1、哈密紅星醫院腎病科血液透析室質量管理制度與緊急處理預案（2012年整改制定） 哈密紅星醫院腎內科 一、血液凈化室質量管理制度1、醫療制度2、護理制度3、病歷管理制度4、消毒隔離制度5、人員培訓制度6、水處理制度7、庫房制度8、設備維護制度二、崗位責職三、緊急意外情況與并發癥1、處理預案2、培訓與演練3、意外及并發癥記錄 醫 療 制 度開展血液透析治療的單位必須是經過縣級或縣級以上衛生行政部門批準的醫療機構，并通過該級衛生行政部門定期校驗。新建的血液凈化室（中心）應向縣級或縣級以上衛生行政部門提出申請，并經該級衛生行政部門認可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上衛生行政部門審批后準入。 血液

2、凈化室應由副高以上職稱，有豐富臨床工作經驗的醫師擔任負責人，負責安排醫療、教學和科研工作；組織業務學習、技術考核等；定期查房，解決臨床疑難問題；監督及評估患者的透析質量；做好持性質量改進工作；依據血液透析規范化要求制定并實施透析中心的管理規程，負責新技術的開展。由經過透析專業培訓的主治醫師負責管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，調整急、慢性并發癥的處理等；應定期查房，及時調整透析方案和藥物治療，不斷改善患者的生存質量；記錄并保管好病歷資料；若有疑難問題應向上級醫師匯報。一、血液透析室人員崗位職責（一）血液透析室科主任職責1. 在院長的領導下，負責血透室的管理、指導治療、教學、科研、預

3、防及行政工作。2. 制定血透室工作計劃，組織實施、經常督促檢查，定期總結，負責血透室設備、儀器及各種耗材的申請、購置、監管和維護管理和總結。3. 領導本科人員，對血液凈化室病員進行血液凈化的醫療及護理工作，完成血液凈化的診療工作。4. 定期查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。5. 組織科室人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展各種新的血液凈化技術。6. 督促血透室工作人員，認真執行血透的各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。7. 組織探討臨床血液透析病例討論。8. 領導血透室人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任

4、臨床教學。9. 定期對血液凈化設備、水處理裝置、水質量控制、透析器的使用和復用等進行監督和指導。(二)血液透析室主治醫師職責 1、 在科主任領導和上級醫師指導下，負責本科室血液凈化的醫療、教學、科研、預防工作。2、 按時查房，親自指導住院醫師進行診斷、治療和特殊診療操作。3、 掌握血液透析病員的病情變化，認真執行血液凈化標準操作規程，對患者的各項指標做好定期檢查，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應積極處理，并向科主任匯報。4、 專職負責血液透析病人的管理，針對病人進行個性化的治療方案，專職進行血液凈化患者的病例登記和各種透析材料的記錄工作。5、 主持血液透析病員的臨床病例討論及會

5、診，檢查修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員的血液凈化方案。6、 定期對血透室病人的透析充分性進行評價。7、 認真執行各項規章制度、操作常規和工作流程，經常檢查血透室的醫療護理質量。8、 組織血透室人員學習和應用國內外先進的醫學科學技術，開展新業務，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。（三）血液透析室住院醫師職責1. 在科主任領導和主治醫師的指導下，根據工作能力和年限負責一定數量血液透析病員的醫療工作。2. 對血液透析病員進行檢查、診斷、治療、開寫醫囑并檢查執行情況。3. 向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及血液透析病員的病情變化，并提出治療意見。4. 住院醫師對所管血液透析病員應全

6、面負責，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，除書面交班外，還需要用口頭方式在病員床頭向值班醫師交班。5. 認真執行各項規章制度、技術操作常規和工作流程，親自操作或指導護士進行各項重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。6. 對血液透析病員每天巡診，科主任、主治醫師查房時，應詳細匯報血液透析病員的情況。7. 認真學習國內外的先進醫學技術，積極開展新業務，及時總結經驗。8. 隨時了解血液透析病員的思想生活情況，征求透析病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。二、 透析病歷書寫應建立透析病史，記錄患者原發病、并發癥和合并癥情況，并對每次透析中出現的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況

