1、無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)通氣的應用狀況-國內有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)無創(chuàng)通氣的適應癥(一)v輕癥呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg無創(chuàng)通氣的適應癥(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期v心源性肺水腫v呼吸睡眠暫停v肺間質纖維化無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，輔助肌參與，反向呼吸分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)通氣的臨床應用

2、指征無創(chuàng)通氣的臨床應用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡預計通氣成功與脫機預計通氣成功與脫機PCO2減低、減低、PH升高在通氣升高在通氣12小時小時可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20換插管或氣道造瘺時間換插管或氣道造瘺時間 平均平均26小時小時 最高最高323小時小時PaO2通氣通氣1小時改善不能預計通氣治療成功小時改善不能預計通氣治療成功PSV5-8cmH2O 可換成鼻導管或面罩供

3、氧可換成鼻導管或面罩供氧無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點1. 減少氣管插管及其合并癥2. 減少病者的痛苦（不適）3. 無需用鎮(zhèn)靜劑4. 正常吞咽、進食5. 能講話6. 生理性咳嗽7. 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較 NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無無創(chuàng)人工通氣的參考指征 C O P D 或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的癥

4、狀和體征 （1）中重度氣促或氣促比平時明顯加重 （2） 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。 2. 氣體交換的異常： （1） PaCO245 mmHg, pH7.35; （2） PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等； 2.體征：肺心病的體征； 3.氣體交換的指標：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO290%持續(xù)5分鐘或超過10%的總睡眠時間）； 4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復住院；（3）阻塞性睡眠

5、呼吸暫停綜合征經單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等； 2.氣體交換的異常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之間伴SatO288%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）； 3.經合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經單純CPAP治療無效。 5. 治療2個月后再評價；如果依從性足夠（4小時/天）和有效者繼續(xù)使用。無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)通氣的禁忌癥-絕對禁忌癥v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！v自主呼吸微弱,隨時有呼

6、吸停止者v誤吸可能性高:如顱內高壓v合并其他臟器功能衰竭v面部創(chuàng)傷/術后/畸形:無法佩戴面罩v不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥-相對禁忌癥v氣道分泌物多,排痰障礙v嚴重感染v嚴重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部術后v嚴重肥胖v上氣道機械性阻塞:如肺癌v精神緊張,難以配合無創(chuàng)通氣的應用程序-準備階段具備的條件: 選擇適應癥.禁忌癥 患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話 擺好體位:半臥位 佩戴面罩吸氧:先適應面罩無創(chuàng)通氣的應用程序-連接階段無呼吸環(huán)路,應用單根管道,有死腔如何解決重復呼吸?漏氣，不影響通氣量患者-面罩-接管-常規(guī)接管-機器1.面罩側孔排(漏)氣2.接管排(漏)氣：條紋

7、管3.單向閥接管:用于PaCO2 較高者.但影響觸發(fā)，不主張應用！ 無創(chuàng)通氣的應用程序-上機調整機器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調整參數 制定療程及應用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 無創(chuàng)呼吸機的調整-符號及意義1vBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 雙水平正壓vEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣

8、道正壓vRR (Respiratory Rate) 呼吸頻率無創(chuàng)呼吸機的調整-符號及意義2vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓v自主呼吸模式(Spontaneous,S)v強制通氣(Time,T) v自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):無創(chuàng)呼吸機的調整-模式vS:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者vS/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止vT:vCPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼

9、吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當的壓力支持。當病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉換到EPAP的最大、最小吸氣時間參數可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制T模式特點1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。S/T模式特點和所設指標特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設定時間內無自主呼吸則行強制通氣(T)。 S / T模式：觸發(fā)模式時間模式v在此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當病人的

10、自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。設定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數可以用來對吸氣時間進行最小及最大的時間限制。但在自主呼吸模式下，病人對自主呼吸及備用呼吸都能進行自主控制并能自主轉換到EPAPCPAP特點和需設定的指標 特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設指標： 1.CPAP：4-20 cmH2OCPAP模式 在CPAP模式，呼吸機輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常

