1、子宮內膜癌規范化診治方案（草案）前言子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤（約占20%30%），高發年齡6065歲；由于人類壽命延長和肥胖人群增多，其發病率在世界范圍內仍持續上升，40歲以下患者有增多趨勢。目前認為有兩種類型內膜癌，型即雌激素相關型，多見于年輕婦女，源于子宮內膜非典型增生，多為子宮內膜樣癌，分化好，預后好；型為非雌激素相關型，多見于老年婦女，內膜多萎縮，為內膜自身惡變，分化差，惡性程度高，預后差，多為特殊類型癌變。近10余年手術-病理分期在世界范圍實施及臨床研究的進展，內膜癌的診治更加規范化，在適宜的手術范圍，術后放療化療的合理選用上均有較大進展，其5年生存率已有一定的提高。4-

2、1診斷4-1-1病史子宮內膜癌發病與雌激素持續增高，遺傳等因素相關，病史中應重視以下高危因素4-1-1-1肥胖、不育、未產、延遲絕經（52歲以后絕經）。4-1-1-2與垂體功能失調相關疾病：糖尿病，高血壓4-1-1-3與婦科雌激素增高有關的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤，子宮內膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤有不規則出血者。4-1-1-4有使用外源性雌激素史者。4-1-1-5有癌家族史、多發癌及重復癌傾向者（乳腺癌，卵巢癌等，如：Lynch綜合征、遺傳性非息肉病性結腸癌等）。有高危因素的患者若有癥狀出現應行分段診刮，并嚴密隨訪。4-1-2癥狀4-1-2-1陰道出血 （1）絕經后陰道出

3、血：絕經后陰道出血，為子宮內膜癌患者的主要癥狀，子宮內膜癌患者多為絕經后婦女（占7075），90以上有陰道出血癥狀，絕經時間愈長出現陰道出血者，發生內膜癌的機率愈高。（2）圍絕經期婦女月經紊亂：約20的內膜癌患者為圍絕經期婦女。（3）40歲以下婦女月經紊亂或經量增多，年輕患者近年有增多趨勢（510）。4-1-2-2陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。4-1-2-3下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導致消瘦，下肢疼痛等。應重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應考慮有無內膜癌可能性，并應及時進行婦科檢查。4-1-3 檢查4-1-3-1全面查體：注意有無糖

4、尿病，高血壓和心血管疾病。4-1-3-2婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉移的體征。4-1-4 輔助檢查4-1-4-1細胞學涂片：陰道脫落細胞學涂片（陽性率低），宮腔細胞學涂片（陽性率增高），但不能作為確診依據。4-1-4-2經陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔內有無贅生物、內膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質等。為無創的首選輔助檢查方法。絕經后婦女內膜厚度<5mm時，其陰性預測值可達96%。4-1-4-3分段診刮：確診或排除子宮內膜癌的重要方法，并可作為子宮內膜癌臨床分期的依據。應將宮頸管刮出物及

5、宮腔刮出物分別送病理組織學檢查。4-1-4-4宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應用于宮內膜病變的早期診斷。可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規診刮的漏診。多用于經陰道B超檢查子宮內膜無明顯增厚和病變；或經診刮活檢陰性，仍有反復出血的患者。4-1-4-5對B型超聲檢查子宮腔內有大量贅生物，肌壁有明顯浸潤者，可作宮頸管搔刮（ECC）和宮腔贅生物活檢，送病理組織學檢查確診。4-1-4-6MRI、CT、CA125等檢查：有條件者可選用MRI、CT檢查及CA125檢測。MRI、CT對淋巴結轉移診斷價值相同，MRI對宮頸受累及肌層浸潤深度的預測準確度優于CT。若CA125值明顯升高，應考慮

