1、兒童咳嗽變異性哮喘中醫(yī)辨治思路         【摘要】  從病因、病機(jī)、辨證論治和養(yǎng)生等方面系統(tǒng)闡述兒童咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療思路。臨床分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，其病因病機(jī)和治療方法有所不同。 【關(guān)鍵詞】  咳嗽變異性哮喘；辨證論治；兒童Abstract： The article systematically expounds the TCM treatment thought on children cough variant asthma from causa morbi，mechan

2、ism，differentiation of signs and fitkeeping，etc.it is clinically divided into acute attack period and chronic relieving period，whose causa morbi，mechanism and treatment are different too.Key words: cough variant asthma;syndrome differentiation and treatment;children   咳嗽變異性哮喘(cough variant

3、 asthma，CVA)是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難1，又稱咳嗽型哮喘、過(guò)敏性咳嗽，不典型的臨床特征往往導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期使用抗生素，不能獲得及時(shí)有效治療，使氣道反應(yīng)性逐漸增強(qiáng)，約1/31/2的CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘2。實(shí)踐證明中醫(yī)藥防治CVA具有良好的療效，筆者結(jié)合多年臨床體會(huì)，對(duì)CVA的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行了相關(guān)思考。1  發(fā)病機(jī)制   目前研究表明CVA與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相同，即以持續(xù)氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)，只是在病情和氣道炎癥嚴(yán)重程度上不同。病毒感染、過(guò)敏原（花粉、塵螨、化學(xué)粉塵、煙霧、冷空氣）

4、刺激或運(yùn)動(dòng)等均可引起氣道炎癥，支氣管平滑肌反射性增強(qiáng)，引起局部氣管收縮，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽34，因不影響周圍小氣道，所以很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難。病理改變主要表現(xiàn)為氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管充血、滲出，支氣管黏膜下肥大細(xì)胞活化，引起嗜酸性粒細(xì)胞聚集和支氣管黏膜上皮損傷，神經(jīng)末梢暴露，導(dǎo)致氣道對(duì)刺激的敏感性增加。2  病機(jī)演變及分期   目前中醫(yī)面對(duì)的病證不再是籠統(tǒng)的病名（如咳嗽、胸痹、中風(fēng)等），而是西醫(yī)診斷基本明確、有一定病理變化規(guī)律的疾病群。CVA以咳嗽為主癥甚至唯一癥狀，僅據(jù)癥狀進(jìn)行診斷難度較大。景岳全書(shū)·雜證謨·咳嗽云“咳嗽之要，惟此

5、二證一曰外感，一曰內(nèi)傷”，“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽(yáng)孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”，“咳證雖多，無(wú)非肺病”，同時(shí)與其它臟腑相關(guān)，“五臟之咳，由肺所傳，則肺為主臟，而五臟其兼者也，故五臟六腑各有其證，然無(wú)非以肺為主也”，宗景岳論咳之精髓，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，筆者認(rèn)為CVA理應(yīng)屬于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜從“哮”論治“咳”，同時(shí)與“哮”有所不同，同中有異也。   CVA患兒常因遇冷感寒、聞?dòng)|異味、過(guò)食生冷咸酸、情志

6、刺激等誘發(fā)，病變臟腑在肺、肝、脾、腎，病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)、痰、瘀、郁、虛，相互影響，加上過(guò)敏體質(zhì)，導(dǎo)致本病病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈。臨床分急性發(fā)作期和慢性緩解期，遵循急則治標(biāo)、緩則治本或標(biāo)本兼治原則。急性期病變臟腑在肺和肝，治宜宣肺開(kāi)閉祛外風(fēng)，平肝通絡(luò)熄內(nèi)風(fēng)；同時(shí)輔以溫肺化飲、健脾化痰、潤(rùn)肺生津、斂肺止咳、活血化瘀等；慢性緩解期病變臟腑在肺、脾、腎，治宜培土生金、補(bǔ)肺健脾、益腎固本。3  診斷標(biāo)準(zhǔn)   根據(jù)1998年全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制定防治常規(guī)并結(jié)合最新研究進(jìn)展5，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)與接觸刺激性氣味、冷空氣、變應(yīng)原，或運(yùn)動(dòng)過(guò)度、情緒改變和使用某些藥物有關(guān)；咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)

