1、胸腔積液診斷治療指南胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體， 在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于 靜止狀態，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很 大變化，使胸腔內液體持續濾出和吸收，并處于動態平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleural effusion，簡稱胸水）。【胸水循環機制】以往認為胸水的交換完全取決于流 體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓高，而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓低，所以受壓力的驅動，液體從壁層胸膜濾

2、過進人胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從上世紀八十年代以后， 由于發現臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔（stomas），臟層胸膜由體循環的 支氣管動脈和肺循環供血， 對胸水的產生和吸收的機制達 成共識，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環血管由于壓力 梯度通過有滲漏性的胸膜進人胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收，這一形式類似于機體的任何間質腔。正常情況下臟層胸膜對胸水循環的作用較小（圖2-11-1 ）。人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計，見圖2-11-2。壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，而胸腔內壓約-5cmH2

3、O ,其流體靜水壓 差等于30-（ -5）=35cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細 血管向胸腔內移動。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透 壓梯度，血漿膠體滲透壓約34cmH20。胸水含有少量的蛋白質，其膠體滲透壓約5cmH2O，產生的膠體滲透壓梯 度34-5=29cmH2O。因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯 度差為35-29=6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進 入胸腔（圖2-11-2帶箭頭虛線）。由于臟層胸膜液體移動 的凈梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。 胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下 部縱隔胸膜。【病因和發病機制】胸腔積液是常見的內科問題，肺、胸膜和肺

4、外疾病均可引起。 臨床上常見的病因和發病 機制有：（一）胸膜毛細血管內靜水壓增高 如充血性心力衰 竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻， 產生胸腔漏出液。（二）胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（肺結核、肺炎）、結締組織病（系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下 膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。（三）胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產生胸腔漏出液。（四）壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。（五）損傷 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸

5、導管破裂 等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。（六）醫源性 藥物、放射治療、消化內鏡檢查和治 療、支氣管動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合征、液體負荷 過大、冠脈搭橋手術、 骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹 膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。【臨床表現】（一）癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應性下降，患側膈肌受壓， 縱隔移位，肺容量下降刺激神經反射有關。病因不同其癥 狀有所差別。結核性胸膜炎多見于青年人，常有發熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現胸悶 氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發熱， 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發部位腫瘤的癥狀。炎性

6、積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發熱。心 力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表 現。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發熱和肝區疼痛。癥狀也和積液量有關， 積液量少于時癥狀多不明顯，大量積液時心悸及呼吸 困難更加明顯。（二）體征 與積液量有關。少量積液時，可無明顯 體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音， 呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側移位。肺外疾病如胰腺炎和類風濕關節炎等，引起的胸腔積液多有原 發病的體征。【實驗室和特殊檢查】（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對明確積液性質及病因診斷均

7、至關重要，大多數積液的原因通過胸水分析 可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則 避免胸腔穿刺。不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。1.外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重v。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比 重1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫 瘤、結核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水 考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風濕關節炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。2 .細胞胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數常少于100 X 106/L,以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過50

8、0X 106/L。膿胸時白細胞多達 10000X 106/L以上。中性粒 細胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增 多。胸水中紅細胞超過 5X 109/L時，可呈淡紅色，多由惡性 腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水， 應謹慎鑒別。紅細胞超過100 X 109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。血細胞比容外周血血細胞比容50 %以上時為血胸。惡性胸水中約有40% -90 %可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。胸水標本有凝塊應固定及切片行組織學檢查。胸水中惡性腫瘤細胞常有核增大且 大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常

9、及異常有絲核 分裂等特點，應注意鑒別。胸水中間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。結核性胸水中間皮細胞常低于5 %。3. pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6。pH降低可見于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂、類風濕性積液pH常降低，如PHV7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所 致胸腔積液。結核性和惡性積液也可降低。正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。 漏出液與大多數滲出液葡萄糖 含量正常；而膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、結 核和惡性胸腔積液中含量可v3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細胞發現率 高，胸膜活檢

10、陽性率高， 胸膜固定術效果差， 患者存活時 間亦短。4 .病原體 胸水涂片查找細菌及培養，有助于病原 診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養，陽性率僅20%，巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。5. 蛋白質 滲出液的蛋白含量較高（30g/L ），胸水 /血清比值大于 0.5。漏出液蛋白含量較低（30g/L ）,以 清蛋白為主，粘蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。6. 類脂 乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹川染成紅色；甘油三酯含量 1.24mmol/L，膽固醇不 高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導管破裂。 假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶及大量 退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇多大于5.18mmol/L , 甘油三酯含量正常。 與陳舊性積