1、胡蜂蜇傷診療手冊（試用）一、胡蜂蜇傷的機理胡蜂（Vespoidea）屬昆蟲綱膜翅目細腰亞目針尾組。亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約5000多種。我省秦巴山區生長的主要為金環胡峰（又名大胡峰、黃邊胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）等。胡蜂所產毒素中包括全蜂毒及其肽類組分（如組胺、激肽、肥大細胞脫粒多肽、神經毒蛋白、磷脂酶A2、透明質酸酶等多種成分）。被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可出現伴有循環系統、神經系統、泌尿系統等全身多系統的損害，嚴重中毒者可死亡。二、胡蜂蜇傷臨床表現（一）蜇傷部位的表現：蜇傷后出現疼痛、腫脹，12-48小時加重，波及范圍擴大，可潰

2、破形成大小不等的潰瘍面。（二）過敏反應：出現在蜇傷后數分鐘到數小時，表現為迅速擴大的風團樣皮疹、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現腹瀉。若發生過敏性休克，很難有機會搶救，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到醬油色，伴有腰痛、腎功能改變，后期可表現不同程度貧血。（四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因急性溶血造成，表現為全身水腫、少尿、腎功能改變。（五）肝損傷：多因毒素對肝細胞的直接作用，或由于免疫復合物沉積致肝細胞壞死，表現為肝損傷相關的血清酶升高。（六）神經系統和心血管系統影響：也因毒素直接作用所致，但不同毒素所致的改變不同。 三、胡蜂蜇傷診斷（一）臨床病例診斷1、在胡蜂活

3、動地區； 2、7-10月胡蜂活動活躍期；3、有1天內被胡蜂蜇傷的病史；4、具有相應的臨床癥狀及實驗室檢驗結果；5、依據臨床表現和實驗室檢驗進行嚴重程度分級；（二）臨床分類1、輕度胡蜂蜇傷（1）蜂蜇傷皮膚損害10處；（2）無明顯皮膚紅腫及蕁麻疹等改變；（3）無其他全身不適癥狀；（4）血、尿常規連續3天監測無異常。2、中度胡蜂蜇傷（1）蜂蜇傷皮膚損害10處；（2）具有以下臨床表現之一：皮膚出現紅腫、疼痛，或出現瘀點和皮膚壞死；眼睛疼痛劇烈、流淚、紅腫，甚至發生角膜潰瘍；出現頭暈、頭痛、煩躁；有蕁麻疹；或有嘔吐、腹痛、腹瀉等全身癥狀。（3）實驗室檢查：每日檢測血常規、尿常規、腎功、肝功、肌酶系列、凝

4、血功能等。連續觀察至少3天，常規檢查和生化檢查指標正常或輕微損害，無進行性惡化。3、重度（癥）胡蜂蜇傷（1）出現嚴重全身癥狀：嗜睡、全身水腫、血壓降低、少尿、醬油色尿等；（2）出現器官功能損害表現：1）生命體征不穩定：患者出現呼吸加快、體溫升高（也可不升高，或出現低體溫）、脈搏增快、血壓升高或降低等2）神經系統：意識障礙程度加重3）急性溶血：出現血紅蛋白尿（醬油色），血壓進行性下降4）急性腎臟損傷：尿量減少，血清肌酐進行性上升5）急性心肌損傷：各項心肌酶進行性升高，心電圖出現各種類型心律失常（尤其是室顫、多源/頻發室早等惡性心律失常）6）急性肝臟損傷：出現黃疸，轉氨酶進行性上升，嚴重者出現膽酶

5、分離，膽固醇下降7）凝血功能障礙：自發出血，各凝血項異常并進行性加重8）急性呼吸功能不全：呼吸增快，血氣分析顯示低氧血癥和/或二氧化碳潴留，一般鼻導管吸氧治療不能糾正9）嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂：出現相應生化指標改變10）應激性潰瘍及消化道出血：出現嘔血等11）急性橫紋肌溶解：各肌酶指標迅速上升（3）實驗室檢查：每日檢測血常規、尿常規、腎功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下實驗室指標之一即為重度患者：血紅蛋白及血小板進行性下降；出現血紅蛋白尿；血肌酐進行性上升；轉氨酶進行性上升，或合并膽紅素上升；凝血項出現異常；肌酶系列進行性惡化。四、重度（癥）蜂蜇傷各臟器系統功能狀態評價內容與標準（一

6、）循環系統功能障礙1、血壓：收縮壓低于90mmHg和/或舒張壓低于60mmHg，或與平素血壓相比下降30%以上；2、平均動脈壓(MAP)70mmHg；3、心電圖：顯示心肌損傷表現和/或發生各種類型心律失常表現（除外既往基礎疾病所致的心律失常）；4、心肌酶譜：CK、AST、LDH升高大于2倍，或TnI（或TnT）升高；5、腦鈉肽：顯著升高，達正常8倍以上，即1000pg/mL；6、血乳酸：2mmol/L；7、尿量：20ml/h；（二）呼吸系統功能障礙 1、呼吸頻率：30次/分；2、血氣分析：氧分壓60mmHg，二氧化碳分壓35mmHg或50mmHg；3、肺部查體：聞及廣泛濕性啰音或濕性啰音增多；

