1、浙江中大學臨床醫學專業使用教師指南“致命”的光棍節PBL 案例 1案例編寫、校對與修飾:。PBL 工作小組成員：、蘭、俐、滿心、唐翠蘭、主校：、（Last updated：2014/11）1浙江中大學臨床醫學專業使用教師引言第一周學習目標：掌握腦的特點、發病機制、臨床表現、診斷方法、診斷標準、并發癥及防治本周結束，學生應該掌握：1.基礎醫學1)2)3)神經系統的解剖。腦的血液循環。腦的病理變化。2.臨床醫學1)2)3)4)5)6)7)神經系統疾病的診斷思路。神經系統的體格檢查。腦腦腦腦腦的病因及發病機制。的臨床表現。的輔助檢查。的鑒別診斷。的治療原則及方案。3.醫學人文1)2)腦腦在我國的流行

2、病學特點。的預后。2浙江中大學臨床醫學專業使用第一次討論，第一部分年近 50 歲的是一名業務經理，臨近“雙 11”光棍節，經常加班加點，不分晝夜的工作使得他精神非常大，身心俱疲。大約在 3天前，因為“雙 11”某個題跟下屬發生激烈的爭吵銷售運營策略的問情緒激動后突然出現頭痛，言語不清，右側肢體沒氣，活動受限制而摔倒。3提示問題：1. 該病的發病過程有何特點？2. 情緒、精神等精神因素對哪些疾病的發病造成影響？浙江中大學臨床醫學專業使用第一次討論，第二部分公司同事急忙把他送往杭州濱江區某醫院就診，科吳大夫接診了他們。吳大夫向他的助手小張詢問了的發病情況及病史，得知陳先生發病期間沒有出現嘔吐、大小

3、便失禁、等情況。吳大夫又通過小張到了陳先生的家人，了解到有高血壓病史 10 年，8 年，一直服用二甲雙胍血壓不佳，片，血糖史，及尚可。否認傳染病史，手術外傷過敏史等。4提示問題：1. 該患者的病史有何特點？2. 神經系統的診斷思路是怎樣的？和其他系統疾病有什 么不同？3. 你覺得病變部位在哪兒？初步診斷是什么？4. 為了進一步確診，還應該詢問哪些病史？神經系統的 體格檢查如何進行？包含哪些內容？各有何意義？主要討論內容：1. 神經系統的診斷思路。2. 癱瘓的診斷。3. 神經系統的主要體格檢查項目及方法。參考重點：一、神經系統的診斷思路：神經系統疾病的診斷，是根據一般查體與神經系統檢 獲得的資料

4、，結合有關檢查，加以分析而推斷出來的。一般分為和定性診斷兩方面。由于神經系統各部位的解剖結構和生理功能不同，當 損傷 出現不同的神經功能 ，表現出不同的臨床癥狀和體征， 診斷是根據這些癥狀和體征，結合神經解剖、生理和病理知識，推斷其病灶部位的一種診斷過程。 定性診斷乃是確定病變的病理性質和 ，即對疾病做出病理、病因診斷的過程。二、 癱瘓的 診斷1. 周圍（下）運動神經元2. 中樞（上）運動神經元 皮質腦干束 皮質脊髓束癱瘓是指肌肉的收縮無力至完全不能。根據其無 力程度分為 全性癱瘓（輕癱，肌力檢查 14 度）和完全性癱瘓（肌力為 0 度）兩種。產生癱瘓的 有三種：1） 神經源性癱瘓：受損部位分

5、為上、下運動神經源性癱瘓。2） 肌源性癱瘓：肌肉本身或神經肌肉接頭部位病變引起的癱瘓。3） 功能性癱瘓：為癔癥引起的癱瘓癱瘓的可根據臨肢體癱瘓的部位和范圍，分為：單癱、雙下肢癱、偏癱和四肢癱。三、神經系統的主要體格檢查項目及方法1. 腦神經檢查：嗅神經，視神經，動眼、滑車、外 展神經，三叉神經，面神經，顱神經，舌咽神經，舌下神經，迷走神經，副神經。2. 運動系統檢查：肌力，肌容積，肌張力，共濟運 動，不運動，步態改變。3. 感覺系統檢查：淺感覺，深感覺，復合感覺。4. 反射檢查：淺反射，腱反射，病理反射，腦膜刺 激征。浙江中大學臨床醫學專業使用第一次討論，第三部分吳大夫為進行了詳細的體格檢查：