7、、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫護人員全面了解患者病情，調整治療方案，最終提高患者生活質量和長期生存率。病歷包括內容：首頁，各種知情同意書、病程記錄、化驗單記錄，醫囑單。三、 查房制度科主任、主任醫師每周查房1次，對治療效果不佳患者重點查房。每日透析室負責醫師進行查房，下達透析醫囑。四、 醫囑制度當日透析醫囑，在透析上機前下達，內容清楚，主要包括脫水量，抗凝劑使用種類及劑量，透析時間，促紅素、鐵劑等相關藥物用量。護士核查后給予上機、執行。五、 值班制度每個透析日均設值班醫師，負責本透析日相關醫療工作及透析患者出現臨時情況的處理，有疑難問題向上級醫師匯報。有事離開時，要向透析室護

8、士說明去向，并向病房醫師交班。六、 病歷討論制度選擇適當的透析患者或死亡患者的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會，由科主任主持，由透析室醫師匯報，各級醫師發表意見及改進措施。七、 傳染病學指標檢查制度必需檢查，包括肝炎病毒標記，HIV+梅毒。要求開始透析不滿6個月患者，應每13個月檢測1 次；維持性透析6個月以上患者，應每6個月檢測1次。上述指標由透析室醫師定期復查、監督。 護 理 制 度血液凈化室（中心）應當配備具有血液凈化從業資質的護士長（或護士組長）和護士。護士配備應根據透析機和患者的數量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負責5臺透析機的操作及觀察。護士應嚴格執行操作規程，執行透析

9、醫囑，熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機器運轉情況，做好透析記錄。（一）血液透析室護士長職責1、在科護士長的領導和科主任的業務指導下，負責血液凈化室行政管理和護理工作。2、根據護理部及科內工作計劃，制定血液凈化室護理工作計劃，并組織實施，認真做好督促、檢查和統計工作。3、定期參加科主任、主治醫師的查房，參加透析室疑難、危重病例的討論。4、合理安排和檢查透析室的護理工作，參加并指導危重患者的搶救工作。5、督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規范，有計劃的檢查醫囑的執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯事故的發生。6、組織護理查房和護理會診，積極開展護理新

10、技術和護理科研。7、組織透析室護理人員的業務學習和技術培訓。8、負責透析室管理。做好透析室護理人員的合理分工；透析室環境的整潔、安全、安靜；各種儀器、設備、護理用具和藥品的管理；督促檢查護理員、衛生員的工作；定期召開公休座談會，不斷改善透析室管理工作。9、按時完成護士長手冊及各種護理質控的記錄，及時上交。（二）護士職責滿臺情況下：主班兩名，巡回班兩名。各班嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，準備、及時、規范地完成各項技術操作，護患比例1：5。主班職責：（1） 整體負責當日病人的透析操作、觀察病情、數據記錄，保持設備及床單的清潔整齊；（2） 負責透析室護士工作的調配及病人的床位安排，根據醫囑準備

11、透析用品（穿刺針、肝素、消毒物品）。（3） 病人上機后負責檢查本區透析機的溫度、濃度、血流量、脫水量、肝素量等條件的設定，有異常及時予醫師溝通；（4） 負責登記當日患者，預約下次透析時間，催查透析費用；（5） 參加危重病人的搶救工作，確保搶救物品及藥品齊全，保證搶救工作順利進行；（6） 有責任安排、檢查其他護士的工作，并予以協助；（7） 做好物品計劃，如一次性耗材、透析液等。巡回班工作職責：（1） 負責本區病人的透析管路沖洗、上下機、觀察病情、生命體征觀測記錄；（2） 負責本區病人透析中輸血、輸液及各種治療工作；（3） 參加危重病人的搶救工作；（4） 保持透析設備及床單位的清潔整齊，維持透析室

12、秩序，勸阻家屬陪伴，指導其隨時保持環境整潔；（5） 負責本區透析病人的整體化護理。了解病人的身體狀況，飲食及生活習慣、心理狀況、透析效果，進行健康教育工作，提高服務水平；（6） 透析結束后通風換氣，整理床單元，擦拭物表，消毒透析機，協助醫療垃圾處理做好空氣消毒；（7） 協助各班共同做好透析室工作。（三）血液透析患者護理常規 根據我院護理部下發疾病護理常規相關內容嚴格進行，包括：患者評估、癥狀護理、一般護理、健康指導。詳見疾病護理常規79頁。（四）血液透析護士操作流程 1、 血液透析物品的準備血液透析器、血液回路、穿刺針2根、0.9%生理鹽水500ml/瓶×2、一次性輸液器、注射器、一

13、次性透析護理包、消毒止血帶。2、開機自檢（1）透析機電源線連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖（1）啟動透析機血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預沖。（2）將泵速調至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預沖量應嚴格按照

