1、心臟移植術(shù)后患者出院隨訪(fǎng)的證據(jù)總結(jié)（全文）臨床問(wèn)題心臟移植是治療終末期心臟疾病的唯一有效手段。雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)取 得了巨大進(jìn)步，但心臟移植仍是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率較高的手術(shù)之一。心臟移植術(shù)后，患者為預(yù)防各種急性或慢性排異反應(yīng)需要長(zhǎng)期服用免疫抑 制劑，這使得其容易發(fā)生感染和惡性腫瘤等并發(fā)癥，需要專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)測(cè)和 處理。因此，如何做好術(shù)后隨訪(fǎng)管理，及時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)患者是否發(fā)生排異反應(yīng)和 不良事件，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高治療依從性，積極參與并實(shí)現(xiàn)部 分自我管理，是心臟移植醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)必須面對(duì)并妥善處理的主要問(wèn)題之一, 同時(shí)也是提高患者中遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量、重返社會(huì)和工作崗位的

2、關(guān) 鍵。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外心臟移植術(shù)后患者隨訪(fǎng)管理的相關(guān)研究，并應(yīng) 用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為 心臟移植術(shù)后患者出院隨訪(fǎng)提供借鑒和參考。文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)1. 納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對(duì)象為心臟移植術(shù)后患者； 研究類(lèi)型為臨床決策、 指南和專(zhuān)家共識(shí)等； 語(yǔ)種為中文或英文。2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類(lèi)型為計(jì)劃書(shū)、草案、報(bào)告書(shū)；無(wú)法獲得全文。3. 剔除標(biāo)準(zhǔn)： 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)為 C 級(jí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低質(zhì)量。證據(jù)總結(jié) 隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及要求1. 隨訪(fǎng)應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供，包括外科醫(yī)生、心臟病專(zhuān)家、護(hù)士、心理學(xué) 家、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師和物理治療師等。2. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

3、機(jī)構(gòu)可以為患者提供飲食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)和居家護(hù)理 等隨訪(fǎng)服務(wù)，前提是必須符合心臟移植中心的要求。3. 隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)確保其他相關(guān)醫(yī)療工作者知道其電話(huà)號(hào)碼、電子郵件、地址等聯(lián)系方式， 以便隨時(shí)保持聯(lián)系， 能保證對(duì)患者的相關(guān)詢(xún)問(wèn)及時(shí)做出回應(yīng)隨訪(fǎng)頻率4. 患者的隨訪(fǎng)頻率應(yīng)根據(jù)術(shù)后時(shí)間和臨床表現(xiàn)決定。5. 如果術(shù)后恢復(fù)順利，第 1 個(gè)月 710 天安排 1 次隨訪(fǎng)，第 2 個(gè)月每 14 天安排 1 次，隨后每月隨訪(fǎng) 1 次。術(shù)后第 2 年開(kāi)始每 36 個(gè)月隨訪(fǎng) 1 次。6. 如果發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)增加隨訪(fǎng)的頻率，特別是存在醫(yī)療和心理問(wèn)題的患者。7. 除常規(guī)門(mén)診隨訪(fǎng)外，應(yīng)每 12 年對(duì)患者進(jìn)行 1 次更詳細(xì)的

4、臨床評(píng)估。隨訪(fǎng)內(nèi)容8. 每次隨訪(fǎng)的項(xiàng)目可能包括：（ 1 ）完整的病史采集及體格檢查；（2）血液和尿液等體液檢查；（3）心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)用藥情況進(jìn)行調(diào)整；（ 5）冠狀動(dòng)脈造影（每 12 年）；（6）根據(jù)各移植中心的安排進(jìn)行心內(nèi)膜活檢；7）健康教育和（或）與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的互動(dòng)。病情監(jiān)測(cè)9. 患者出現(xiàn)以下情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師應(yīng)告知移植中心：(1)任何原因住院；( 2 )更改藥物，包括確診或懷疑感染而抗細(xì)菌、抗真菌或抗病毒治療；( 3) 低血壓或 與 基礎(chǔ) 血壓 相 比， 收縮 壓 下降 超過(guò) 20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa )；(4) 靜息狀態(tài)下，心率上升高

