1、114例預激綜合征合并室上性心動過速經射頻消蝕術治愈。回顧性分析體表心電圖各導聯定位特征。左側旁路偏前與偏后者的aVL和I導的S波依次由負向一變正向+。左前與側位者aVL導的 3波全部為一。H、川、aVF導的3波如此在偏前者為+, 偏 后者為。心前導聯全部 3波為+。主波在V1導中9 1.3%朝上，移行帶在V1或其 右側導聯，無1例在V2與其左側導聯。右側旁路位者aVL和I導的3波都是+,、川、aV回顧分析射頻消融成功的365例隱匿性房室旁道患者房室折返性心動過速時的逆傳P（P-）波特點，并比擬V1與食管導聯的RP（和）間期，以探討隱匿性房室旁道的定位特征。結果顯 示：I、aVL導聯（簡稱I

2、-L導聯）顯示P波倒置的175例均為左心旁道，其中左游離壁 旁道155例、左后隔旁道20例；n、川、aVF導聯（簡稱n -F導聯）顯示P深倒70例，其 中左后隔旁道50例中有35例（70.0%）、右后隔旁道30例中有25例（83.3%）、右游離壁旁 道60例中有10例（16.7%），前兩者與后者分別相比差異有顯著性，P均<0.001。在左心旁道中，間期與間期相比（166.2 ±17.8ms vs 118.1 ± 19.2ms），差異有顯著性，P<0.01 ;在右心旁道中，右前膈、右游離壁旁道間期與分別相比（107.1 ±18ms vs157.1

3、77;8ms,132.5 ±.6ms vs 189.223.5ms）,差異有顯著性，P<0.01）。1 -L 導聯 P波倒置為左心旁道的重要表現，n -F導聯P-波深倒是后隔旁道的重要特點，兩個導聯上P波均直立提示右前隔旁道，左心旁道間期短于間期；間期長于間期是右前隔和右游離壁旁道 的特點。因此，分析P波的特點和測量、間期對隱匿性旁道定位有重要價值。顯性預激綜合征體表12導聯心電圖定位房室旁路診斷標準的臨床研究田福利 X水平 杜日映 安東記 曹進英 陳亞鑫典型預激綜合征的顯性旁路（AP）體表定位的診斷方法較多："3 ,但是這些方法在 不同程度存在著準確性與準確度不夠高

4、且診斷方法復雜的局限性。臨床上采用體表心電圖特征,可將AP定位到較準確的X圍內,為射頻消融（RFCA提供參考。資料為1989年1月至1997年12月份住院預激綜合征顯性 AP123例患者。 男性78例,女性45例,年齡871（39.2 ± 13.0）歲，均無器質性心臟病,其中A型 預激綜合征64例,B型預激綜合征69例,共計133條AP（雙旁路患者5例）。手術 切斷15條AP.RFCAS斷118條AP。電生理檢查（EPS）采用常規標準方法,心外膜 標測（ECM采用房室溝20區標測方法定位房室AP根據X線下左前斜位30°60°時，將二尖瓣環（M）和三尖瓣環（T）分為

5、不同的時間刻度盤，將左、右AP細分為7局部即左前壁（LAL）、左側 壁（LL）、左后壁（LPL）、左后間隔（LPS）、右中間隔（RMS）、 右前游離壁（RAFW）右后游離壁（RPFW）將eps和ECMft診ap的 位點歸類在上述7個區域中，通過心電圖的5個特征，尋找各區域內心電圖改變與 AP位置的規律關系。最終形成12導聯體表心電圖定位AP的診斷標準。用此診 斷標準在雙盲對照下，用術前心電圖進展AP定位,計算其定位的敏感度、特異度 和準確率。術前心電圖定位 AP與術后EPS或ECM定位AP點位置應在1 h刻度 內為正確。結果133條AP額面QRS6軸最大X圍是-89°131°

6、; ,其中LAL是22。131 ° ,LL 是-30° 123° ,LPL 是-79° 104° ,LPS 是-89° 90° ,RAFW20 66° ,RMS1560° ,RPFW57。12°。由此可見相毗鄰各 AP之間有明顯重疊 現象。 根據Rosenbaum如標準對胸前V1導聯QRS波變化對左右AP定位作用。左 側AP V導聯QRS波主波向上呈Ri、Rs、RS波形占100%右側與右間 隔AP呈現主波向下rS、qrs、QS波形占98%淇中4條(2%)左側AP因預 激程度不夠出現rS波誤判為右