14、透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（4）預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。5、建立體外循環（上機）（1） 血管通路準備1）動靜脈內瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離

15、10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導管連接 準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。 打開靜脈導管外層敷料。 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。 取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。 分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。 先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽。 分別消毒導管接頭。 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素

16、（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。 醫療污物放于醫療垃圾桶中。（2） 血液透析中的監測1） 體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。 根據醫囑查對機器治療參數。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4） 血液透析治療過程中，每小時1 次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄

17、。5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。6、密閉式回血下機1） 調整血液流量至50100ml/min。2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處

18、夾子。7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位23 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8） 整理用物。9） 測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩，穿刺點無出血。11）聽診內瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。7、醫用垃圾處理卸下透析器及血液回路投入醫用垃圾桶內。8、用消毒毛巾擦拭機器。9、整理床單位。（五）血液凈化室護理日常工作流程1、進入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手；2、通風換氣，清點物品，確定本班患者，了解患者情況

19、；3、復用班開機自檢，準備透析液；4、由主班護士安排患者床位，填寫透析表格，根據醫囑備用物（消毒物品，治療巾、肝素），有重病人備好搶救物品及藥品；5、巡回班沖洗透析管路；6、接病人，測量生命體征，體重，為患者指定床位。如有病房病人與病房護士做好交接班；7、醫師查看患者后共同評估患者，根據醫囑設定透析參數，建立體外循環，整理床單元；8、病人上機后主班護士檢查透析機的參數設定，登記當日透析患者，預約下次透析時間、審查費用；9、巡回班隨時進行本區病人病情觀察，做健康教育，每小時測量生命體征并記錄，有病情變化隨時報告醫師及時記錄，保持本病區清潔；10、復用班保證透析過程中透析用水及透析液的供給，巡視機

20、器運轉狀況，負責醫療垃圾的處理。準備下一班用物；11、凈化治療結束后，撥針回血，囑病人平臥十分鐘，護送病人回病房，與病房護士做好交接班。完善透析記錄；12、整理床單元，通風換氣，消毒透析機，擦拭物表；13、進行復用或一次性物品的消毒、毀形，清理醫療垃圾；14、與病房護士做好水電交接，做好三防工作，每日主班責任到人。病 歷 管 理 制 度一、病歷基本情況建立透析病史，記錄患者原發病、并發癥和合并癥情況，并對每次透析中出現的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫護人員全面了解患者病情，調整治療方案，最終提高患者生活質量和長期生存率。病歷包括：1、

21、血液凈化患者首頁2、 透析用藥醫囑3、 化驗單記錄4、 病程記錄5、 透析記錄單6、 血液透析知情同意書7、 血透患者血源性傳播性疾病病情告知書8、 透析患者病情告知書9、 無肝素透析告知書二、登記制度1、 病例登記患者新入選維持性血液透析，給予完善透析病歷首頁填寫，包括：首次治療時間、住院號、透析機號、診斷、合并癥或并發癥、姓名、性別、身份證號、住址、戶口地址、電話、工作單位；干體重、血管通路類型、抗凝劑使用情況，傳染病、過敏、腫瘤等情況。2、 計算機登記（全國血液凈化、腹膜透析網絡登記系統）完善病例登記后，以實名制進行網絡登記，維持性血液透析及腹膜透析患者要將監測化驗室結果及血壓、干體重等

22、情況進行定期登記。三、接診制度1、長期走透病人稱體重后，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，責任區護士為其測血壓確定血壓平穩后，方可進行透析治療。不能自行計算脫水量的長期走透病人要由接診護士接診后（護士看病人體重并記錄，制定脫水量，測量血壓、脈博），方可進入透析間進行透析治療。病房住院、急診病人由醫生接診。2、主管護士測量并記錄透析前血壓根據透析單上的透前體重和干體重計算當日脫水量（透前-干體重+透析中固定入量）；根據透析醫囑開始透析。3、 如果病人血壓明顯低于基礎血壓時，護士不能擅自不預沖，要請示醫生。4、 選擇可調鈉超濾曲線要遵醫囑，如所選擇的可調鈉超濾曲線造成TMP增高至300mm

