1、血流動力學不穩定骨盆骨折的急診處理血流動力學不穩定骨盆骨折：（1）鈍性外力導致的骨盆骨折；（2）合并低血壓（收縮壓 90 mmHg）；（3）伴需大量輸血（傷后 6 h 內需要輸注 46U 或以上的濃縮紅細胞）和 / 或明顯堿缺失（6 mmol/L）。血流動力學不穩定骨盆骨折是各種高能量損傷導致死亡的主要原因之一，病死率可高達 40%65%，早期快速有效地處理非常重要。2015 年中華醫學會急診醫學分會、中華醫學會創傷學分會、中國醫師協會急診醫師分會、中國醫師協會創傷外科醫師分會 4 個學會共同合作，組織國內相關學科的 200 多名專家，重新修訂了最新的血流動力學不穩定骨盆骨折的急診處理專家共識

2、，并于 2015 年 12 月同時在中華急診醫學雜志和中華創傷雜志發布。最新的 2015 版與 2011 版的有什么不同？更多具體內容如下。多學科團隊與診治流程建立多學科團隊（即創傷小組），制定并落實與醫院救治能力相匹配的創傷小組啟動標準和診治流程。1. 建立創傷小組：包括急診科、創傷外科、骨科、普外科、放射 / 介入科、麻醉科、重癥醫學科、輸血科等。2. 組長：創傷救治理論扎實、嚴重創傷救治臨床經驗豐富、組織協調能力強。能有效組織指揮從急診室手術室 / 導管室ICU 的整個救治過程。3. 成員：相關科室高年資主治醫師以上、接受過美國高級創傷生命支持之類急救課程的培訓。緊急傷情評估與處理1.

3、快速評估并優先處理危及生命的問題：緊急的氣道管理、呼吸和循環的評估與支持。對于血流動力學不穩定且懷疑有骨盆骨折者：不過多搬動，禁行骨盆擠壓 - 分離試驗，盡早使用骨盆帶固定。2. 床旁線和床旁超聲：重傷者盡快行前后位骨盆片和胸片、針對創傷的超聲快速評估，明確胸、腹腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹 / 剖胸手術指征，應立即送往手術室。3. 排除腹腔內出血：診斷性腹穿（穿刺點：建議選臍以上水平，避免穿到腹膜后血腫）和診斷性腹腔灌洗。4. CT（尤其增強 CT）：診斷 / 排除骨盆骨折伴隨的大出血。5. 評估其他部位的合并損傷：直 / 結腸、泌尿生殖系統的損傷尤需關注，導尿和肛門指檢是簡單有效的

4、手段。損傷控制復蘇1. 盡快液體治療：優選上肢的外周靜脈通路 23 條（條件允許可頸內 / 鎖骨下靜脈置管）。初始應用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評分 8 分），避免選用低滲溶液如乳酸林格液。如用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內，并警惕對凝血功能和腎損傷的影響。及時輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白為 7090/L。2. 需手術或放射介入治療止血者：建議未控制出血前收縮壓控制在 8090 mmHg，確定性止血后進行充分復蘇。如合并重型顱腦損傷，建議平均動脈壓維持在 80 mmHg 以上，并盡快完成確定性止血。液體復蘇無效者，用縮血管藥維持目標動脈血壓。心功能不全者，可使用正性肌

5、力藥物。3. 大出血患者盡早（傷后 3 h 內）使用氨甲環酸針，首劑 1 g 靜脈微泵給藥（持續10 min），后續 1 g 持續靜脈輸注超過 8 h。建議在創傷復蘇單元備氨甲環酸針，有條件地區可在救護車中即開始使用。4. 維持正常的體溫：早期采取綜合措施減少體熱丟失，對輸注液體加溫。5. 糾正代謝性酸中毒，動態監測血乳酸或堿缺失水平。常規監測血漿離子鈣水平。6. 動態監測凝血功能，積極防治創傷性凝血病。大出血患者，早期應用血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平 1520 g/L 或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予輸纖維蛋白原或冷沉淀（起始劑量前者 34 g，后者 50 mg

6、/kg）。輸注血小板（起始劑量 48 單位）以維持血小板計數大于 50109/L，對于持續出血和 / 或創傷性腦損傷者，建議血小板計數維持在 100109/L 以上。對于嚴重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細胞。血漿：血小板的比例達到 1：1：1，至少血漿：紅細胞達到 1：2。但沒有大出血者使用過多血漿反而增加臟器功能不全幾率。建議醫院建立大量輸血治療預案，確保能夠及時輸注血液制品。7. 標準控制出血方法和傳統止血措施后，仍持續存在大出血和創傷性凝血病者：可考慮用基因重組的活化因子。骨盆固定骨盆環不穩定者，盡快穩定骨盆：可減少骨折端移位和縮小盆腔容量，有利于減少出血，降低患者后續搬動 / 翻