7、側AP 肢體導聯的波對左側 AP進一步定位作用：? LAL中波在下壁導聯(U、IH、aVF)為正性者占100%側壁導聯(I、 aVL)96%為負性；? LL中下壁導聯正性 波占99%側壁導聯負性波占99%;? LPL在下壁導聯負性 波占100%側壁導聯負性波占60%正性性 波占30%;? LPS中側壁與下壁導聯均為負性波。 胸導V2中R/S與肢導川中R/S比值對右側和間隔AP有定位作用。? RAFV中 R/S(V2)V 1 占 97%,R/S)> 1 占 93%;? RMS R/S(V2)v 1 占 86%,R/S)V 1 占 100%;? RPFV中 R/S(V2)> 1 占 9

8、6%,R/S(m) V 1 占 100% 體表ECG定位133條AP的敏感度、特異度與準確率分別為：右側AP是92.5%、92儷 92.3%;左側 AP為 97% 100儷 98.1%;右中間隔 AP是 92% 92.5% 和 92.3%。討論 根據V導聯QRS波形態變化首先確定左、右與間隔AP假如V導聯QRS波向上（R、Rs、RS波）即A型預激時,AP位于左側其診斷準確率為100%假如V 導聯QRS波主波向下呈rS波即B型預激時，98%確診為右側AP,但也不除外少數 左側AP預激程度不夠所形成rS波；當Vi導聯呈qrs、QS波時92%位右間隔AP,8% 位于右側AP 左側AP進一步定位依靠肢

9、導中波極性變化。LAL在下壁導聯中均為正性，在aVL導聯中為負性，I導聯正負多變;LL在下壁導聯均為正性，側壁導聯 為負性;LPL在下壁導聯為負性，在I導聯為負性而aVL正負多變;LPS在下壁導聯 中均為負性而側壁導聯為正性。右側與間隔AP進一步定位需U和川導聯R/S比值變化來判定。RAFW中 R/Sg V 1 而 R/S（川） 1;RPFW中 R/S（川）V 1 而 R/S（V2） 1;RMS顯示R/S（V2）v 1而R/S（川） 1。額面QRS波電軸對AP定位無明確作 用,僅對左右AP粗略分類有幫助，其原因是AP相毗鄰之間有重疊交叉之現象。作者單位:075000某某,解放軍251醫院心內科

10、（田福利、X水平、安東記、曹進 英、陳亞鑫）;第四軍醫大學唐都醫院心內科（杜日映）參考文獻1 Reddy GV,Schamtoth L.The localizatio n of bypass tracts in the Wolff-Parki nson-White syn drome from the surface electrocardiogram.Am Heart J,1987,113:984-989.2 Lindsay BD,Crossen KJ,Gain ME,et al.Concordance of distinguishing electrocargraphic features

11、 duri ng sinus rhythm with the locati on of accessory pathways in Wolff-Parki nson-White syn drome.Am J Cardiol,1987,59:1093-1099.3 Milstein S,Sharma AD,Guirandon GM,et al.ECG criteria for the localizati on of the accessory pathways and electrocardiogram in midseptal,a nteroseptal,posterospetal and

12、right free wall accessory pathways.Am J Cardiol,1993,72:1274-1283.4 RosenbaumFF,Heoht HH,Wilson FN,et al.The potentialvariation ofthe thorax and the esophagus ano malous atriove ntricularexcitio n（ Wolff-Parki nson-White syn drome）.Am Heart J,1945,29:281-326.（本文編輯：王錦泗）預激綜合征患者右側房室旁路的心電圖定位鑒別診斷田福利杜日映安東

13、記陳亞鑫預激綜合征的體表心電圖與旁路的相關關系有多篇報道。回顧分析手術治愈 病例各種診斷標準的診斷準確率各有所不同， 特別是右前、右中、右后間隔與右 后側壁旁路定位常不易鑒別。我們根據手術與射頻消融術的結果，尋找 12導聯 心電圖對右間隔與右后側壁旁路定位鑒別診斷標準。、資料與方法資料選自1989年1月1997年12月、全部經手術與射頻消融術治愈的預 激綜合征患者43例。男10例，女33例，年齡1463(32.5 ± 12.1)歲，均無器 質性心臟病。體表心電圖分析項目：波40 ms時方向，在基線以上 波為正(+)，反之為負(-);(2)QRS波群形態(rS、QS qrs) ; (3

