1、抗生素治療原發性腹膜炎患者對血漿一氧化氮、內毒素及門脈血流動力學的影響作者：時間：2007-11-22 12:10:00 許廣大，賴少彤，鄧兆濱，代文潔【摘要】 目的 研究抗生素治療肝硬化原發性腹膜炎病人對血漿一氧化氮、內毒素及門脈血流的影響。方法 用抗生素治療肝硬化原發性腹膜炎病人47例，檢測治療前、后病人血漿一氧化氮(NO)、內毒素水平(LPS)；用彩色多普勒檢測治療前、后門脈主干內徑、門脈主干及門脈左支矢狀部血流速度。結果 治療后血漿NO、內毒素水平明顯低于治療前（P0.035、0.044）；門脈主干及門脈左支矢狀部血流速度較治療前明顯增加（P0.025、0.05）；但門脈內徑無明顯變化

2、（P0.07）。結論 抗生素治療肝硬化原發性腹膜炎可降低血漿NO、內毒素水平，增加門靜脈血流。 【關鍵詞】 原發性腹膜炎；一氧化氮；血流動力學【Abstract】 Objective To investigate influence of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacterial peritonitis treated by antibiotics on levels of LPS，NO in the serum and portal hypertension.Methods 47 cases of cirrhotic p

3、atients accompanying by spontaneous bacteria peritonitis(SBP) treated by antibiotics for 1014 days，the levels of LPS，NO in serum were assayed before and after treatment，the changes of diameter of the common portal vein(DPV)，velocity of blood flow(VPV)of the common portal vein and UPV were determined

4、.Results Before treatment the levels of LPS in serum was significantly lower than that of LPS in the serum(P0.05) velocity of blood flow of common portal vein and UPV before treatment were markedly lower than those after treatment(P0.05)，the diameter of portal vein(D)is not differing(P0.05).Conclusi

5、on The cirrhotic patients accompanying by SBP treated by antibiotics fallen the level of LPS in serum and simutaneouslly portal hypertension. 【Key words】 primary peritonitis；nitric oxide；hemodynamics 門脈高壓是慢性肝病的晚期并發癥，首次上消化道出血病死率高達3050。誘發門脈高壓上消化道出血的誘因很多，感染是最重要的因素之一1。原發性腹膜炎是肝硬化晚期病人常見的并發癥，門脈高壓、細菌移位及免疫功能

6、低下是感染率高發的主要原因。目前，感染與上消化道出血的關系備受關注2，3。肝硬化病人伴有消化道出血、腹水及低蛋白血癥易并發嚴重的細菌感染，特別是原發性腹膜炎4，而感染誘導細胞因子產生、釋放加重肝細胞損傷，增加門脈壓力。因此，積極穩妥地防治感染、細菌移位，預防肝硬化并發癥是目前亟待解決的問題。本文將研究抗生素治療肝硬化原發性腹膜炎病人對血漿一氧化氮、內毒素及門靜脈壓力的影響。 1 對象與方法 1.1 病人的選擇 1.1.1 納入標準 該組病人選自我院2002年9月2005年9月住院的肝硬化腹水病人，年齡2783歲，平均（57.48.74）歲。根據病史、肝功能及影像學檢查診斷為肝硬化。其中，肝硬化

7、腹水病人112例，經細菌培養陽性的原發性腹膜炎47例，其中男30例，女17例。按ChildPuph分級：B級15例，C級32例。病因學分類：慢性乙型肝炎、丙型肝炎，病毒混合感染，酒精性肝硬化，血紅蛋白病。1周內未用抗生素。 1.1.2 排除標準 原發性肝癌門靜脈血栓、繼發性肝癌、糖尿病及非肝病性門脈高壓。 1.1.3 療效標準 根據1988年福州全國腹水學術會議制定的標準5。 1.2 治療方法 根據體外細菌培養結果，應用抗生素（頭孢三代、阿莫西林/克拉維酸和碳青霉烯類）及益菌生治療1014天。 1.3 血清學檢測 血漿NO、LPS的檢測：檢測治療前、治療后的血漿NO、LPS水平。血漿NO2-/

8、NO3-含量測定：采用硝酸還原酶法檢測血漿NO2-/NO3-含量，南京建成生物工程所提供試劑盒，按說明操作。血漿內毒素含量測定：采用鱟試驗檢測內毒素，上海伊華臨床科技公司提供。 1.4 門靜脈主干內徑、門脈左支矢狀部、門靜脈內經及門靜脈血流速檢測 （1）彩色多普勒超聲儀：SONOS 7500型（美國）。（2）彩色血流顯像：觀察門靜脈主干（PV），門靜脈左支矢狀部（UPV）及血流。（3）彩色多普勒血流檢測：選取準確的流速剖面，記錄門靜脈主干，門靜脈左支矢狀部流速。 1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件，組間顯著性檢驗采用t檢驗。 2 結果 肝硬化原發性腹膜炎病人治療前、后血漿NO