6、可能有子宮外病變存在。4-1-5 診斷步驟應根據分段診刮、或宮腔活檢，或宮腔鏡活檢，最后病理檢查結果等作出診斷，見圖1。應注意子宮內膜腺癌浸潤（或癌掉入宮頸管）和宮頸腺癌的鑒別。根據病理檢查結果確診，配合其他輔助檢查進行術前臨床分期。4-2分期4-2-1 臨床分期國際婦產科聯盟（FIGO，1971年）規定，于1989年10月以前對子宮內膜癌按1971年之規定進行臨床分期，見表1。對無法手術，單純放療者現仍采用1971年臨床分期。4-2-2手術-病理分期FIGO于1988年10月推薦使用子宮內膜癌的手術-病理分期法（1989年后全面應用于臨床）。見表。有關分期的幾點說明：1由于子宮內膜癌現已采用

7、手術分期，以前使用的分段診刮來區分期或期方法不再應用。2少數患者開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。3肌層厚度應和癌瘤侵犯的深度同時測量。有關病理分級的注意事項：1細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應提高一級。2對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。3伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。4-3病理分型子宮內膜癌病理類型：腺癌為最主要的病理類型，其中以子宮內膜樣腺癌最為常見（60%65%），及其他較少見，亞型見表。子宮內膜樣癌伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌絨毛腺型分泌型纖毛細胞型粘液性腺癌漿液性乳頭狀腺癌透明細胞癌混合細胞腺癌鱗狀細胞癌

8、移行細胞癌小細胞癌及未分化癌腺癌分為高、中、低分化（Grad：，），為預后重要因素。G1病變多為來源于增生過長子宮內膜，與雌激素作用相關；G2，G3則來源于萎縮之內膜，與此激素無關；前者屬型內膜樣癌，預后好，后者為型，預后差，早期常有轉移。伴鱗狀分化成份之子宮內膜樣癌，其腺癌之分化程度（G1，2，3）為預后的重要因素，較鱗狀上皮成分更有意義。漿液性乳頭狀腺癌（Uterine papillary serous carcinoma UPSC）為惡性程度極高之類型，占1%（見后）。透明細胞癌常見于老年患者，預后差，期5年生存率僅44%。4-4手術-病理分期步驟和治療4-4-1手術目的及術式的選擇4-

9、4-1-1目的：（1）進行全面的手術-病理分期和術前評估；（2）切除子宮及癌腫有可能轉移或已有轉移的病灶。4-4-1-2術式選擇依據：（1）術前臨床分期；（2）術中探查，腹腔沖洗液細胞學檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結果。（3）結合患者年齡，全身健康狀況，有無內科合并癥等具體情況，決定術式或手術范圍，并進行術前評估。術前評估：子宮內膜樣腺癌高份化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）檢查無宮頸及肌層受累，無淋巴結可疑長大者屬低危組。腺癌G3，有深肌層或宮頸受累，淋巴結長大可疑轉移，特殊病理類型如：透明細胞癌、漿液性乳頭狀癌、未分化癌等屬高危組。對術前評估為高危組患者應送至條件好，有較強醫

10、療技術醫院治療。高危組患者應行完全分期手術。4-4-2手術分期（staging laparotomy）（臨床期）分期步驟見圖。4-4-3治療選擇4-4-3-1子宮內膜非典型增生治療中應重視患者年齡和內膜非典型增生的程度（輕、中、重度）；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮。輕度非典型增生可選用黃體酮（1030mg/日），安宮黃體酮（8mg/日），于經前10天周期性用藥；中度以上非典型增生則應用大劑量孕激素持續治療（甲地孕酮80160mg/日，3個月；或18-甲基炔諾酮34mg/日，3個月），定期診刮，送組織學檢查內膜

11、對治療的反應，決定是否繼續激素治療或改用手術治療。要求生育者，待內膜正常后可加促排卵藥物治療，如克羅米酚50mg100mg每日1次，周期59天用藥。4-4-3-2子宮內膜癌子宮內膜癌的治療已趨于以手術治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應結合患者的年齡、全身狀況和有無內科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。臨床I期：(1)開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml），沖洗液進行細胞學檢查。(2)術式：經腹筋膜外子宮切除術及雙附件切除術，盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除（或）取樣術。(3)有關手術范圍及需要注意幾個問題：筋膜外子宮全切除術應完整切除宮頸，不強調宮旁及陰道切除。術中剖視子宮，檢查癌腫大小