23、Hg以上，要通知醫生重新選擇可調超率曲線。5、 如病人出現以下情況請通知醫生看病人并重新調整透析醫囑： 病人出現新的癥狀，如喘憋、浮腫、腹瀉等情況； 病人訴前次透析中出現低血壓等癥狀； 病人的體重增長較既往明顯增多或減少；以上情況病人可先上機，在半小時內通知醫生并做出處理。 病人新出現的低血壓或嚴重高血壓，暫時不上機，并應立即通知醫生處理。6、護士在透析開始即刻，結束前及過程中每小時測1次血壓。對嚴重高血壓或低血壓病人應增加測血壓頻率；發生低血壓病人應立即停止超濾，并通知醫生處理；高血壓病人通過服心痛定，卡托普利，提高透析液溫度等措施仍無效時通知醫生。消 毒 隔 離 制 度建立防治交叉感染,特

24、別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標準化操作規程，達到預防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目的。1、血液凈化室（中心）感染控制基本設施要求（1） 血液凈化室（中心）的結構和布局參見血液透析室平面圖。（2） 應在血液透析治療區域內設置供醫務人員手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。（3） 應配備足夠的工作人員個人防護設備：如手套、口罩、工作服等。（4） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。（5） 護理人員應相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的

25、護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（6） 感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。（7） HIV 陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析。2、治療前準備（1） 對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。（2） 告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，

26、并簽署透析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。（3） 建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者作明確標識。3、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴（1） 工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（2） 進入工作區，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。（3） 醫務人員操作中應嚴格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝置。（4） 處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。（5） 復用透析器的工作人員應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。4、工作人員手衛生醫務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛生部2009

27、 年頒發的有關醫務人員手衛生規范，見附錄。在透析操作中做到以下幾點：（1） 醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。（2） 醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。（3） 醫務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。（4） 在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5） 以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從

28、同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。5、治療物品轉運（1） 護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。（2） 治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。（3） 不能將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。（4） 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。6、透析機消毒（1） 透析機器外部消毒a、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭

29、消毒。b、如果血液污染到透析機，應立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。（2） 機器內部消毒a、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒b、透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。7、透析消耗品使用消毒處理（1） 嚴格執行國家食品藥品監督管理局（SFDA）關于一次性使用物品的相關制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可復用透析器才可重復使用，復用必須遵照衛生部制定的血液透析器復用操作規范進行操作。（2） 透析器管路不能復用。（3） 乙

30、肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器。（4） 透析器復用的具體操作規程參照透析器復用及質量控制章節。（5） 一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理要求處理。8、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節9、醫療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節10、感染控制監測（1） 透析室物體表面和空氣監測每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。（2） 透析患者傳染病病原微生物監測a、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV

31、抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。b、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。c、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。d、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。e、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復檢測病毒標志物。（3） 建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。11、醫務人員感染監測及防范（1） 工作人

32、員應掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規范。（2） 對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（3） 工作人員遇針刺傷后a、緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。b、填寫醫務人員職業暴露登記表，交醫院感染管理辦公室備案。c、被HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于13 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。12、傳染病報告血液透析室

33、（中心）發現新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。人員培訓制度依據衛生部醫療機構血液透析室管理規范的通知，設置血液凈化室的醫療機構應當制定并落實對本機構血液凈化室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。我科血液凈化室擁有專職醫務人員，其中專職護士均由工作三年以上的優秀病房護士選入，均進行過血液凈化相關專業的培訓、進修、學習等，并取得相應的結業合格證書或考核過關；專職醫師由科內工作經驗豐富，經過專業培訓、學習的主治醫師擔任，能勝任血液凈化室的各項工作。血液凈化室定期舉行血液凈化相關知識的培訓，講授最新血液凈化

34、相關知識、完善相關血液凈化規章制度，由經驗豐富的專職護士一對一系統培訓，教授年輕護士各項血液凈化操作規程及相關護理規范等。一、培訓計劃（一）血液凈化專科理論的培訓1、 腎臟的功能及腎臟疾病的基礎知識2、 血液透析的基本理論3、 血液透析指征與急診透析指征4、 血液透析的抗凝方法5、 透析器的評價參數6、 血液透析病人的血管通路的護理7、 水處理系統的基本原理8、 透析液的基本成份9、 透析患者飲食、液體控制10、 透析患者的用藥11、 透析機報警原因分析（二）血液凈化專科操作技術的培訓1、 血液透析管路預沖流程2、 血液灌流的操作流程3、 血漿置換的操作流程4、 內瘺穿刺流程5、 無肝素循環管