7、身帶來的風險。1. 骨盆帶普通床單緊緊包裹后用大血管鉗扣住 / 打結或者專門的骨盆帶。以大轉子為中心包裹臀部，雙膝靠攏并固定。骨盆帶固定后應及時復查 X 片，避免過度包扎致骨折端錯位。包扎持續時間 36 h，要防止損傷部位或骨性突出處皮膚壞死。（1）血流動力學不穩定、臨床懷疑骨盆骨折者：X 片明確前（甚至院前）就開始使用骨盆帶固定。（2）FAST 結果陰性而血流動力學不穩定、X 片示骨盆后環增寬或恥骨聯合分離者：先行無創性骨盆帶固定，后續根據實際條件再考慮支架外固定（注意：對于側方擠壓型損傷或恥骨支骨折，骨盆帶固定有可能加重損傷）。2. 支架外固定可在急診室或手術室快速完成，適用于緊急情況下不

8、穩定骨盆骨折的臨時性固定，對部分患者也可作為確定性的治療選擇。（1）前環外固定架：用于固定骨盆前環的不穩定，如恥骨聯合分離、恥骨支骨折。（2）形鉗：適用于固定骨盆后環的不穩定，如骶髂關節分離、骶骨骨折等。腹膜外填塞 / 剖腹探查手術1. 腹膜外填塞對靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，對中小動脈損傷出血也有較好的止血效果。即使作為挽救性止血手段也有效，可在無條件進行急診血管栓塞或血管栓塞后有繼續出血時采用。（1）可在急診室床旁或手術室進行。（2）對于剖腹探查患者，可直接進行填塞，使填塞物壓迫髂內動脈分支與骶前靜脈叢。（3）對于非剖腹手術的患者，可在恥骨聯合上方做直切口，用牽開器向對側拉開膀胱，探查

9、骨盆緣并小心徒手分離，避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入 3 塊大紗布：第 1 塊大紗布置于最深處，骶髂關節的下方；第 2 塊置于骨盆窩的中部，第 1 塊紗布的前方；第 3 塊置于恥骨后方、膀胱外側的間隙。在完成一側填塞后將膀胱拉向同側，再同法填塞對側。如果腹膜外填塞止血有效，建議在 4872 h 之內去除紗布。如果紗布移除后又有持續出血，則予以重新填塞，并考慮行增強 CT 檢查。2. 剖腹探查如明確或高度懷疑存在腹內臟器損傷（大出血或者空腔臟器損傷），需盡快剖腹探查。如果剖腹探查時考慮后腹膜血腫是動脈性大出血，應考慮打開后腹膜進行探查。對未能發現明確大出血

10、的血管而有持續出血者，可行雙側髂內動脈結扎。如果髂內動脈結扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。血管造影 / 栓塞1. 對于符合指征的患者，應盡快開始血管造影和栓塞治療：（1）排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者在穩定骨盆和積極復蘇后仍有血流動力學不穩定或進行性出血的征象。（2）大于 60 歲的嚴重骨盆骨折（翻書樣、蝴蝶樣或垂直剪切型損傷）患者，無論血流動力學狀況如何。（3）對于臨床懷疑動脈性出血的骨盆骨折，如果患者病情和 CT 檢查的條件允許，可以先行增強 CT 檢查。如果情況緊急不允許 CT 檢查，也可直接送導管室進行血管造影和栓塞（建議有條件的醫院考慮在急診室或緊鄰搶救室設置專門的導管

11、室，保證 24 h 能夠隨時提供急診血管造影 / 栓塞的服務）。2. 骨盆血管造影采用從非選擇性 - 選擇性 - 超選擇性的方法。針對出血動脈的栓塞，應遵循超選擇性、跨越出血動脈和抵近出血動脈栓塞的原則，不提倡常規行雙側髂內動脈主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性栓塞物。3. 對于病情不穩定的患者，血管栓塞治療后可以保留動脈導管鞘 24 h，以備再次緊急造影和栓塞之需。骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否進行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進行性出血的征象，應考慮再次行血管造影和必要的栓塞。4. 如果患者血流動力學極不穩定，應考慮在急診室迅速實施穩定骨盆的措施和 / 或腹膜外填塞和 / 或主動

12、脈球囊阻斷，然后立即送導管室（詳見圖 1 流程）。圖 1 血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理流程。髂內動脈結扎限于血流動力學不穩定且無血管造影 / 栓塞條件；限于患者血流動力學極不穩定，作為血管造影 / 栓塞之前的臨時措施；結合轉院的必要性（主要是當地無確定性止血的手段，如血管造影 / 栓塞）、可能性綜合考慮；未行開腹探查者，可考慮腹膜外填塞、骨盆外支架固定，髂內動脈結扎僅限于無其他資源時；未行骨盆外支架固定者評估進行固定的必要性5. 無條件開展急診血管造影和栓塞治療的醫院，對血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，應急診處理流程中明確規定轉院的指征、時機、風險和保障條件。主動脈球囊或鉗夾阻斷1. 如果患者經過常規手段積極復蘇后血流動力學仍然極不穩定，已經發生過或者瀕臨心臟驟停，或者作為轉送手術室 / 導管室 /CT 室前的保障手段，可考慮采用經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷。如果已經進行開腹手術，可行腹主動脈鉗夾阻斷；或者緊急開胸阻斷降主動脈。2. 主動脈球囊或鉗夾阻斷的時間原則上不超過 60 m