11、用于阻塞 性睡眠呼吸暫停的病人， 這類病人不需要增加潮氣 量。RISE TIME升壓時間調節(jié)舒適度 升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST-A升壓時間設置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉變，但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功呼吸頻率的測定v如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會降低而又不能進行測定，則可在輔助通氣時測定病人平靜呼吸時的呼吸頻率。并以此對夜間呼吸頻率進行估計（通常睡眠呼吸頻率較平時低4-6BPM

12、）并判定最大及最小吸氣時間的設定值。上述情況能適合大多數病人的情況。有時建議值可能需要根據病人的實際使用情況或臨床評估進行微調人機同步是有效治療的關鍵v它減少了呼吸的困難，加強了呼吸舒適度，提高了患者的順應性及睡眠質量。人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響，瑞思邁VPAP雙水平正壓呼吸機配合瑞思邁夢幻系列面罩在患者吸氣時提供較高壓力IPAP，在患者呼氣時提供較低壓力EPAP。采用Vsync程序自動探測出患者何時呼氣、何時吸氣，確保完美的人機同步3. TiCONTROL 操作簡便，易于控制v瑞思邁VPAP II系列雙水平無創(chuàng)呼吸機通過特有的TiCONTROL時間控制程序使醫(yī)生能預

13、先設定IPAP Max最大吸氣時間及IPAP Min最小吸氣時間，控制吸呼轉換時間，在大量漏氣出現(xiàn)時為患者提供了吸呼轉換的安全轉換機制，從而進一步確保人機同步報 警（Alarms）1. 未連接(Disconnect): off on:秒2. 最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒無創(chuàng)呼吸機的調整-壓力vIPAP:相當于壓力支持通氣 PSVvEPAP:相當于呼氣末正壓 PEEP無創(chuàng)呼吸機的調整-IPAP范圍:525cmH2O 初設:8cmH2O,逐漸升高.無創(chuàng)呼吸機的調整-IPAP原則:以最低的IPAP,使Pa

14、O2 50mmHg ,SaO2 90%無創(chuàng)呼吸機的調整-EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍: 425cmH2O 初設48cmH2O無創(chuàng)呼吸機的調整-EPAP慢性呼吸衰竭,有內源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設定EPAP為47cmH2O 便可.無創(chuàng)呼吸機的調整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O COPD：病理生理v氣道阻力高：因而所需IPAP也較高v內源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。ARDS：病理生理v氣道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-1

15、5cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少肺間質纖維化：病理生理v氣道阻力低：IPAP低v肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高v主要為低氧血癥：較高的FiO2無創(chuàng)通氣時的氧療v使用氧混合器v面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n無創(chuàng)呼吸機的調整-報警設置v未連接(Disconnect):v窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式v最低分時通氣量：設置10L/min，正常6-10L/min.療效判定-有效的指標 數分鐘可見PaO2上升v呼吸困難減輕v呼吸頻率減慢vPaO2 50mmHg 或SaO2 90%v心率下降,血壓穩(wěn)定療

16、效判定-PaO2 中華結核和呼吸雜志 2002 . 25(3):130相對禁忌癥: PaO2 45mmHg有效指標: PaO2 40mmHg?應以PaO2 50mmHg為有效指標療效判定-可能無效的指征v嚴重的呼吸衰竭v肺感染未控制v氣道分泌物多/排痰困難v不合作常見問題及解決方法(一):不耐受常見問題及解決方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張v呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數設置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對

17、呼吸較快者設較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設較低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法(三):口咽干燥v減少經口漏氣v多喝水v使用加溫濕化器常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任常見問題及解決方法(六):胃脹氣v以最低的壓力保證PaO2 50mmHgv少說話v胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！常見問題及解決方法(七):誤吸v有誤吸可能的患者盡量不用v半臥位v避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所

18、致 1.側臥位睡眠 2.應用下頜托 3.應用較高的EPAP總結(一)無創(chuàng)通氣的目的: PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP總結(二)無創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 減少重復呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在5060mmHg無創(chuàng)正壓通氣參數的常用參考值 無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護v一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等v呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等v呼吸機通氣參數： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等v血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數等v不良反應：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等v其他：心電監(jiān)護、胸部X線等開展NIPPV的參考工作程序v1. 合適的監(jiān)護條件v2. 病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）v3. 選擇合適的連接器（罩或接口器等）v4. 選擇呼吸機v5. 配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）v6. 開動和連接呼吸機v7. 開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制