35、路的流程6、 回血流程7、 中心靜脈置管患者換藥流程8、 血液透析患者血液標本采集流程（三）血液凈化專科應急能力培訓1、 透析中突然停電的應急預案2、 透析中突然停水的應急預案3、 急診血液凈化應急預案4、 內瘺出血的應急預案5、 中心靜脈置管應急預案6、 血液透析急性并發癥應急預案7、 醫務人員針刺傷應急預案（四）、護理基礎理論培訓（五）護理基礎操作培訓1、 氧氣吸入2、 吸痰3、 無菌技術4、 心肺復蘇技術5、 簡易呼吸囊的使用6、 輸血操作7、 皮下注射8、 肌肉注射二、血液透析操作方法及考核評價標準（見人員配置、布局文件）水處理制度（一） 水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水

36、處理系統進行技術參數校對。此項工作由生產廠家或本單位科室專業技師完成。（二） 水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。（三） 水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質情況進行更換。A 石英砂過濾器根據用水量每周反洗12 次。一般每年更換1 次。B 活性炭過濾器反洗的周期為12 次/周，建議每年更換1 次。C 樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每12 年更換1 次。D 再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。E 精密過濾

37、器過濾精度為510m，一般2 個月更換1 次。F 反滲透膜每23 年更換1 次。（四）、每天應對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）、做好維護保養記錄。（六）、按血液凈化SOP對透析用水的水質監控1、電導率正常值約10Us/cm；2、純水的PH值應維持在5-7的正常范圍；3、細菌培養應每月1 次，要求細菌數200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1 次。4、內毒素檢測至少每3 個月1 次，要求細菌數200 cfu/ml，內毒素2 EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至

38、少檢測1 次。5、化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，參考2008 年美國AAMI 標準（見下表）。血液透析用水的水質要求（AAMI標準，2004年）污染物允許的最大化學污染物的濃度(mg/L)鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3mEq/L）鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0銅、鋇、鋅每種0.1 鋁0.01砷、鉛、銀每種0.005 鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.006.鈹0.0004鉈0.002 庫房制度透析器、管路、穿刺針等耗材應該在庫房存放，庫房應符

39、合醫院消毒衛生標準（GB15982-1995）中規定的類環境。見表1。設備維護制度（一）血液凈化設備管理制度1. 定期檢修、有維修記錄2. 血液透析室應配備設備的電源，其電壓、相位應符合設備的要求，供電線路必須能夠承受設備的用電負荷。水電科室積極配合，定期檢查水電氣的安全。定期檢查接地裝置。所有帶電醫療設備工作時應做好接地，并接地設施良好。3. 保持科室設備工作環境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環境符合設備使用要求。4. 設備使用的操作人員必須熟悉設備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。需崗前培訓，取得上崗證后才能上崗。5. 操作人員應嚴格按開關機程

40、序開、關機器。嚴禁違規、野蠻、不按程序操作機器設備。設備使用后嚴格按要求清洗，清洗完畢后及時切斷水及電路電源。6. 透析設備的消毒管理(1)透析機應每透析一人次均根據透析機的型號和要求選擇不同的消毒液進行消毒清洗，如德國B.Braun血透機用含氯量5.25%的次氯酸鈉消毒；瑞典Ganbro超200血透機用3.5%過氧乙酸消毒。待消毒清洗后備用。(2)析機外殼用0.01%過氧乙酸擦拭消毒，透析機上的蓋布定期更換。機閑置時每天都應常規地開機進行沖7.水電科應積極配合設備科定期檢查電氣安全。提供給設備的電源，其電壓、相位應符合設備的要求，供電線路必須能夠承受設備的用電負荷。對電壓要求穩定的精密儀器應

41、配備符合要求的穩壓電源或UPS。 定期檢查接地裝置。所有帶電醫療設備工作時應做好接地，并保證接地設施良好。8.使用科室應保持設備工作環境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環境符合設備使用要求。9.設備使用、操作人員必須熟悉設備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。對放射、放療、核醫學、高壓氧艙等危險部門的工作人員，需經崗前培訓，取得上崗證后才能上崗工作。10.操作人員應嚴格按開關機程序開、關機器。嚴禁違規、野蠻、不按程序操作機器設備。（二）一次性醫用無菌物品管理制度1.透析室所用一次性醫療用品必須由醫院統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2.醫院采購

42、一次性使用醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發的衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；醫院所購其它一次性醫療用品應具有衛生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證有關內容。3.每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款帳號與生產企業/經營企業一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有滅菌日期與失效期等中文標識。 4.醫院

