廣東省醫療廣告審查申請表_第1頁
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文檔簡介

精選優質文檔-傾情為你奉上 申請受理號 廣東省醫療廣告審查申請表 申請日期 年 月 日醫 療 機 構第 一 名 稱發 證 衛 生行 政 部 門醫療機構執業許可證登記號法 定 代 表 人（主要負責人）身 份 證 號校驗有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）醫療機構地址所有制形式醫療機構類別擬發布的廣告診療科目床 位 數接診時間聯系電話郵 編發布媒體類別影視 廣播 報紙 期刊 戶外 印刷品 網絡其他 廣告時長（影視、聲音）提交申請材料目錄經辦人聯系電話（手機）法定代表人簽名： 醫療機構（蓋章） 年 月 日（注：填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）專心-專注-專業

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