5、于基線(xiàn)心率10次/min ;(5) 發(fā)熱，體溫38 C或不明原因的發(fā)熱，體溫38 C超過(guò)48 h ;( 6 ) 1 周內(nèi)體重增加超過(guò) 2 kg ;(7)不明原因的體重下降(2.3 kg );( 8 )擇期手術(shù)；( 9 )呼吸困難；( 10 )肺部或呼吸系統(tǒng)感染；(11 )昏厥；( 12)排除骨骼肌癥狀外的胸痛；(13)用力呼氣量下降10% ;( 14 )腹痛；( 15 )惡心、嘔吐和腹瀉；( 16 )腦血管事件、癲癇發(fā)作或精神狀態(tài)改變。評(píng)估和提高治療依從性10. 多學(xué)科小組應(yīng)在可能的情況下調(diào)整免疫抑制藥物的時(shí)機(jī)和劑量，建議每天攝入 1 劑 。11. 每次門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者是否遵循既定方

6、案治療。12. 隨訪(fǎng)人員應(yīng)以開(kāi)放、 無(wú)威脅方式與患者討論遵守治療方案的問(wèn)題， 并綜 合使用多種方法提高評(píng)估的準(zhǔn)確性（自我報(bào)告、照顧者報(bào)告和醫(yī)務(wù)人員判 斷等）。13. 評(píng)估患者除遵守既定的治療方案外，是否采取其他有利于健康的措施。14. 隨訪(fǎng)人員應(yīng)與患者及患者家屬合作， 共同制訂個(gè)性化的治療方案， 并評(píng) 估治療方案的有效性。可能最有效的策略包括反復(fù)提供健康教育、降低用藥方案的復(fù)雜性、根據(jù) 患者的反饋進(jìn)行調(diào)整等。15. 心臟移植中心都應(yīng)與可以篩查和監(jiān)測(cè)患者從醫(yī)行為的機(jī)構(gòu)密切合作。從長(zhǎng)期來(lái)看，專(zhuān)用人員的干預(yù)可能會(huì)為患者帶來(lái)更好的結(jié)局，盡管有必要 進(jìn)行進(jìn)一步研究以證實(shí)增強(qiáng)患者從醫(yī)行為的有效性。評(píng)估和改

7、善心理狀況16. 將心理健康狀況及是否用藥干預(yù)作為標(biāo)準(zhǔn)隨訪(fǎng)的一部分。17. 有精神癥狀或藥物成癮的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。18. 隨訪(fǎng)人員和患者家屬等為患者提供心理、 社會(huì)支持， 讓其保持自信、 樂(lè) 觀(guān)、健康的日常生活態(tài)度。19. 在常規(guī)隨訪(fǎng)中，用儀器篩查代替自我報(bào)告對(duì)患者是否有心理問(wèn)題進(jìn)行系 統(tǒng)篩查。運(yùn)動(dòng)與康復(fù)20. 建議患者進(jìn)行常規(guī)的有氧運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練的短期益處包括改善運(yùn)動(dòng)能力，降低心血管病的危險(xiǎn)因 素，如肥胖、高血壓和葡萄糖不耐受并發(fā)癥的預(yù)防和管理2 1 .強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練可以增加骨密度，防止激素和免疫抑制劑治療對(duì)骨骼肌的影響； 抗阻訓(xùn)練可以作為其他治療骨礦物質(zhì)流失和肌肉萎縮方法的補(bǔ)充。22. 建議積極管理心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血壓、 糖尿病和高脂血癥以及戒煙和戒酒。23. 無(wú)論血脂水平如何，建議遵醫(yī)囑使用他汀類(lèi)藥物控制血脂濃度。24. 進(jìn)行密切的皮膚癌監(jiān)測(cè)， 包括健康教育、 預(yù)防措施和每年進(jìn)行皮膚病學(xué) 檢查；常規(guī)進(jìn)行乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌和前列腺癌的篩查。25. 及早預(yù)防、 發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病。 向患有糖尿病者提供有關(guān)體重控制、 飲 食和營(yíng)養(yǎng)方面的建議； 患有糖尿病的患者應(yīng)每年篩查糖尿病并發(fā)癥 （眼科、 糖尿病足和外周血管疾病）。26. 有高血壓的患者， 應(yīng)跟普通人群一樣積極進(jìn)行抗高血壓治療， 并通過(guò)改 善生活方式（減肥