43、采購供應部門應建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。 5.物品存放于陰涼干燥、通風良好的物品架上，距地面20cm,距墻壁5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放透析室。 6.透析室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等情況，發現其中之一情況，不得使用。7、對透析用一次性物品，認真執行一次性醫療用品的使用規定，使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性，使用后做到消毒，然后送供應室統一處理或焚燒銷毀。8、部分一次性透析用物品的復用必須嚴格遵守復用

44、程序（透析器的復用其他篇章將詳細介紹），對重癥肝炎，艾滋病等傳染病嚴禁復用。 9.使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規定詳細記錄（發生時間、種類、臨床表現、處理結果等），報告相關部門及時處理。 10.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告有關監督部門，不得自行作退、換貨處理。 11.使用后的一次性醫療用品，用后按國務院醫療廢物管理條例處理。 12.醫院感染管理科認真履行對一次性使用醫療用品的采購管理、臨床應用和用后處理的監督檢查職責。醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理科備案（三證：醫療器械生產許可證、醫療器械產品注

45、冊證、醫療器械經營許可證） 崗位責職見醫療制度、護理制度。緊急意外情況的處理預案一、透析中停電或透析機短路的應急預案透析進行中突然停電，如果是短時停電不必忙于回輸血液，因為透析機內有蓄電池可運行2030min，如果停電原因不明應立即回輸血液終止透析。（一）、發生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。（二）、透析機發生短路表現透析機停電報警、血泵停止、屏幕變黑。（三）、應急預案 1、安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機內有蓄電池，可維持血液循環。如果沒有蓄電池，應立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環。2、回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉

46、出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端管路，回輸動脈管路中的血液結束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中，預防空氣進入病人體內，發生空氣栓塞。（四）、預防措施1、 血透室應雙路供電。2、 定期對透析機進行檢修維護。二、 透析中水源中斷的應急預案（一）發生原因驅水泵發生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發生障礙等。（二） 停水表現透析機低水位報警（Lower Water）。（三）停水預案1、 立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、 尋找故障原因，如

47、在12h內不能排除故障，應中止透析。（四）預防措施1、 血透室應雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期維修驅水泵、輸水管。3、 定期對水處理機進行維護。三、血液透析中心火災應急預案1、 立即報告119，同時報告醫院消防科。報警人員應向消 防部門詳細報告火災的現場情況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困情況、聯系電話和姓名等信息。2、 集中現有滅火器材和人員積極撲救。3、 關閉電源，必要時對患者結束治療（回血或剪斷血管通路管），專業組長將患者按照演習路線疏散到安全地帶；撤離時使用安全通道，切勿乘電梯。4、 事后清點人數和財產，填報事件經過和損失情況。四、地震應急預案1、 確認地震發生后立

48、即關閉電源。2、 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。3、 分離透析機和患者。4、 專人負責患者撤離，并視情況給予安全拔針。血液透析常見并發癥處理流程血液透析技術是一種專業性較強,風險性較大的醫療護理行為.在透析過程中經常出現一些偶然的、突發的變化，為應付某種意外情況的發生，而事先制定出針對性的措施,可有效的將透析風險化解到最小，從而保證患者安全,提高醫療護理質量。一、透析中發生低血壓的應急預案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。

49、（3） 補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據。常見原因有：（1）

50、容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3、預防（1）應用帶超濾控制系統的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5

51、%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。（6）如透

52、析中低血壓反復出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。二、透析器反應的應急預案既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A 型反應（過敏反應型）和B 型反應。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應主要發病機制為快速的變態反應，常于透析開始后5min 內發生，少數遲至透析開始后30min。發病率不到5 次/10000 透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發生。（1

53、） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3） 如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等物質發生變態反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現A 型反應。（3） 預防措施依據可能的誘因，采取相應措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3） 進行透析器復用。4） 對

54、于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B 型反應常于透析開始后2060min 出現，發病率為35 次/100透析例次。其發作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（2） 處理B 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預防采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B 型透析器反應。透析器反應(表1)A 型透析器反應 B 型透析器反應發生率 較低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次發生時間 多于透析開始后5min 內，部分遲至30min 透析開始30-60min癥狀 程度較重，表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析 原因不清，可能與補體激活有關液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用ACEI 等處理 􀁺 立即終止透析 􀁺 排除其它引起胸痛原因􀁺 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 &#