1、血栓彈力圖結果解讀及臨床血栓彈力圖結果解讀及臨床意義意義為什么要使用血栓彈力圖？為什么要使用血栓彈力圖？為了對患者進行個性化凝血管理為了對患者進行個性化凝血管理血小板計數低的患者，為什么在輸注了一個血小板后發生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進行手術時出血，是否是藥物的原因？PCI術后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否DIC？是哪個階段？患者是否阿司匹林抵抗？ 因為沒有合適的監測手段因為沒有合適的監測手段3常規凝血檢測難以評估凝血狀態全貌常規

2、凝血檢測常規凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數/功能評估凝血全貌血液凝固過程血液凝固過程- TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復 血栓彈力圖血栓彈力圖的用途的用途查找出血原因鑒別輸注血液的不同成分指導抗血栓治療監測抗凝、抗血小板治療的效果提供DIC分期依據血栓彈力圖血栓彈力圖-實驗種類實驗種類 普通凝血檢測 肝素酶對比檢測 血小板圖檢測普通凝血檢測普通凝血檢測評估患者凝血狀態指導輸注各種成分血液監測和預防血栓形成判斷促凝和抗凝等藥物的療效區分原發和繼發纖溶亢進DIC分期肝素酶對比檢測肝素酶對比檢測 觀察肝素、低分子肝素及類

3、肝素等 藥物療效 監測肝素使用是否抵抗、有效或過量 評估肝素被中和后的效果血小板圖檢測血小板圖檢測測定單獨或聯合使用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物的療效查找使用抗血小板藥物后的出血原因評估服用抗血小板藥物病人的出血風險，選擇最佳手術時機預判再缺血事件的發生幾率CFMSCFMS （西芬斯）血栓彈力圖（西芬斯）血栓彈力圖 三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血凝血-纖溶監測系統纖溶監測系統CFMSCFMS- -實驗結果實驗結果R凝血時間IIa IIa 生成，纖生成，纖維蛋白形成維蛋白形成凝血旁路參數參數r r凝

4、血狀況凝血狀況凝血成分凝血成分低凝低凝高凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩定性血塊穩定性血塊強度的減弱血塊強度的減弱纖維溶解纖維溶解血塊速率纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強度最大血塊強度（血小板（血小板 纖維蛋白原纖維蛋白原) )相互作用相互作用血小板血小板 (80%)(80%)纖維蛋白原纖維蛋白原(20%)(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%LY30 7.5%EPL 15%EPL 15%N/AN/A功能紊亂5-10 min53- 721-3 min50-70

5、 mm0-8%0-15%凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解實驗結果參數1：R（凝血實驗結果參數2: K 值和(a)角 （血塊形成速率） 主要反映纖維蛋白的功能主要反映纖維蛋白的功能 實驗結果參數3: MA（） MA MA增大：顯示血小板增大：顯示血小板功能功能強強，易形易形成血栓，需要進行抗血小板治療。成血栓，需要進行抗血小板治療。 MA MA減小：顯示血小板功能減?。猴@示血小板功能弱弱，易出易出現出血現出血，血小板減少或疾病造成的血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通過補充血小板凝血因子缺乏，可通過補充血小板制劑進行糾正。制劑進行糾正。

6、參數3：LY30與EPL值（血塊穩定性）衰衰減率減率CFMSCFMS直接診斷凝血功能障礙原因直接診斷凝血功能障礙原因正常圖形CFMSCFMS實際實際圖例分析圖例分析血小板功能 正常凝血因凝血因子活性子活性正常正常纖溶正常纖維蛋白正常凝血因子活性高凝血因子活性高建議治療：抗凝處理，如使用肝素建議治療：抗凝處理，如使用肝素血小板功能 正常CFMSCFMS實際圖例分析實際圖例分析凝血因凝血因子活性子活性強強纖維蛋白正常纖溶正常血小板功能強血小板功能強 CFMSCFMS實際圖例分析實際圖例分析建議治療：抗血小板藥物建議治療：抗血小板藥物血小板功能強凝血因凝血因子活性子活性正常正常纖維蛋白正常纖溶正常美

7、國哥倫比亞大學一教授對非心臟外科手術病人術后用彈力圖跟蹤研究結果顯示：MA參數67-72mm,血栓發生率16%；MA參數72-95mm血栓發生率高達32%；保持MA參數67mm將大大降低血栓的發生。建議治療：抗血小板建議治療：抗血小板+抗凝處理抗凝處理CFMSCFMS實際實際圖例圖例分析分析血小板功能強凝血凝血因子因子活性活性強強纖溶纖溶正常正常凝血因子活性高凝血因子活性高血小板功能強血小板功能強建議治療：排除肝素建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響等抗凝藥物影響 后后輸入輸入 FFP如果病人在出血如果病人在出血CFMSCFMS實際實際圖例分析圖例分析凝血凝血因子因子低低低纖維蛋白原水平低纖維蛋白