14、)胸前導聯移行帶， 即QRS波群由朝下轉為朝上的導聯； 川導聯中R/S比值變化；(5)額面QRS 波與波電軸；負性波所占下壁(aVF)導聯的數量。二、結果43條旁路中右前間隔(RAS)8條、右后間隔旁路(RPS)11條、右中間隔旁路 (RMS)7條、右后側壁旁路(RPL)17條。體表心電圖中對旁路定位鑒別診斷有意義 的特征為： 額面QRS波電軸在RPL與RAS中均左偏，X圍是10-57(- 23.3 ± 27.5) °，而在 RMS與 RAS均為正常 X 圍 15 66(42.5 ± 18.9) ° 額面波電軸中RPL與RPS均左偏，X圍0-60(- 3

15、2± 22) °，RMSt RAS 電軸均為正常X圍060(24 ± 17) ° ; (3)QRS波電軸均與波額面電軸差值在 RPL與 RPS中 X 圍 020(7 ± 7)。，而 RMSt是 1530(22 ± 6) °，RAS是 0 10(3 ± 5) ° ; 川導聯 R/S 比值在 RPL RPS RAS中均<1,而 RMS< 1; (5) 下壁導聯(aVF)中負性波數量，在RPL中H導占60%川導90% aVF 導90% 在RPS中U、aVF分別是100% 而川導占60% 在RMSU導

16、10% 川 導20% aVF為零；在RAS中各導聯無負性 波；(6)V2導聯R/S比值>1時RPL 占40% RPS占 100% RMS是 10% RAS是零； 胸前V導聯中QRS波形態變化， 在 RPL中 rS 波占 82.4%、qrs 波占 17.6%； RPS中 rS 波占 54.5%、QS波占 27.3%、 qrs 波占 18.2%； RMS QS波占 77.4%、qrs 波占 28.6%； RAS中 rS 波占 37.5%、 QS波占62.5%。根據上述鑒別診斷指標，在雙盲對照下對 43條旁路用體表12 導聯心電圖重新定位，其中2條右后間隔旁路誤判為右后側壁旁路，2條右前間 隔

17、旁路誤判為右后側壁旁路，其余旁路判斷正確。由體表心電圖定位診斷結果與 射頻消融結果相對照，其診斷準確率為88.2%100%與Rodriguez研究一樣。三、討論1. 右前、中、后間隔與右后側壁之間鑒別診斷：(1)QRS波電軸與波電軸 在RAS與 RMS均正常，在RPS與 RPL中均左偏；(2)QRS波與波電軸差值， 在RPL與 RPS中均<10°, RMS>2°，RAS<5 ； (3)在下壁導聯中負性 波占2 個或2個以上導聯是 RPL與RPS 川導聯R/S比值W1是RPL RPS RMS而 RAS>1 (5)胸前導聯 R/S>1 的移行點，R

18、PS是 V、RPL是 V4、RMS1 V RAS是 V5；V1導聯QRS波形態，在RM卿呈QS波或qrs波，RAS呈 QS或 rS波，RPS 呈rS波或qrs波，RPL以rS波為主。2. 右中間隔與右前間隔區別：（1）QRS波與波額面電軸差值在RMS中>20°,而RAS中 <5° （2）川導聯R/S比值在RMS 1,而RAS>1根據本組研 究結果，當旁路位于 RMS的Koch三角底部時R/S<1（6/7=85.7%），當位于頭部時 （僅1例，占14.5%）R/S=1，與Epstein研究結果一樣。3. 右后間隔與右后側壁旁路區別：（1）RPS在胸前導

19、聯R/S<1移行點是V2導 聯，在RPL是V3導聯；V1導聯QRS波形態在RPS中以qrs波為主，而RPL是 以rS波為主。4. 右后間隔與左后間隔旁路（LPS）區別：（1）RPS中V導聯QRS波呈典型B型 預激，且P-R間期短，而LPS中V導聯QRS波呈rS時與正常V導聯形態相似， P-R間期相對延長；（2）RPS在U導聯中波正負雙向，而LPS中U導波全呈 負向；（3）國人的左后間隔旁路少見，而右后間隔旁路常見。以體表心電圖定位預激綜合征旁路的探討任學軍楊燕斐陳湛摘要本文回顧性地分析了 60例預激合并陣發性室上性心動過速射頻消融 成功的病例，通過分析體表標準12導聯心電圖，尋找通過心電