6、T 36.5，BP184/103mmHg，P98bpm，R18 次/ 分，神清，言語欠清，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，d=4mm，對光反射靈敏，雙眼眼震（-）， 右側鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌右偏，咽反射存在，頸無抵抗，雙肺呼吸，心率 98bpm，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音 4 次/ 分。右上肢肌力+級，右下肢肌力級，腱反射存在，肌張力正常，右babinski 征（+）， Chaddock 征（+）。右側面部、肢體深淺感覺減退。2 橫指，kernig 征（-），Brudzinski 征（-）。左側肢體肌力V 級，左下肢病理征左側肢體共濟運動穩準。5提示問題：1. 查體結果有何提示意

7、義？2. 根據病史和體檢是否可以確定病變部位？診斷又是什 么？3. 腦的常見病因是什么？流行病學如何？4. 腦的臨床表現？需要與哪些疾病鑒別？5. 腦的病例變化如何？主要討論內容：1. 腦的流行病學特點及常見病因。2. 腦血流供應特點。3. 腦的臨床表現。4. 腦的輔助檢查。5. 腦的鑒別診斷。教師參考重點：一、腦的流行病學特點及常見病因。腦是指性非外傷性腦實質內，也稱為自發性腦，占急性腦疾病的 20%30%。高血壓和動脈硬化是腦的主要因素。其發病機制可能與下列因素有關：腦內小動脈的病變；微小動脈 瘤。二、腦血流供應特點：腦部的血液供應極為豐富，主要來自兩側的頸動脈和 椎-基底動脈系統。三、腦

8、的臨床表現：多見于高血壓病史和 50 歲以上的老年人。多在情緒激動、勞動或活動以及驟冷的發病，少數可在休息或睡眠中發生。寒冷季節多發。1. 全腦癥狀：意識 ；頭痛與嘔吐；去大腦性強直與 ；呼吸與血壓；體溫；瞳孔與眼底；腦膜刺激征。2. 局限性神經癥狀 與 部位、 量和 灶的多少有關：大腦及地區 ；腦葉性 ；腦室 ；腦橋 ；小腦 。3. 并發癥：消化道 ；腦-心綜合征；呼吸道不暢與 。四、 腦 的輔助檢查1. 頭顱 CT 檢查2. 頭顱 MRI3. 腦造影4. 腦脊液檢查5. 腦電圖6. 同時要進行血，尿常規，血糖，肝功能，腎功能，凝血功能，血離子及心電圖等檢查，有助于 了解患者的全身狀態五、腦

9、的鑒別診斷1. 與腦梗死，腦栓塞和蛛網膜下腔鑒別2. 與外傷性顱內血腫，特別是硬膜下血腫鑒別。3. 對發病突然，迅速，局部體征不明顯的患者，應與引起的全身性疾病鑒別。浙江中大學臨床醫學專業使用第一次討論，第四部分吳大夫立即給行顱腦 CT 檢查。2009-10-22 顱腦 CT 結果提示：左側基底節區血腫破入腦室，周圍水腫明顯，中線略偏右，請結合臨床，建議必要一步檢查或隨訪復查了解。2009-10-25 顱腦 CT 示：左額顳頂葉及基底節區腦、大片脂樣水腫區，腦積血略有增多。待除外，請結合臨床，必要一步 MR 增強檢查。2009-11-4 頭部 MRI+增強結果提示：1、左側基底節及側腦旁亞急性

