1、醫療核心制度培訓2019年4月12日18項醫療安全核心制度 1.首診負責制度 2.三級查房制度 3.會診制度 4.分級護理制度 5.值班與交接班制度 6.疑難病例討論制度 7.急危重患者搶救制度 8.術前討論制度 9.死亡病歷討論制度 10.查對制度 11.手術安全核查制度 12.手術分級管理制度 13.新技術和新項目準入制度 14.危急值報告制度 15.病歷管理制度 16.抗菌藥物分級管理制度 17.臨床用血審核制度 18.信息安全管理制度二、三級醫師查房制度三、會診制度三、會診制度 上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度） 三、會診制度1.按會診范圍

2、分：機構內會診和機構外會診2.普通會診： 會診申請發出后，被邀醫師回應后會診24小時內完成。3.急會診： 會診申請發出后，被邀醫師3分鐘要做出回應會診醫師10分鐘內到位4.需要會診的情況：所患疾病超出執業范圍之外5.會診發出定義：通過電話呼叫、電子或紙制申請單發出等形 會診申請收到定義：以接聽到電話、接收到申請單等形式為準 急會診必須采用即發即達的通知方式，急會診申請單不需送達應邀科室。6.請求會診資質要求： 普通會診申請主治及以上技術職稱醫師提出 急會診申請不受資質限制，但應首選在崗的最高資質醫師 多學科會診申請原則上科主任、醫療組長、主診醫師、帶組主任等提出 請求院外會診征得科主任同意，不

3、得越級開展工作。 7.所有要求會診的請求人員必須全程陪同會診，會診意見和建議要在病歷中記錄。四、疑難病歷討論制度四、疑難病歷討論制度大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度） 四、疑難病歷討論制度四、疑難病歷討論制度 1.疑難病例的范圍： 有明確的癥狀體征，但未有明確診斷和治療方案。 疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效。 非計劃再次住院或非計劃再次手術。 出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。 可根據專業學科特點和診療常規，進一步細化、明確疑難病例識別標準。 2.資質要求：參加疑難病例討論成員中至少有2名主治或以上技術職

4、稱醫師參與。 3.疑難病例討論的討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字，討論的結論應當記入病歷。五、手術分級管理制度五、手術分級管理制度 討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制度）討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制度） 五、手術分級管理制度五、手術分級管理制度六、術前討論制度六、術前討論制度手術怎么做？（術前討論制度）手術怎么做？（術前討論制度） 六、術前討論制度六、術前討論制度1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者所有住院患者的手術必須實施術前討論。2、門診手術由參加門診手術的醫師及相關人員在術前共同進行討論。在門診病歷本上記錄適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式

5、、注意事項等內容。3、術前討論的目的：消除思維慣性及盲區，形成合理手術方案，降低手術風險。4、討論形式：手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論、全科討論5、討論內容：術前病情及承受能力評估；臨床診斷和依據；手術風險評估；手術適應癥和禁忌癥；擬行手術及替代方案；術中、術后注意事項；麻醉方式及風險等等。6、術前討論要點要整理完善記入病歷，記入病歷的內容由手術的術者簽名確認，表示術前討論完成。七、 新技術和新項目準入制度新技術和新項目準入制度這個手術是新開展的手術，得報醫務科審批這個手術是新開展的手術，得報醫務科審批七、 新技術和新項目準入制度新技術和新項目準入制度1.新技術和新項目定義新技術和新項目

6、定義：臨床上新的診療技術方法或手段；常規開展的診療技術的新應用；其他可能對人體健康產生影響的新的侵入性的診斷和治療等。2.備案備案：在醫療機構許可證登記的診療科目范圍內擬申報的項目由科室討論后向衛生健康行政部門提交新技術和新項目準入申報表，限制類技術按國家和省級行政部門相關規定執行。3.新技術和新項目管理期限新技術和新項目管理期限（獲批準后轉為常規技術項目時間）：安全性、有效性已獲肯定的成熟技術，已獲國家批準的檢查、檢驗類項目，管理周期一般為半年至一年；有待進一步觀察的管理周期為1-2年或更長。4.新技術和新項目管理采取科室主任負責制科室主任負責制，每三個月至半年由醫療技術臨床應用管理委員會進

