1、居民健康檔案管理服務規范為了您的健康，凡是中華人民共和國公民，都可以在您常住地的基層醫療衛生機構免費享受國家基本公共衛生服務。我們為0-6歲兒童、孕產婦、65歲及以上的老年人等重點人群，以及高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙和結核病等慢性病患者，提供健康管理，同時為您建立健康檔案，并保證您的隱私不被泄露。我們還面向居民進行健康教育，提供傳染病和突發公共衛生事件的報告和處理，開展衛生監督協管。為0-36個月兒童和65歲及以上老年人，提供中醫藥健康管理服務，這就是國家基本公共衛生項目，維護居民健康的重要屏障。一、居民健康檔案管理服務規范（一）服務對象：轄區內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

2、），以06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點。（二）服務內容：居民健康檔案的內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。二、健康教育服務規范（一）服務對象:轄

3、區內常住居民。（二）健康教育服務內容：1.宣傳普及中國公民健康素養基本知識與技能（2015年版）。配合有關部門開展公民健康素養促進行動。2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、06歲兒童家長等人群進行健康教育。3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、科學就醫、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。4.開展心腦血管、呼吸系統、內分泌系統、腫瘤、精神疾病等重點慢性非傳染性疾病和結核病、肝炎、艾滋病等重點傳染性疾病的健康教育。5.開展食品衛生、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、學校衛生和計劃生育等公共衛生問題的健康教育。6.開展突發公共衛生事件

4、應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫療衛生法律法規及相關政策。三、預防接種服務規范（一）服務對象：轄區內06歲兒童和其他重點人群。（二）服務內容：1、預防接種管理：1.及時為轄區內所有居住滿3個月的06歲兒童建立預防接種證和預防接種卡（簿）等兒童預防接種檔案。2.采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可采取入戶巡回的方式進行預防接種。3.每半年對轄區內兒童的預防接種卡（簿）進行1次核查和整理，查缺補漏，并及時進行補種。2、預防接種：根據國家免疫規劃疫苗免疫程

5、序，對適齡兒童進行常規接種。在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。在重點地區對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫或補充免疫、群體性接種工作和應急接種工作。3、疑似預防接種異常反應處理：如發現疑似預防接種異常反應，接種人員應按照全國疑似預防接種異常反應監測方案的要求進行處理和報告。四、06歲兒童健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內常住的06歲兒童。（二）服務內容：1.新生兒家庭訪視。2.新生兒滿月健康管理。3.嬰幼兒健康管理。4.學齡前兒童健康管理。5.健康問題處理。五、孕產婦健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內常住的孕產婦。（二）服

6、務內容：1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.產后訪視。5.產后42天健康檢查。六、老年人健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內65歲及以上常住居民。（二）服務內容：每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。1.生活方式和健康狀況評估。2.體格檢查。3.輔助檢查。4.健康指導。七、高血壓患者健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。（二）服務內容：1、篩查：對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。2、隨訪評估：對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面

7、對面的隨訪。3、分類干預。4、健康體檢。八、2型糖尿病患者健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。（二）服務內容：1、篩查：對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。2、隨訪評估：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。3、分類干預。4、健康體檢：對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。九、嚴重精神障礙患者管理服務規范（一）服務對象：轄區內常住居民中診斷明確、在家居住的

8、嚴重精神障礙患者。（二）服務內容：1、患者信息管理。2、隨訪評估：對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。3、分類干預：根據患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。4、健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得監護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。十、肺結核患者健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內確診的常住肺結核患者。（二）服務內容：1、篩查及推介轉診：對轄區內前來就診

9、的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。2、第一次入戶隨訪。3、督導服藥和隨訪管理：1.督導服藥。2.隨訪評估。3.分類干預。4、結案評估：當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。十一、中醫藥健康管理服務規范（一）服務對象：轄區內0-36個月兒童和65歲

10、及以上常住居民。（二）服務內容：1、按照中醫健康管理技術規范要求，對65歲以上老年人提供中醫體質辨識和中醫藥保健指導服務。2、對0-36個月兒童向家長提供中醫飲食調養、起居活動指導，在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。十二、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務規范（一）服務對象：轄區內服務人口。（二）服務內容：1.傳染病疫情和突發公共衛生事件風險管理。2.傳染病和突發公共衛生事件的發現、登記。3.傳染病和突發公共衛生事件相關信息報告。4.傳染病和突發公共衛生事件的處理。5.協助上級專業防治機構做好

11、結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規定。十三、衛生計生監督協管服務規范（一）服務對象：轄區內居民。（二）服務內容：1.食源性疾病及相關信息報告。發現或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告。2.飲用水衛生安全巡查。協助衛生計生監督執法機構對農村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務，發現異常情況及時報告；協助有關專業機構對供水單位從業人員開展業務培訓。3.學校衛生服務。協助衛生計生監督執法機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告；指導學校設立衛生宣傳欄，協助開展