7、4、胸片：雙肺出現彌漫性滲出性改變；（三）中樞神經功能障礙1、出現各種類型與程度的意識障礙：淡漠、嗜睡、昏迷、躁動、譫妄；2、病理反射及腦干反射改變；3、抽搐；（四）凝血系統功能障礙1、血紅蛋白或/和血小板計數進行性下降：血紅蛋白下降至110g/L以下并進行性降低；血小板下降至100×109/L并進行性下降，當小于30×109/L，將隨時有自發性出血可能；2、凝血時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)延長(可根據本院正常值范圍判斷)：TT21s，APTT延長53s，PT延長16s；3、纖維蛋白原進行性下降：FIB2g/L并進行性下降；4、DIC

8、檢測陽性：3P試驗陽性；5、皮膚粘膜（尤其為穿刺部位）有出血點或瘀斑；6、血尿、血紅蛋白尿（醬油色尿）；7、消化道出血；（五）肝臟功能障礙1、轉氨酶進行性升高：ALT及AST升高，大于正常值3倍以上；2、膽紅素（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）進行性升高：總膽20.5umol/L，直膽6.0umol/L，間膽13.7umol/L；3、血清白蛋白急劇下降，28g/L且持續保持較低水平；4、血清膽固醇2.4mmol/L且進行性下降；5、皮膚黏膜及鞏膜黃染、惡心、嘔吐、腹瀉；（六）腎臟功能障礙1、尿量減少：20ml/h；2、血肌酐(SCr)：正常值的1.6倍以上；（七）胃腸功能障礙1、腸鳴音減弱或

9、消失；2、胃引流液、大便潛血陽性或出現黑便、嘔血；3、嘔吐、腹脹；4、胃內有潴留（200ml/24h）；（八）骨骼肌損害（橫紋肌溶解） 1、醬油色尿； 2、CK、LDH等肌酶急劇升高：CK200U/L；LDH245U/L；五、鑒別診斷胡蜂蜇傷應與蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬相鑒別：1、胡蜂蜇傷：生活在胡蜂活動的地區，能見到胡蜂蜂巢（俗稱葫蘆包）；具有胡蜂蜇傷的典型皮損：蜇傷處疼痛，皮膚呈局部瘀斑，潰瘍性凹陷形成，全身可伴發蕁麻疹樣改變；胡蜂蜂毒為堿性，局部需要以酸性液清洗。2、蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬：局部皮膚一般腫脹、充血，疼痛或瘙癢，沒有潰瘍性凹陷；一般不會造成全身多臟器功能損害；蜜蜂蜂毒為酸性，

10、局部處理需用堿性液體，這是與胡蜂蜇傷最大的區別點。六、胡蜂蜇傷的臨床治療（一）輕度胡蜂蜇傷一般進行局部處理即可。可拔除蜂蜇傷皮損處的螫針（毒針）并用食醋清洗局部（二）中度胡蜂蜇傷 1、局部處理：可拔除蜂蜇傷皮損處的螫針（毒針），并用食醋清洗局部。2、全身治療：（1）全身水化及堿化治療：為防止溶血或/和橫紋肌溶解造成腎臟損傷，需要給予患者充分的補液及適度堿化血液，以降低或避免急性腎衰的發生，具體方案為：水化治療：可選用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液輸注，其容量比例為1:3，每日給液體總量為4000ml-6000ml。堿化治療：可選用4-5%碳酸氫鈉注射液，每日400-600ml。以上兩類

11、液體必須同步輸注，特別要注意的是碳酸氫鈉不能單獨使用！水化及堿化充分的標準為：患者尿pH值維持在7-9之間，尿量保持150-250ml/h，HCT維持在30-35%。（2）使用糖皮質激素：若患者皮膚紅腫、有蕁麻疹或嚴重過敏征象者應使用氫化考的松100-200mg/d，一般3-5天。若皮膚改變消失或不明顯，也可不用激素。（3）抗組胺藥物：皮膚過敏性改變明顯者，可選擇如苯海拉明等抗組胺藥物治療，使用療程以患者的皮膚病變為依據，病變消失即可停止用藥。在3-5日內，中度蜂蜇傷病例有可能發展為重度病例，所以必須密切觀察患者的病情變化，有針對性地做好救治工作。（三） 重度（癥）蜂蜇傷1、血液凈化治療（1）