7、作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重；常伴過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性，氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；抗生素治療無(wú)效，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物有效。4  辨證論治4.1  發(fā)作期病機(jī)關(guān)鍵為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，治宜肝肺并調(diào)  CVA急性期見(jiàn)陣發(fā)性干咳、無(wú)痰，或有少量白色稀痰，常伴咽癢、眼癢、鼻癢、噴嚏流涕或皮膚瘙癢等過(guò)敏癥狀，癥狀發(fā)作突然，來(lái)勢(shì)較快，緩解亦較迅速，呈現(xiàn)陣發(fā)性、攣急性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，符合風(fēng)“善行而數(shù)變”、“風(fēng)勝則攣急”、“無(wú)風(fēng)不作癢”的特點(diǎn)。雜病源流犀燭·感冒源流云“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，

8、必內(nèi)歸于肺”，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外襲皮毛，首犯肺衛(wèi)，致肺失宣降，咳嗽陣作。風(fēng)邪襲肺，失治誤治日久，不能驅(qū)除風(fēng)邪，漸成“伏風(fēng)”，內(nèi)藏肺絡(luò)，類似于哮喘之“伏痰”。一旦感受風(fēng)寒邪氣，外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng)，內(nèi)外合邪，致肺失宣降，氣逆攣急沖撞肺絡(luò)，則咳嗽陣作，難以抑制。   肺主降而肝主升，二者相互協(xié)調(diào)，是調(diào)暢全身氣機(jī)的重要環(huán)節(jié)。CVA咳嗽多見(jiàn)于夜間、晨起或運(yùn)動(dòng)后加重，夜半子時(shí)過(guò)后為陽(yáng)氣初生，內(nèi)應(yīng)于肝，肝氣逐漸轉(zhuǎn)盛而旺于丑、寅、卯時(shí)，所以夜間或晨起咳嗽加重。結(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足，肺常不足，心常不足，腎常虛”的生理特點(diǎn)，肝氣偏旺，情緒容易激動(dòng)，大喊大叫，活動(dòng)過(guò)度，呼吸急促，致風(fēng)邪異氣直沖咽

9、喉肺絡(luò)而咳；或肝失疏泄，氣郁化火，木火刑金，致肝旺肺虛，臟氣不平而咳。因此CVA急性期病機(jī)關(guān)鍵為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)火相煽，病變臟腑在肺與肝，結(jié)合小兒特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，外疏內(nèi)散，治宜肺肝并調(diào)，一則宣肺肅降以疏散外風(fēng)，二則疏肝平?jīng)_通絡(luò)以熄內(nèi)風(fēng)。常選用麻杏石甘湯、蘇葶丸等。         4.2  痰飲內(nèi)伏肺絡(luò)，輔以溫肺化寒飲、健脾杜痰源  CVA咳無(wú)痰或少許清稀白痰，伴面白形寒、噴嚏流涕、舌淡苔白膩，此時(shí)內(nèi)伏痰飲尚未達(dá)到哮喘之“痰濕壅盛”狀態(tài)，隨著病情的發(fā)展，痰飲逐漸凸現(xiàn)，則發(fā)展為典型哮喘之夙根。

10、肺為嬌臟，風(fēng)邪襲肺，觸動(dòng)伏痰，風(fēng)痰相搏阻于肺絡(luò)，因痰而致咳，因咳而致哮，所以痰飲內(nèi)伏肺絡(luò)是咳嗽長(zhǎng)期不愈和逐漸轉(zhuǎn)為哮喘的病理基礎(chǔ)，但是痰非病本，乃病之標(biāo)，必有所以致之者，經(jīng)云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，所以治痰不治肺脾非其治也。因此CVA作為哮喘初期階段，化痰與祛風(fēng)同樣重要，在痰飲未成洶涌之勢(shì)前，治以溫肺化飲以祛壅塞之痰，健脾利濕以絕生痰之源，未雨綢繆，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)。   “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫肺化飲宜選小青龍湯、三拗湯等，桂枝辛甘溫，既疏風(fēng)散寒，又溫經(jīng)通陽(yáng)、平?jīng)_降逆，對(duì)體弱表虛尤宜；細(xì)辛辛溫，外解表寒，內(nèi)而溫肺化飲。健脾化濕宜二陳湯，法半夏性辛溫而燥，