8、原水平建議治療：輸入冷沉淀或建議治療：輸入冷沉淀或FFPFFP如果病人在出血如果病人在出血凝凝血血因因子子正正常常CFMSCFMS實際圖例分析實際圖例分析纖維纖維蛋白蛋白原低原低血小血小板功板功能能 正正常常 纖維纖維蛋白蛋白原低原低血小板數量低或功能不良血小板數量低或功能不良建議治療：輸入血小板建議治療：輸入血小板如果病人在出血如果病人在出血凝血凝血因子因子正常正常血小板血小板 功能低功能低CFMSCFMS實際圖例分析實際圖例分析 LY30 8EPL 15CFMSCFMS實際實際圖例分析圖例分析原發性纖溶亢進LY30 8EPL 15CFMS實際圖例分析實際圖例分析繼發性纖溶亢進 肝素酶肝素酶

9、對比對比檢測檢測R 值 CKH = CK 提示沒有肝素存在（或未起效）白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K) 肝素酶肝素酶對比對比檢測檢測R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)血小板血小板圖檢測圖檢測抑制率（抑制率（AA%或或ADP%）藥效藥效臨床建議臨床建議75%抑制明顯抑制明顯維持現狀維持現狀95%有出血風險有出血風險根據臨床、酌情減量根據臨床、酌情減量實例實例1 1 大量輸血案例分析(湘潭中心醫院) 患者：龍某 住院號：459720 臨床診斷：產后即時出血。 病例摘

10、要：36歲女性患者，2014年5月31日在外院行剖宮產術，術后出現產后大出血，為求進一步診治來我院。6月1日22點入院 患者情況：1.產后大出血、失血性休克、失血性貧血、缺血缺氧性腦病、多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭、DIC；2.腹壁血腫、腹腔內出血待刪；3.肺部感染；4.剖宮產術后；5.重度子癇前期；6.代謝性酸中毒；7.低蛋白血癥；8.電解質紊亂；9.氣管插管術后。 診斷明確，患者血色素低，重度貧血，積極予以大量輸血、輸血血漿、白蛋白，改善貧血與低蛋白血癥，必要時輸注冷沉淀糾正凝血功能。 6月2日及6月3日組織全院會診，6月3日至6月5日進行了三次介入治療。實例實例1 1 大量輸血案例分析

11、(湘潭中心醫院) 患者6月2日輸血情況： 紅細胞：28U 血漿：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U 患者6月3 3日輸血情況： 紅細胞：U 血漿：212150ml 冷沉淀：1414U 血小板：19U 患者6月4日輸血情況： 紅細胞：17.5U 血漿：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U 患者患者經過介入止血治療后，經過介入止血治療后，6月5 5日輸血情況： 紅細胞：10U 血漿：750ml 冷沉淀：9 9.75U 血小板：15U 實例實例2 2 普通杯的抗纖溶治療普通杯的抗纖溶治療（宣武醫院麻醉科）患者：男性，患者：男性，73歲歲 病史：高血壓病史病史：高血壓病史2

12、0年，未規律服降血壓藥，控制在年，未規律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右左右 ECG或者心臟超聲：節段性室壁運動異常或者心臟超聲：節段性室壁運動異常-左室心尖部運動幅度明顯降低，左室心尖部運動幅度明顯降低， EF55%心臟標志物：心臟標志物：TNI和心肌酶未見異常和心肌酶未見異常 冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現狹窄，狹窄分別為冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現狹窄，狹窄分別為70%和和75%診斷：冠心病、不穩定型心絞痛，行診斷：冠心病、不穩定型心絞痛，行CABG術。術。右圖是右圖是進行抗纖溶治療后（采用氨甲環酸進行抗纖溶治療后（采用氨甲環酸靜脈滴注：靜脈滴注：）案例案例33不

13、明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療患者：男性，患者：男性，57歲，腎內科歲，腎內科診斷：慢性腎功能不全診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點出血臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點出血未進行抗凝治療未進行抗凝治療凝血檢測結果：凝血檢測結果：APTT：TT:22SPLT:165109/L已進行的輸血治療：已進行的輸血治療：輸注紅細胞輸注紅細胞 6U6U輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 1200mL1200mL輸注單采血小板輸注單采血小板 2U2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血栓彈力圖普通杯檢測血栓彈力圖

