1、血管通路指南的幾點體會關于血管通路主要的指南關于血管通路主要的指南 NKF-K/DOQI: 1997年年 六大部分六大部分38條條 2006年更新年更新 三大部分三大部分 EBPG: 2007年年 十二大部分十二大部分 其他國家：其他國家：關于血管通路主要的指南關于血管通路主要的指南 總體評價：總體評價： 全面，系統，詳細，有用全面，系統，詳細，有用 部分與國情有差距，不能完全照搬部分與國情有差距，不能完全照搬 但有方向性指導意義：但有方向性指導意義： 比如：關于一次性使用與復用比如：關于一次性使用與復用 尿激酶的使用尿激酶的使用 常規昂貴影像學檢查常規昂貴影像學檢查 各種血管通路的選擇各種血

2、管通路的選擇 血管通路的檢測和評估血管通路的檢測和評估 血管通路的目標值血管通路的目標值 Guideline 3.2. Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV grafts and AV grafts should be preferred over catheters (Evidence level III). EBPG “Fistula First” K/DOQI Options for fistula placement should be considered first, followed by pr

3、osthetic grafts if fistula placement is not possible. Catheters should be avoided for HD and used only when other options listed are not available. 各種血管通路的優缺點各種血管通路的優缺點自身內瘺自身內瘺通暢率高通暢率高并發癥少并發癥少費用低費用低使用壽命長使用壽命長心臟負擔心臟負擔血管條件局限血管條件局限低血壓不適宜低血壓不適宜移植物內瘺移植物內瘺流量大流量大使用方便使用方便感染較少感染較少壽命較短壽命較短費用高費用高心臟負擔心臟負擔長期導管長期

4、導管使用時機早使用時機早低血壓適用低血壓適用可高通量可高通量感染多感染多血栓多血栓多中心靜脈栓塞中心靜脈栓塞美國：人造血管使用率高美國：人造血管使用率高 DM發生率高發生率高 高通量透析比例高高通量透析比例高 經濟發達經濟發達 醫生偏好（傾向性）醫生偏好（傾向性） 目前已明顯減少目前已明顯減少 我國：我國： 腎炎仍是第一位腎炎仍是第一位 DN發生率上升發生率上升 相對醫療投入少相對醫療投入少 高通量少（身材）高通量少（身材） 自身內瘺比例高自身內瘺比例高上海上海 2007年統計年統計 自體血管造瘺自體血管造瘺 84.2% 血管移植內瘺血管移植內瘺 10.8% 深靜脈留置導管深靜脈留置導管 5%

5、本人：本人： 自身內瘺：自身內瘺：87% 長期置管：長期置管：10% 人造血管內瘺：人造血管內瘺：3% 人造血管內瘺比例低的原因：人造血管內瘺比例低的原因： 經濟原因最主要經濟原因最主要 多用上臂內瘺取代多用上臂內瘺取代 上臂內瘺缺點：上臂內瘺缺點： 穿刺部位少，止血困難，血管位置深穿刺部位少，止血困難，血管位置深 目前在考慮增加比例目前在考慮增加比例深靜脈留置導管的常見并發癥深靜脈留置導管的常見并發癥 感染感染 導管功能不良：移位，扭曲，破損導管功能不良：移位，扭曲，破損 血栓形成：嚴重者，中心靜脈狹窄，栓塞血栓形成：嚴重者，中心靜脈狹窄，栓塞 纖維蛋白鞘形成纖維蛋白鞘形成具體采用何種方式具

6、體采用何種方式,應根據病人情況決定應根據病人情況決定內瘺首選內瘺首選,但部分人無法建立但部分人無法建立,已已”飽和飽和”人造血管可部分替代人造血管可部分替代,也有自身局限也有自身局限長期導管有存在的理由長期導管有存在的理由,有專屬適應癥有專屬適應癥,有有新產品新產品,所以所以,如何如何”分配分配”比例比例,需要具體分析需要具體分析依靠技術進步依靠技術進步 新型長期導管的研制新型長期導管的研制: 表面包被抗凝藥物表面包被抗凝藥物 預制抗菌藥物導管預制抗菌藥物導管 激光切孔激光切孔 防碰觸接頭防碰觸接頭 各種血管通路的選擇各種血管通路的選擇 血管通路的檢測和評估血管通路的檢測和評估 血管通路的目標

7、值血管通路的目標值CPG4 監測有血液動力學意義上的狹窄監測有血液動力學意義上的狹窄,并糾正解剖上的狹窄并糾正解剖上的狹窄,可以可以提高通暢率提高通暢率,減少血栓的發生減少血栓的發生.建議有計劃的檢查和監測瘺管建議有計劃的檢查和監測瘺管,定期定期評價瘺管的參數和透析充分性評價瘺管的參數和透析充分性.物理檢查：應用物理檢查探測內瘺和移植內瘺功能異常物理檢查：應用物理檢查探測內瘺和移植內瘺功能異常, 至少每月進行一次至少每月進行一次.輔助檢查輔助檢查: 瘺管流量測定瘺管流量測定 :作連續性測定并進行趨勢分析作連續性測定并進行趨勢分析 靜態靜脈壓測定靜態靜脈壓測定 非尿素稀釋方法測定再循環率非尿素稀

