查現場、護理記 錄、提問及現場考 核更換透明敷料操 作5.每項不符合扣0.5分 嚴格遵守無菌操作規范。掌握 置管和局部換藥時的皮膚消毒劑 選擇合適，消毒范圍應該夠大， 大于15X 15cm原則大于透明敷 料的大小，消毒后讓消毒劑自然 風干。 掌握敷料的選擇

7、及更換的相關 知識。 導管使用過程中，保持系統密 閉性，盡量減少不必要的連接。6 .預防呼吸機相 關性肺炎(VAP 抬高床頭的依 從性高； 正確實施口腔 護理； 掌握氣管插管 的護理； 濕化及加溫安 全、有效； 呼吸機螺紋管 更換和處理符合 要求；36.查現場、護理記 錄、提問及現場考 核6.每項不符合扣0.5分 護士對于抬高床頭的依從性 高，并掌握抬高床頭的禁忌癥； 正確實施口腔護理，保持患者 口腔清潔，護士能夠根據患者情 況選擇口腔護理方法和材質； 掌握人工插管的護理，氣囊壓 力測定的正常范圍和意義； 機械通氣患者濕化及加溫安 全、有效； 呼吸機螺紋管更換符合要求， 有明顯分泌物污染時應及

8、時更 換；螺紋管冷凝水處理得當。建評估項目評估要素分值評估方法評分標準正確記錄呼吸 機使用參數和各 項監測指標。議呼吸機螺紋管送供應室集中消毒；正確記錄呼吸機使用參數和各 項監測指標。專科護理 質量和安 全管理7.提高人工氣道 患者吸痰的安全 性 護士掌握按需 吸痰的概念，并 能做出正確判斷 和評估； 護士掌握吸痰 操作要求； 使用開放式吸 痰時，吸痰管應 一次性使用； 吸痰過程中嚴 密監測； 掌握密閉式吸 痰的優勢。57.現場提問或操作 考核7.每項不符合扣0.5分 護士掌握按需吸痰的概念，對 于機械通氣的患者能通過各種指 標及時評估氣道內是否有分泌 物，吸痰后護士能正確判斷、處 理正確。

9、護士正確掌握吸痰操作要求： 無菌、壓力、吸痰時間等，不應 常規使用氣道內滴濕化液。 使用開放式吸痰時，吸痰管應 一次性使用，口腔吸痰管和人工 氣道吸痰管有分開。 吸痰過程中注意觀察心率、心 律、血壓、氧飽和度等情況。 掌握密閉式吸痰的優勢，有條 件的醫院應使用密閉式吸痰管。專科護理 質量和安 全管理8 保障患者的管 道安全 確保管道位 置正確； 護理措施到 位； 保留多種管道 時標識清楚、護 理觀察準確、護 理記錄準確。58.查現場、護理記 錄及提問8.每項不符合扣0.5分 護士能使用多種客觀方法評估 各種管道的位置正確，對于可在 X射線下顯像的氣管插管、鼻胃 管、中心靜脈導管等，建議結合 X

10、射線判斷其位置是否正確； 留置引流管保持整個引流系統 的有效性，各種管道的接頭連接 緊密，各種管道固定結合牢固， 管道的放置安全，每班記錄管道（如氣管插管、CVC導管、鼻胃 管、引流管等）外露、內置刻度； 停留多種管道時標識清楚，護 士及時準確觀察引流液的性狀、 量，護理記錄準確。9 提高危重癥患 者院內轉運的安59.查資料、提問、 如有轉運病人時現9.每項不符合扣0.5分 醫院/科至制定有關危重癥評估項目評估要素分值評估方法評分標準全性 制定指引， 實施安全轉運； 正確評估，采 取安全有效的轉 運方式； 轉運前保持氣 道通暢、妥善固 定各管道，儀器 及藥品確保功能 完好； 保證轉運過程 安全

11、。場查看患者安全轉運的指引，頭施安全 轉運。 根據需要使用危重癥患者轉 運護理記錄單，評估危重癥患者 情況和轉運的風險性，采取安全 有效的轉運方式和措施，使患者 安全順利轉運到目的地。 轉運前保持氣道通暢、妥善固 定各管道，按醫囑確定運送攜帶 的儀器及藥品，確保其功能完好， 運作正常。 轉運和檢查過程中，需嚴密監 測生命體征變化，保持各管道安 全固定及藥物安全輸入。10.提高危重患 者保護性約束的 安全性 充分告知，并 簽訂約束患者 知情同意書； 護士能選擇合 適的約束工具及 約束方法，護理 觀察準確。310.查看現場、護理記錄和提問10.每項不符合扣0.5分 向家屬解釋保護性約束的原 因、必

12、要性、方法及約束產生的 不良后果，簽訂約束患者知情 同意書。 護士能選擇合適的約束工具及 約束方法，使用約束帶時，護士 能正確觀察使用的有效性及避免 并發癥發生。專科護理 質量和安 全管理11預防與減少 危重癥患者壓瘡 發生 正確評估，根 據壓瘡分險評估 的結果，選擇相 應的預防措施； 發生壓瘡時能 正確評估、護理 措施落實到位； 及時申請壓瘡 護理會診。311.查看現場、護理記錄和提問11.每項不符合扣0.5分 護士正確評估壓瘡風險情況， 并能根據壓瘡分險評估的結果， 選擇相應的預防措施。 發生壓瘡時能正確評估傷口情 況、護理措施落實到位。根據 壓瘡分級情況及處理措施的效 果，及時申請壓瘡護

13、理會診。川 以上的壓瘡有會診記錄及會診措 施。12.提高血管活312.查看現場藥物12.每項不符合扣0.5分評估項目評估要素分值評估方法評分標準性藥物使用的安 全性 靜脈管道選擇 正確，血管活性 藥物有咼危藥物 標識； 建議血管活性 藥獨立輸液通 路； 安全使用藥 物，有防藥物外 滲的預防措施，護士觀察和處理 到位； 根據醫囑和患 者情況及時調整 藥物劑量并記 錄。使用情況、護理記錄和提問 使用多種血管活性藥物以及其 他的高危藥物，高濃度補鉀、高 滲溶液等，應從中心靜脈導管輸 入。多巴胺、去甲腎上腺素等血 管活性藥物應該選擇粗大靜脈輸 入，建議從中心靜脈輸入。血管 活性藥物有咼危藥物標識。 建議血管活性藥獨立輸液通 路。不應從血管活性藥物通道推 注其他藥物。 護士能安全使用這些藥物，有