14、普通杯檢測R值：，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿值：，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善，出血癥狀無改善案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療肝素酶杯檢測肝素酶杯檢測普通杯檢測普通杯檢測檢測結果：提示肝素殘留檢測結果：提示肝素殘留案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的診斷和治療連續給予連續給予20mg魚精蛋白進行中和治療魚精蛋白進行中和治療后再行血栓彈力圖檢測后再行血栓彈力圖檢測氣管插管處只有少量出血氣管插管處只有少量出血檢測結果：檢測結果：無肝素殘留，凝血功能無肝素殘留，凝血功能正常正常案例案例33不明原因出血的診斷和治療不明原因出血的

15、診斷和治療案例案例44抗血小板藥物藥效的監測與評估抗血小板藥物藥效的監測與評估患者：男性，53歲病史：高血壓病史20年，未規律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右主訴：飯后突發氣短、胸憋、拌心悸，連續3次，服用速效救心丸后30分 鐘緩解，自發病以來，精神和食欲未見異常，大小便正常ECG或者心臟超聲：節段性室壁運動異常-左室心尖部運動幅度明顯降低， EF 66%心臟標志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現狹窄診斷：冠心病、不穩定型心絞痛，行PCI治療，術后服用常規劑量阿司匹林和氯吡格雷服藥7天后檢測抗血小板藥物藥效 AA抑制率 案例案例44抗血小板藥物藥效的監測與

16、評估抗血小板藥物藥效的監測與評估案例案例44抗血小板藥物藥效的監測與評估抗血小板藥物藥效的監測與評估服藥服藥7 7天后檢測抗血小板藥物藥效天后檢測抗血小板藥物藥效 ADP ADP抑制率抑制率 后調整藥物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓彈力圖，隨后病人出院案例案例44抗血小板藥物藥效的監測與評估抗血小板藥物藥效的監測與評估 心內科心內科 介入治療目前是心內科治療的主要手段 抗凝及抗血小板藥物更是成為了常規用藥 用藥方法和用量一般都按照治療指南進行 部分患者在短時間內用藥后再次發生血栓 對病人進行有針對性的個性化治療方案心內科血栓彈力圖的用途 1判斷病人的基礎凝血情況，判斷患者凝血系統異常在整個缺血

17、事件中的地位； 2監測PCI抗血小板藥物聯合應用的效果； 3診斷各個抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比，從而指導PCI中個性化的使用GPIIb/IIIa抑制劑，進一步保證手術安全； 4判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況； 5確定PCI后患者的個性化血小板治療方案，減少再次缺血事件的發生； 6在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果，防止出血； 7. 判斷纖維蛋白原的活性； 8. 監測華法林、比伐盧丁等凝血相關藥物的效果； CFMS CFMS檢測肝癌患者的臨床意義檢測肝癌患者的臨床意義 肝癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均較正常對照組有明顯差異(P0.05)

18、。 肝癌患者凝血功能紊亂且復雜多變,CFMS可用來觀察其凝血狀態。郝寶嵐等 河南醫學研究 2013年22卷01期 CFMS對對DICDIC患兒的診斷價值患兒的診斷價值 在DIC的診斷中，R時間、角和MA值診斷DIC的特異度分別為、和,顯著高于常規凝血功能檢測的指標。 可補充常規凝血功能的不足,早期發現DIC,降低DIC的病死率。王一雪等 中華兒科雜志 2014年52卷02期藥物對血栓彈力圖的影響藥物對血栓彈力圖的影響組別名字作用對CMFS的影響抗凝藥物華法令阻斷肝臟產生凝血因子R值增加普通肝素阻斷凝血酶產生低分子肝素比伐盧定阻斷凝血酶作用重組水蛭素阿加曲班促凝劑冷沉淀補充缺失/消耗的凝血因子R值減小凝血酶原復合物增加凝血酶作用魚精蛋白等中和肝素作用組別名字作用對CMFS的影響抗血小板藥物阿昔單抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受體MA值減小-ADP途徑替羅非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受體替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制環氧化物酶MA值減小-AA途徑布洛芬藥物對血栓彈力圖的影響藥物對血栓彈力圖的影響采血和血樣保存注意事項：采血和血樣保存注意事項：1、采血時最好一次采血，無需空腹，對于血小板杯建議先藍管后綠管；、采血時最好一次采血，無需空腹，對于血小板杯建議先藍管后綠管；2、采血后，盡量、采血后