12、、部位、肌層受浸深度，宮頸峽部及雙附件有無受累等（應有冰凍檢查結果）。腺癌G1，無肌層或淺肌層浸潤，因淋巴轉移<1%，可不行淋巴結切除或取樣。以下情況者應作腹主動脈旁林把切除/取樣：有可疑淋巴結長大或轉移；宮頸受累或附件包塊疑有轉移者(有子宮外病變存在)；特殊病理類型（漿液性乳頭狀癌，透明細胞癌，鱗癌等）；腺癌（G3）；其他：癌腫累及宮腔>1/2或血清CA125有顯著升高者。因臨床期中，淋巴結轉移多為組織學轉移，如果無明顯增大的淋巴結可進行系統淋巴結切除術，或分多區域淋巴結取樣。若腹膜后淋巴結有明顯增大，疑有轉移，可取樣或作進行細針抽吸涂片（Fine nudle aspriatin

13、e,FNA）送檢，以明確有無淋巴結轉移。腹主動脈旁淋巴結切除/取樣范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側及骶前4組淋巴結。腹腔鏡行手術分期手術，及在腹腔鏡協助下經陰道子宮和雙附件切除術應用于子宮內膜癌I期低危患者治療，有分期可靠、損傷小、術后恢復快等優點，已較廣泛地應用。經陰道行子宮切除及附件切除術僅用于個別病例。術后輔助治療選擇見圖4。臨床II期：（1）廣泛性子宮切除，雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除/取樣。（2）或術前放療后行筋膜外子宮全切，雙附件切除及淋巴結切除或取樣，有縮小手術范圍，減少術中、術后風險優點，分期應按1971年臨床分

14、期。（3）筋膜外子宮切除術或子宮次廣泛切除、雙附件切除及淋巴結切除或取樣。因子宮內膜癌臨床期與術后病理分期符合率僅為30%40%，故可行子宮次廣泛手術，再根據病理結果，選用必要輔助治療。臨床III期（或以上）：治療應以綜合治療為主，部分患者可首選手術，或經放療后癌灶縮小后再手術。(1)手術目的：明確診斷，行腫瘤細胞減滅術（Cytoreductive Surgery），如附件受累，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2)術后應用放射，化療和激素綜合治療：術后及時應用化療，防止遠處轉移，減滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結轉移者，更

15、應重視化療應用。(3)術后放療：可消除殘余病灶，預防盆腔復發及陰道斷端復發。(4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應用，對受體陽性者效果好。抗雌激素治療可應用三苯氧胺。(5)期則以全身化療，局部姑息放療及綜合治療。4-4-4放療分為單純放療，術前放療及術后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內科疾患、高齡和無法手術的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術前放療，主要是為控制、縮小癌灶，創造手術機會或縮小手術范圍。術后放療是對手術-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術范圍不足的補充。4-4-4-1單純放療：（1）腔內照射（后裝）高劑量率：A點及F點總劑量為4550Gy，每周1次，分6

16、7次完成。（2）體外照射：4045Gy，6周完成。4-4-4-2術前放療：（1）全劑量照射：腔內加體外照射同單純放療，于完成放療后23月行單純全子宮及附件切除術。（2）腔內照射：腔內照射4550Gy，完成照射后810周手術；部分性腔內術前放療：A點及F點總劑量不低于20Gy，分23次治療完成，每周1次，放療后1014天手術（切除子宮及雙側附件）。（3）術前體外照射：不利于腔內照射者（如子宮大于1012周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量：20Gy，23周完成；或A點及F點20Gy，每周1次，分3次完成。4-4-4-3術后放療：（1）術后全盆腔照射：總劑量4050Gy，46周完成。（2）腹主