7、行一次評估，轉為常規技術前的評估至少2次以上。5.以下情況需要報告醫療管理部門以下情況需要報告醫療管理部門：該新技術和新項目出現并發癥或不良反應；因人員、設備等客觀原因不能繼續開展的；申請科室認為需要暫停或中止的；出現重大情況（致死、致殘、致醫療糾紛以及重要臟器嚴重功能損害）6.醫療技術和診療項目在本機構內開展，并建立明細清單建立明細清單，采用本機構官方文件格式予以公布，納入“院務公開”范圍公開，包括項目名稱、類別（限制類、非限制類）、項目級別、適用科室、目前狀態（運行、暫停還是中止）等。新技術和新項目目錄單列并管理。八、臨床用血審核制度臨床用血審核制度常規備血常規備血八、臨床用血審核制度臨床

8、用血審核制度1.用血關鍵環節用血關鍵環節：適應癥判斷用血申請輸血治療知情同意配血取血發血臨床輸血輸血中觀察輸血后管理等，并保證用血全程記錄無缺失。2.用血申請及審核要求用血申請及審核要求（急救用血除外）（急救用血除外）同一患者一天申請備血量少于800ml的主治或以上醫師提出申請上級醫師或科主任批準，方可備血。同一患者一天申請備血量8001600ml 主治或以上醫師提出申請上級醫師審核和科主任批準，方可備血。同一患者一天申請備血量超過1600ml 主治或以上醫師提出申請科主任核準簽發后，報醫務科批準，方可備血。3.血液結交過程血液結交過程雙方必須共同核對用血者基本信息、血液有效期、配血實驗結果、

9、血袋完整性以及血液外觀等，確保符合用血要求，雙方共同簽字后方可發血與取血。4.輸血實行輸血實行雙人核對制度雙人核對制度：輸血前兩名護士核對，輸血時由兩名醫護人員帶病歷到患者床旁核對患者信息及血液制品相關信息。九、 抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度術前要用抗生素吧，用什么抗生素？術前要用抗生素吧，用什么抗生素？九、 抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度1、抗菌藥物分級管理：抗菌藥物分級管理：非限制使用級安全、有效、耐藥性小、價格低資質要求執業醫師以上限制使用級安全、有效、耐藥性影響大、價格相對高資質要求主治以上特殊使用級具有明顯不良反應、抗菌作用強、耐藥性強、療效安全方面資料少、價格

10、昂貴資質要求副高技術職稱以上2、抗菌藥物分級管理目錄抗菌藥物分級管理目錄：機構內制定分級目錄標準原則不能低于省級目錄標準，并向衛生健康行政部門備案，抗菌譜調整分級目錄，調整周期原則上為2年，最短不少于1年。每次調整后15個工作日內要向上級部門備案。3.越級使用三線抗生素的情況越級使用三線抗生素的情況（使用時間在（使用時間在24小時以內有效）小時以內有效）感染病情嚴重者 免疫功能低下患者發生感染時 已有證據證明病原菌只對特殊使用級抗生素敏感的感染 4.三線抗生素不得在門診使用5.三線抗生素申請流程：有本院副高級別醫師提出或有副高級別醫師以上的外院醫師會診意見，科主任簽發，醫務科審批，藥劑科方可發

11、藥。 十、 查對制度查對制度護士姐姐來做三查七對護士姐姐來做三查七對十、 查對制度查對制度1、臨床護理：三查是指：操作前查、操作時查、操作后查 七對指的是：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。2、藥劑科： 四查是指：查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理性十對是指：對科別、姓名、年齡、對藥名、劑型、規格、數量、對藥品性狀、用法用量、對臨床診斷3.各科根據不同，查對的項目及名稱有所不同。十一、十一、 手術安全核查制度手術安全核查制度送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫生查對一下做什么手術？送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫生查對一下做什么手術？十二、分級護理制度分級護理制度樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？十二、分級護理制度分級護理制度1、分級：特級護理紅色一級護理粉紅色二級護理藍色三級護理無色或白色十三、十三、 危急值報告制度危急值報告制度化驗室帥鍋又打電話來了：有危急值啊化驗室帥鍋又打電話來了：有危急值啊十四、 急危重患者搶救制度急危重患者搶救制度可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救十五、