20、圖定位旁路的規 律，得出結論：V的QRS波方向朝上提示左側旁路，朝下提示右側旁路； 胸 導移行區位于 V1、V2之間要多考慮是右側旁路；I、avL對右側旁路的定位無意義，avL的S 40負向提示左前與左側旁路，正向提示左后間隔 旁路；川、avF的S 40正向提示旁路在前，負向提示旁路在后；間隔部旁路單 憑心電圖判斷比擬困難，當懷疑是間隔部旁路時，大頭導管應仔細標測。關鍵詞預激綜合征心電圖旁路定位Locat ing the Accessory Pathways by the12-Lead Electrocardiogramfor Patie nts with Wolff-Parki nson-W

21、hite Syn dromeRen Xuejun,Yang Yan fei,Che n ZhanBeijing An zhen Hospital(10 0029)Abstract The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syn drome who un derwe nt successful radiofreque ncy catheter ablati on were an alyzed. The objective of this study was to

22、develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from en docardiol mapp ing duri ng catheter ablati on .Positive QRS plexes in lead V1 in dicates left sidepathway,negativ e indicated right sid

23、e pathway.Negative3 40 in lead IavL in dicated left an ter ior and left latercal Pathway,Positive in dicated left poste rior septal pathway.Positive3 40 in lead 川 avF indicatedanterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior side.Key words: Preexcitati on syn drom;Electrocardiogra

24、phy;L ocatio n of pathway預激綜合征病人附加房室旁路的射頻消融治療，目前已經廣泛開展。在術前 根據體表心電圖分析旁路的位置，有利于減少電生理與射頻消融的手術時間。射頻消融成功治愈房室折返性心動過速對體表心電圖回顧性地分析旁路位置提供 了條件。我們通過回顧性分析預激綜合征射頻消融成功病例的體表心電圖，尋找心電圖定位規律，以利手術前準備，縮短手術時間。資料與方法本研究回顧性地分析了我院1992年至1996年期間射頻消融治愈的預激合并 房室折返性心動過速的病人。全部描記標準12導聯竇性心律的心電圖，選取QRS > 0.10S與3波最清楚者作分析，電生理檢查與射頻消融操作

25、均按常規進展， 旁路位置指射頻消融成功的部位， 按1993年某某會議紀要的劃區建議"。心電 圖分析項目：1. 3波40ms的方向（3 40），不包括avR導聯，之所以取前40ms 是由于該時間3波方向在各導聯的差異最明顯。2.QRS的極性即QRS勺主波方 向。3.胸前導聯的移行區即QRSfc波由朝下變為朝上的導聯。統計學處理：卡方 檢驗和準確概率法。結果符合上述條件的體表心電圖共有 60 例,其中左側旁路39例,其中5例為左 前，16例為左側，10例為左后側，8例為左后間隔。右側旁路21例，其中5例 為右后間隔，5例為右后，6例為右側，5例為右前。一、左側旁路的體表心電圖特征1的3

26、40呈正向與正負雙向的比率分別為 92%與 18% V的QRS極性呈正向、負 向、正負雙向的分別為74% 10% 15%移行區位于 V或V右側導聯的39例中 有35例占90%只有4例位于V1、V2導聯之間占10%且這4例均為左后間隔旁 路，沒有1例在U或更左側導聯的。、右側旁路的體表心電圖特征i的S 40呈正向、正負雙向、負向分別為 67% 19% 14% V2的S 40呈正向、負 向分別為86% 14% MV6的S 40均為正向。QRS勺極性在V導聯全部朝下， V呈負向、正負雙向、正向分別為 62% 10% 28% V3分別為14% 28% 57% 所以，右側旁路的移行區比擬分散，15例(7

27、1%)位于匕或更左側的導聯，6例(29%) 位于V1、匕之間。討論早在1945年Rosenbaum提出以U的主波方向將預激分為2型，A型為所 有胸前導聯S波方向與QRS主波方向均向上，代表左側旁路。B型為V1V2S波 方向為負向，V3V6的S波方向與QRS主波方向均朝上，代表右側旁路。這一 分類方法不包括后間隔連接部位。1978年Gallagher等按照心電圖QR皺最大 心室預激時的S 40的方向特征，將房室瓣環分為10個不同的區域：可。由于這 一方法是建立在外科手術觀察根底上的，可以產生相當多的部位的重疊，因此， 此方法對內科射頻消融的指導有限。因為常規心電圖是心臟綜合向量在體表的投 影，預