8、釋方法測定再循環率 *不能孤立地看某一次異常值不能孤立地看某一次異常值,結合幾種檢測技術結合幾種檢測技術,動態分析測定參數動態分析測定參數,有利于發現有利于發現異常異常,下列情況應立即采用血管成像下列情況應立即采用血管成像: a.體檢發現上肢持續腫脹體檢發現上肢持續腫脹,側枝靜脈曲張側枝靜脈曲張,拔針后出血時間延長拔針后出血時間延長,移植血管搏動移植血管搏動或振顫發生變化或振顫發生變化. b.移植內瘺流量小于移植內瘺流量小于600ml/min,自體內瘺小于自體內瘺小于400-500ml/min, c.內瘺靜脈端靜態壓力比內瘺靜脈端靜態壓力比(與平均動脈壓與平均動脈壓)大于大于0.5,或移植內瘺

9、動脈端靜態壓力或移植內瘺動脈端靜態壓力比大于比大于 瘺管流量測定瘺管流量測定 定量彩色多普勒定量彩色多普勒(DDU) 核磁共振血管成像核磁共振血管成像(MRA) 可變流速多普勒超聲可變流速多普勒超聲(VFDU) 超聲稀釋法超聲稀釋法(UDT) Crit-Line III超濾光稀釋法超濾光稀釋法(OABF) Crit-Line III直接經皮測定法直接經皮測定法(TOA) 單次葡萄糖注入法單次葡萄糖注入法(GPT) 尿素稀釋法尿素稀釋法(UreaD) 差異傳導法差異傳導法(HDM,Gambre) 在線透析法在線透析法(DD Fresenius) 三維磁共振血流對比增強造影（三維磁共振血流對比增強

10、造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA ）顯示）顯示環形移植物遠端狹窄（環形移植物遠端狹窄（s1s1）、靜脈吻合口狹窄（）、靜脈吻合口狹窄（s2s2）HD02 Hemodialysis Monitor原理：超聲稀釋法原理：超聲稀釋法 創始人：創始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要監測指標：主要監測指標： 再循環（再循環（Access Recirculation） 通路流量（通路流量（Access Flow ） 心輸出量（心輸出量（Cardiac Output） 超聲在血液中的傳播速度超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血取決于血液中蛋白濃

11、度液中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會稀釋血中蛋白濃度，降生理鹽水注入將會稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。低超聲速率。Transonic HD02 血透監控儀通過檢測血液血透監控儀通過檢測血液超聲速率改變，通過計算機處理，計算出各種參數。超聲速率改變，通過計算機處理，計算出各種參數。原理：超聲稀釋法原理：超聲稀釋法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec再循環：再循環：HD02去除了心肺再循環的影響，可測定血去除了心肺再循環的影響，可測定血管通路真實再循環管通路真實再循環HD02測定瘺管流量圖像測定瘺管流量圖像HD02實測圖像實測圖像沈德

12、福，男，沈德福，男，60歲，左前臂歲，左前臂AVF,瘺管已使用瘺管已使用10年（正常）年（正常）患者劉綿針，女，患者劉綿針，女，49歲，歲，右前臂人造血管右前臂人造血管，血管通道使用血管通道使用18月（正常）月（正常）.周少良，男，周少良，男，68歲，歲，左上臂左上臂AVF,內瘺已使用內瘺已使用36月。月。（流量（流量2000ml) 張冬保張冬保,男，男，60歲，左前臂歲，左前臂AVF,瘺管已使用瘺管已使用16年。年。（有再循環、流量低、心輸出量低）（有再循環、流量低、心輸出量低）Phase I Phase II Phase III 11 months, No Vascular Access

13、Monitoring 12 months, Dynamic Venous Pressure Monitoring (DVPM) 10 months, Vascular Access Blood Flow Monitoring (VABFM) with Transonic HD01 P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulasP. McCarley et. al, K

14、idney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001) 各種血管通路的選擇各種血管通路的選擇 血管通路的檢測和評估血管通路的檢測和評估 血管通路

15、的目標血管通路的目標 每個中心應建立一個數據庫和持續質量提高程序記每個中心應建立一個數據庫和持續質量提高程序記錄通路類型和并發癥發生率錄通路類型和并發癥發生率普通的普通的AVF的制作率在患者中占的制作率在患者中占65%(B)長期導管作為永久透析通路小于長期導管作為永久透析通路小于10% ，3個月以上個月以上 CPG8.1 通路創建目標：通路創建目標：CPG8.2 HD通路的初級通路失敗通路的初級通路失敗率應低于下列情況率應低于下列情況: 前臂直橋式移植內瘺為前臂直橋式移植內瘺為15%(B)。 前臂袢式移植內瘺前臂袢式移植內瘺10%(B)。 上臂移植內瘺為上臂移植內瘺為5%(B)。 隧道式導管血流量小于隧道式導管血流量小于300ml/min占占5%(B) 自身內瘺自身內瘺: 內瘺血栓形成發生的危險性小于患者年內瘺血栓形成發生的危險性小于患者年 內瘺感染在使用期中小于內瘺感染在使用期中小于1% 內瘺的通暢率高于內瘺的通暢率高于3年年移植內瘺移植內瘺: 移植內瘺血栓形成發生率小于患者年移植內瘺血栓形成發生率小于患者年 移植內瘺感染移植內瘺感染:在使用期中小于在使用期中小于10%(B) 移植內瘺通暢率大于移植內瘺通暢率大于2年年(B) PTA后移植內瘺維持通暢高于后移植內瘺維持通暢高于4個月個月(B)導管導管 導管相關感染導管相關感染3個月小于個月小于10%，1年小于年小于