12、基本血液凈化治療：方式：血液灌流灌流器選擇：HA330-,或者HA-330及YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱）（2）出現以下情況需要進行血漿置換或/和血漿分離吸附：1）急性溶血2）肝功明顯損害3）急性骨骼肌損害（橫紋肌溶解）（3）出現以下情況需要進行CRRT或CRRT聯合其他血液凈化方式治療：1）明顯循環功能障礙2）腎功損害和/或輕、中度肝功損害3）明顯酸堿電解質平衡紊亂（4）若患者生命體征平穩，僅存腎功能損害時可進行血液透析。（5）血液凈化停止的參考標準：1）對于行血漿置換、血漿分離吸附、全血灌流治療的患者，若達到以下情況，可停止上述血液凈化治療：溶血停止：Hb、PLT穩定不下降

13、；血及尿中游離血紅蛋消失肝損好轉：肝臟損害的各項指標穩定下降，小于正常值上限2倍以內肌溶解停止：橫紋肌損害的各項指標穩定下降，小于正常值上限2倍2）對于能保持以下狀態的患者，可停止CRRT治療：循環功能穩定；或電解質及酸堿平衡等內環境穩定；或通過主動進食能滿足機體營養補給無需腸外營養支持；或對于持續無尿及腎功能損害患者，按慢性腎臟病治療標準，進行透析治療。2、循環功能支持（1）出現以下情況需進行液體復蘇：1）全身及球結膜水腫明顯2）血壓下降或不下降3）紅細胞壓積30% 或45%4）血清白蛋白28g/L5）血清乳酸4mmol/L（2）液體復蘇的液體選擇原則：1）紅細胞壓積30%合并低蛋白血癥首先

14、選擇人血白蛋白2）紅細胞壓積45%首先選擇晶體液擴容（生理鹽水或林格氏液500-1000ml）3）在使用上述液體的基礎上同時給予烏司他丁20-100萬IU靜推抑制炎癥因子，后序貫給予前列地爾10-20ug靜推，保護內皮細胞并改善循環（血小板計數30×109/L前列地爾慎用）4）液體復蘇過程中，密切觀察上述血壓等指標變化5）上述液體復蘇結束后復查觀察上述各項指標，若2小時無好轉，可再重復進行液體復蘇6）液體復蘇過程中，嚴格記錄每小時出入量3、呼吸功能支持1)常規鼻導管或面罩吸氧，維持指脈氧飽和度95%，氧分壓60mmHg2)若氧流量5L/min，監測2小時以上，指脈氧飽和度還不能維持在

15、95%及以上、氧分壓60mmHg，需積極評估插管，進行機械通氣3)機械通氣過程中，需認真進行與使用呼吸機相關的監測與評定，如胸片明確插管位置、依據血氣結果調整呼吸機模式及參數等4)嚴格進行插管的護理，加強氣道管理、監測套囊壓力、口腔護理、吸痰、氣道濕化、床頭抬高，預防VAP的發生。4、營養支持：1)不能正常進食的患者，均需要進行營養支持2)選擇恰當的營養支持方式，盡早進行腸內營養支持5、嚴格血糖管理1)血糖管理的目標為8-10mmol/L2)給予胰島素50IU+0.9%NS50ml，微量泵泵入控制血糖水平，1-2小時監測血糖變化，根據血糖調整泵速6、心臟保護1)營養心肌：可使用如果糖二磷酸鈉、

16、左卡尼汀等2)出現心律失常，按臨床常規方法進行相應的處理7、胃腸道粘膜保護1)常規進行消化道應激性潰瘍的預防2)嚴密觀察胃潴留情況(4-6小時回抽一次，判斷是否存在胃潴留)3)胃腸道蠕動功能減弱者可給予大黃5g灌腸，每日兩次(消化道出血者禁忌)8、抗感染1)有明顯感染征象者，根據臨床選用相應級別的抗生素2)血液凈化者可使用二代頭孢及以下類別抗生素9、血液系統支持（1）根據患者血常規及凝血結果，配輸相應的血液成分（2）如果觀察到血小板急劇降低，首先應確定為非骨髓原因所導致，可考慮進行以下處理：1) 選擇恰當的血液凈化方式和頻度,以減少血小板的機械性損失2)抗炎治療：使用較大劑量烏司他丁（40-6

17、0萬u，q4-6h）3)集落細胞刺激因子: 使用巨和粒1.5mg，qd，ih4)丙種球蛋白（血小板急劇/致命性下降時）：15-20g/d,共3-5天5)輸注血小板:以上處理無效，自發嚴重出血時 10、重癥患者每日應監測的指標 (1)必須監測的指標（根據患者病情確定監測頻率）1)血常規、尿常規2)凝血功能3)肝腎功、電解質4)肌酶系列5)血氣分析6)心電圖7)APACHE評分（2）根據患者臟器損害情況，可選擇相應的評價指標監測臟器功能變化（3）影像學檢查及B超檢查：可根據患者情況及時進行七、出院標準滿足以下條件并在醫院觀察3天無特殊變化的患者可考慮出院：1、生命體征恢復正常，且保持穩定2、本次中毒損害停止3、受損的臟器功能恢復，不需要人工支持干預4、若腎臟功能永久損害或趨勢，只要生命體征