28、激的程度因人因時而異，透視下轉位角度不一致，使體表心電圖定位受到 多方面的限制，致使各家標準的可比性不強：4印，鑒于以上所述，我們通過臨床 觀察體表心電圖與射頻消融成功部位的關系，總結出以下一些心電圖定位特征， 對旁路有一個大致的定位，以縮短手術時間。心電圖的定位特征1. 左右旁路定位 左側旁路 V的S40呈正向、正負雙向分別為92% 18%右側旁路V的S 40呈正向、正負雙向、負向分別為 67% 19% 14%因此，假 如以V的S 40的方向來區分左右旁路，V的S 40呈正向認為是左側特異性只有 33% W的S 40呈負向認為是右側特異性100%但是，以V的主波方向來區別 左右旁路，V的主波

29、方向朝上為左側旁路，V1的主波方向朝下為右側，特異性分 別為100% 90%敏感性分別為74% 100%另外，使用胸前導聯的移行區來判 斷左右旁路，移行區位于 V1或更右側導聯提示左側旁路的陽性預測值為 100% 移行區位于V1V2之間或更左側導聯提示右側旁路的陽性預測值為 84%移行區位 于V1V2之間的共有10例，其中4例為左側旁路，6例為右側旁路，以此來估計 左側旁路的假陽性率60%估計右側旁路的假陽性率 40%兩者之間比擬無明顯 的統計差異，但至少給我們一個提示：移行區位于V1、V2之間應多考慮右側旁路或左后間隔旁路，這在以后的工作中我們還需要繼續觀察。2. 前后旁路定位 I avL導

30、聯的作用：因為右側旁路全部為正向，因此，只 對左側旁路有助于區別前后，avL導聯的S 40方向比擬明確與QRSt波方向的 符合率為90% I導聯的S 40方向呈正負雙向的有5例，方向不太明確，而且 與QRSt波方向的符合率較差。avL導聯的S 40為負向提示左前與左側旁路， 正向提示左后間隔旁路。左后側旁路不容易從心電圖上鑒別，需要大頭導管的詳 細標測。nm avF的作用：川avF導聯的S 40為正向，旁路在前，負向旁路在后。 nm avF的QRSfc波方向在左前旁路與左側旁路均為正向。因此，m avF導聯的S40方向比QRS主波方向的鑒別作用更有意義。后側位旁路不容易從心電圖上 鑒別，需要大

31、頭導管的詳細標測。3間隔部旁路 當胸導聯移行區位于Vi、V2之間時，要想到左后間隔的可能。 因病例有限，本文沒有涉與中間隔旁路。當懷疑為間隔部旁路時，大頭導管應仔 細標側選擇理想的靶點進展消融，這時根據體表心電圖定位旁路很困難。通過以上分析我們得出以下結論：V的QRS主波方向朝上提示左側旁路，朝 下提示右側旁路；胸導移行區位于 Vi、V2之間要多考慮是右側旁路；lavL對右 側旁路的定位無意義，avL的S 40負向提示左前與左側旁路，正向提示左后間 隔旁路；川avF的S 40正向提示旁路在前，負向提示旁路在后；間隔部旁路單 憑心電圖判斷比擬困難，當懷疑是間隔部旁路時，大頭導管應仔細標測。作者單

32、位：安貞醫院（100029）心內科參考文獻1中華心血管病雜志編輯委員會全國快速心律失常的非藥物治療專題研討會 紀要附件關于導管射頻消融術的療效判斷與旁路定位標準推薦方案中華心血管病雜志，1993, 21: 195.2 RosenbaumFF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variationsof thethorax and the esophagus in ano malous atriove ntricular excitati on.AmHeart J,194 5,29:281.3 Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitati onsyn dromes.Prog Cardiovasc Dis,1978,20:285.4 Yua n S,Iwa T,Tsubota M,et al,parative study of eight sets of ECG cr iteria for the localizati on of the accessory pathway inWolff-Parki nson-White syn drom J Electrocardiology,