17、動脈旁擴大照射區：總劑量3040Gy，34周完成。照射前行腎掃描，并加以保護（若術前已行體外放療，應減少術后照射劑量）。若采用適形及調強技術，保護好正常組織，對主動脈淋巴結轉移可達5060Gy。（3）術后腔內放療：手術范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術后2周行腔內放療，總劑量1020Gy，23周完成。術后輔助放療僅aG3患者可獲益。目前對a,bG1,2期術后均不采用輔助放療。4-4-5激素治療多用于晚期或復發患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，46周可顯效。對癌瘤分化良好，孕激素受體陽性者療效好，對遠處復發者療效優于盆腔復發。治療時間尚無統一看法，但至少應用藥12年以上。總有效

18、率25%30%，可延長患者的無進展生存期，對生存率無影響。4-4-5-1孕激素治療：（1）醋酸甲羥孕酮（MPA）：口服，100mg/日。（2）甲地孕酮（MA）：口服；每日80160mg。（3）氯地孕酮：口服；每日2040mg。孕激素治療總有效率25%，病變無進展期間（PFI）為4月左右，但總生存率不變（1012月）。研究證明，MPA劑量>200mg/日，不增加有效率，有效率與分化程度相關，G1，2，3分別為37%，23%，9%，并有水納潴留，體重增加及增加栓塞危險（MA：40mg口服，q.i.d，反應率20%；MPA：每天口服200mg，反應率25%；TAM：20mg口服，B.i.d，反

19、應率18%）。4-4-5-2抗雌激素藥物治療：三苯氧胺（他莫昔芬）為非甾體類雌激素受體競爭劑，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治療。口服每日20mg，數周后可增加劑量，或先用23周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。3研究表明期術后輔助性孕激素治療，對生存率無益，目前多不再使用。4-4-6 化療4-4-6-1多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體（ER）陰性患者；或為晚期復發癌的輔助治療。常用藥物有DDP、5-Fu、Tamoxifin、CTX和ADM等。單一藥物的有效率為2537。目前單一用藥已被聯合用藥取代。4-4-6-2常用的聯合化療方案：經臨床觀察，療效可達40%6

20、0%。見表。療程根據患者病情、全身狀況和術后是否放療等確定，一般可應用36個療程。表2 子宮內膜癌的化療方案方案藥物組成每次劑量途徑用藥間隔時間CACTX500mg / m2靜脈用藥34周ADM3050mg / m2靜脈用藥APAdr3050mg / m2靜脈用藥34周DDP50mg / m2靜脈用藥CAPCTX500mg / m2靜脈用藥34周ADM3050mg / m2靜脈用藥DDP50mg / m2靜脈用藥TPTaxol135mg / m2靜脈用藥34周CDDPAUC45靜脈用藥4-4-6-3腹腔化療：若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-Fu、 DDP和TSPA等進行腹腔化

21、療。5-Fu每次1000mg或DDP每次50mg / m2，NS 10001500ml，均于腹腔內輸入，每月23次，以術后2月內完成46次為好。若同時應用全身化療時，應從聯合用藥方案用減去相應的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，則全身用藥中不用CTX 靜脈注射)。4-5子宮漿液性乳頭狀囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌（UPSC）較少見，為子宮內膜癌的特殊亞型。其病理形態上與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結構為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結轉移，深肌層受累，盆腹腔轉移。預后差，期復發轉移率達3150；早期5年存

22、活率4050，晚期則低于15。診治中應注意以下幾點：4-5-1嚴格進行手術-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應進行全面手術分期(包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結切除等)。4-5-2手術治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術，包括大網膜切除等，應盡可能縮瘤。4-5-3重視術后輔助化療：因該類腫瘤多數分化不良，盆腹腔早期播散。術后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等（CTX 500 mg / m2，DDP 50 mg / m2或CBP 300 mg / m2 靜脈注射，34周一次；ADM 50mg / m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術后可采用腹腔化療。4-5-4與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點：若卵巢與子宮均受累，主要病灶在子宮。卵巢內病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內有病變，卵巢皮質僅有鏡下受累，則可診斷為本病。4-6特例4-6-1子宮切除術后診斷為子宮內膜癌：應根據術后對與子宮外播散相關的高危因素，如組織分級，肌層浸潤深度，病理類型等制定進一步治療方案。G1或