9、、LPS及門靜脈血流量變化。見表1。本研究結果顯示：肝硬化原發性腹膜炎病人治療前血漿NO、LPS水平明顯高于治療后的水平（P0.035、P0.05）；肝硬化原發性腹膜炎病人門靜脈主干、門脈左支矢狀部血流量明顯改變。治療后門靜脈血流量、門脈左支矢狀部血流量明顯高于治療前的血流量（P0.03、0.05）；治療前、后門靜脈主干內徑無明顯變化。 表1 肝硬化原發性腹膜炎病人治療前、后血漿NO、LPS及門靜脈血流量比較 （xs） 注：各檢測指標之間比較，*P0.035；*P0.044；*P0.07；#P0.025、#P0.05 3 討論 感染、內毒素血癥是肝硬化失代償期常見的并發癥6，7，以呼吸道感染、

10、消化道感染、尿道感染及原發性腹膜炎較為常見。一旦出現感染，可出現腎功能不全、感染性休克、食管靜脈破裂和肝性腦病，病死率達3050。因此，積極有效地防治感染及內毒素血癥是目前亟待解決的臨床課題。 失代償期肝硬化患者，由于肝功能不全、細菌移位增加及網狀內皮系統功能降低，易患細菌感染。目前，細菌及其代謝產物所致的肝功能損害、凝血功能異常、肝竇阻力增加、NO的產生增加及細胞因子的過度表達引起血流動力學改變及臨床癥狀備受重視811。細菌移位是導致原發性腹膜炎的重要因素，ChildPugh分級C級患者發生細菌移位的幾率明顯高于B級（8）、A級（3）患者，高達306。目前，Child-Pugh分級是唯一預測

11、細菌移位的因子。本研究結果表明：ChildPugh分級C級患者并發原發性腹膜炎的病例數明顯高于明顯高于B級患者。此證實了上述觀點。 長期以來，食管靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者發生感染幾率較高，特別是原發性腹膜炎，備受關注12；感染增加再出血機會。研究表明：已控制的食管靜脈曲張破裂出血患者的感染率明顯低于未控制出血的感染率。感染、內毒素血癥可通過增加肝竇內壓力和改變凝血功能增加出血機會。內毒素誘導細胞因子的過度表達、NO產生增加，導致內臟的高動力循環，增加肝竇壓力，使門脈壓力增高。最近的研究表明：細菌感染和（或）內毒素血癥與難以控制的食管靜脈曲張出血、較早的再出血有關1。應用抗生素、腸道去污、降

12、低門靜脈壓力及糾正腸道菌群失調，可降低血漿內毒素、NO水平，并降低再出血的幾率。彩色多普勒是非介入檢測門脈血流的半定量、可靠方法，廣泛應用于評估手術、TIPPS、靜脈套扎/硬化治療及非特異性受體阻滯劑的療效評估。本文研究結果表明：應用抗生素治療細菌培養陽性的原發性腹膜炎可降低血漿LPS、NO水平（P0.035、0.044），并增加門靜脈主干、門靜脈左支矢狀部的流速（P0.025、0.05）。但門靜脈主干內徑無明顯變化（P0.05）。表明：感染增加血漿LPS、NO水平導致肝竇壓力和肝細胞損傷；與門靜脈主干、門靜脈左支矢狀部流速下降密切相關，抗生素治療原發性腹膜炎可降低血漿LPS、NO水平，同時，

13、減少血管阻力、增加門靜脈血流。感染及所誘導毒血癥可通過向前和向后機制增加門靜脈壓力，增加出血機會。如何及時有效地控制感染、細菌移位所致的LPS、NO增加，減少再出血的機會尚待進一步研究。【參考文獻】 1 Goulis M， Rimola A， Patch J， et al.Bacterial infections is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology，1998，27：1207-1

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18、erial infection in cirrhosis impairs coagulation by a heparin effect： a prospective study. J hepatology，2002，37：463-470. 10 Albillos AHera ADAL， Reyes E. Tumor necrosis factorexpression by activated monocytes and altered Tcell homeostasis in ascitic alcoholic cirrhosis： amelioration with norfloxacin. J hepatol，2004，40：624-631. 11 Guarner C， Soriano