11、燥濕化痰；陳皮理氣燥濕，使氣順而痰消；茯苓健脾滲濕，使?jié)駸o(wú)所聚，則痰無(wú)由生；同時(shí)加用化痰止咳之品，如川貝、膽南星、竹茹、前胡、紫菀、款冬花、冬瓜子等。4.3  久咳耗氣傷津，擇以潤(rùn)肺養(yǎng)陰、斂肺止咳、活血化瘀  CVA患兒常咳嗽持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，口服抗生素?zé)o效方來(lái)就診中醫(yī)，常見(jiàn)干咳、口渴、咽干不爽、舌質(zhì)偏紅等肺津虧虛證。肺喜潤(rùn)惡燥，宜佐紫菀、款冬花、炙枇杷葉等潤(rùn)肺止咳，并防燥濕化痰及蟲(chóng)類諸藥辛燥之性。久咳耗氣傷津，適當(dāng)加以斂肺止咳之品，如五味子、白芍、烏梅等酸收斂肺，可使全方散中有收。4.4  緩解期扶正固本是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵  緩解期長(zhǎng)期存在氣道高反應(yīng)是C

12、VA復(fù)發(fā)或發(fā)展為典型哮喘的根源，此時(shí)進(jìn)行中醫(yī)扶正固本治療是預(yù)防復(fù)發(fā)和根治的關(guān)鍵，病變臟腑在肺、脾、腎，重點(diǎn)治以益氣（補(bǔ)肺氣以固表、健脾氣以化痰、益腎氣以固本）、養(yǎng)陰（養(yǎng)肺陰以潤(rùn)燥）、溫陽(yáng)（溫腎以養(yǎng)元陽(yáng)）。   脾為后天之本，氣血生化之源，肺主一身之氣，醫(yī)學(xué)心悟云“久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈”，脾土生肺金，脾實(shí)則肺強(qiáng)，脾虛則肺弱，小兒脾常不足，當(dāng)以培土生金，調(diào)理脾肺。對(duì)于平素多汗，容易感冒，胃納少、挑食或偏食，面白、山根青筋顯露、咽紅不消退，或扁桃體腫大，大便不調(diào)，宜玉屏風(fēng)散、六君子湯、參苓白術(shù)散等以補(bǔ)肺固衛(wèi)、燥濕化痰、健脾益氣。黃芪、太

13、子參、白術(shù)、淮山藥等補(bǔ)氣健脾化痰、補(bǔ)肺固表，標(biāo)本兼顧，以防風(fēng)邪再襲而達(dá)鞏固療效之目的。肺為氣之主，腎為氣之本，久咳傷腎，臨床需特別重視肺與腎的關(guān)系，在宣肺平喘止咳的同時(shí)加補(bǔ)腎藥，以填補(bǔ)“久咳傷腎”之虛，恢復(fù)腎納氣平喘之功。   CVA患兒經(jīng)常反復(fù)發(fā)病，常服用宣肺或清熱之藥，易中傷人體陽(yáng)氣，加之患兒發(fā)病往往伴汗出，陽(yáng)從汗泄，治療中配用五味子或白芍等酸斂之藥防止藥物辛散過(guò)度。陰虛者則配枸杞子、玉竹以滋補(bǔ)腎陰，引虛火下行歸元。【參考文獻(xiàn)】  1 李明華，殷凱生，蔡映云主編.哮喘病學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：829832.2 向莉，胡儀吉.咳嗽變異性哮喘的診治J.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(10):776778.3 Cloutier MM，Lou