10、期血腫，雙側腦室后角少許積血；請結合臨床。常。2、增強MRA 未見明顯異6提示問題：1. 根據 CT 結果有何意義？可否確診？2. 根據 MRI 結果有何意義？可否確診？3. 腦的影像學特點？主要討論內容：1. 腦的影像學特點。教師參考重點：一、腦的影像學特點：腦 后形成顱內血腫。將腦 分為三期：急性期（血腫形成）、吸收期、囊腫形成期（囊變）。急性 期為新鮮血腫，可出現周圍腦水腫和占位效應；吸收 期時血腫內的紅細胞分解，血塊夜話，血腫周圍出現 吞噬細胞，壞死組織開始被清除，出現毛細 豐富的肉芽組織，囊腔形成期時壞死組織完全被清除，同 時血腫周圍的膠原 增生，進而形成囊腔，以后囊腔逐漸縮小。1.

11、 CT 特點：均一高密度影，邊界清。發病部位多在基底節，其他在丘腦、大腦半球各葉、腦干、小 腦。血腫形態，基底節血腫腎形多件，多為單發。腦破入腦室及蛛網膜下腔中，在相應部位出現高密度影。血腫和血腫周圍水腫（在血腫 周圍形成低密度帶講課引起占位效應，表現為腦 室受壓，中線結構移位）。2. MRI 特點：后，外的紅細胞中的血紅蛋白經歷了：氧合血紅蛋白去氧血紅蛋白亞鐵 血紅蛋白正鐵血紅蛋白尿，經歷了二價鐵三價鐵的變化。在 T1像上經歷了：無變化高信號，而 T2像上經歷了：低信號 高信號。系因去氧血紅蛋白有縮短 T2 作用，對T1 不起作用，細胞外正鐵血紅蛋白有延長 T2 作用，而細胞內及外正鐵血紅蛋

12、白起縮短 T1 作用所致。浙江中大學臨床醫學專業使用第二次討論，第一部分入院后的主管醫生給予了速尿、白蛋白、激素、營養神經等治療。之后，好轉， 11-2 日停用了激素、速尿，11-4 日態突然出現不言語，精神狀態變差，醫生對他進行了查體，查體發現：嗜睡，言語欠清，雙側瞳孔不等大，左 d=3mm，右 d=4.5mm，對光反射靈敏，雙眼眼球浮動，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，咽反射減弱，頸無抵抗，雙肺呼吸，心律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音 4 次/ 分。右上肢肌力 II 級，右下肢肌力 II+級，右下肢病理征陽性，右側肢體肌張力減弱，左側肢體肌力 V 級，左下肢病理征日主管醫生再次給予 精神狀

13、態再次好轉。，克氏征（-）。11-7利尿應用，患者7提示問題：1.吳大夫的處理是否正確？腦應該如何處理？主要討論內容：1. 腦的治療。教師參考重點：一、腦的治療基本原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓，防 止繼續 ；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防止并發癥。(一) 急性期1. 內科治療1) 一般治療。2) 調整血壓。3) 降低顱內壓。4) 注意熱量補充和水、電解質及酸堿平衡。5) 防治并發癥。2. 手術治療 進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效 降低顱內壓，腦血液循環以求挽救生命，并有助于神經功能的恢復。(二) 恢復期治療的主要目的為促進癱瘓肢體和語言的功能恢復，腦功能，減少后遺癥以及預防復發。1. 防止血壓過高和情緒激動，避免再次。2. 功能鍛煉。3. 治療。4. 理療、體療及針灸等。此處吳大夫給 應用激素治療腦水腫，可能存在不合適，可以讓學生對此展開探討。浙江中大學臨床醫學專業使用第二次討論，第二部分經過了近一院，又過了一周，的治療，病情好轉后出回到醫院復查，吳大夫再次給他做了檢查，復查 CT 結果顯示： 吸收較好。如下圖：部分出院后一直堅持康復治療，一年后身體基本得到恢復，當他坐在辦公桌前，又一次面對著“雙 11”網上琳瑯滿目的商品，一時感慨萬千8提示問題：1.腦的預后如何？主要討論內容：1.腦的病程及預后教師參考重點