1、氣管插管氣囊上液致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析肺炎 接受機(jī)械通氣48h后，可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)感染，會發(fā)生高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療費(fèi)用和生活質(zhì)量受影響等可能1。采用前瞻性研究方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者氣囊上液、下呼吸道分泌物、口腔分泌物及胃液中的細(xì)菌成分，分析其相關(guān)性，以期引起ICU醫(yī)護(hù)人員對氣囊上液引流的重視。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2003.82005.8月入住我院ICU并行氣管插管患者164例，分為兩組：試驗(yàn)組80例中男52例，女28例；年齡2080歲，平均（56.715.9）歲。對照組84例中男55例，女29例；年齡2080歲，平均（51.816.5）歲

2、。除外入選時(shí)已診斷為肺炎，氣管插管2d內(nèi)因重度腦挫傷死亡，合并上消化道出血，以及因其他原因拔除胃管而無法獲得胃液者。VAP診斷采用文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。 1.2 研究方法 所有患者均置入Mallinckrodt可吸引氣管插管；半臥位，以減少胃內(nèi)容物反流。試驗(yàn)組患者氣囊上液用無菌方法接負(fù)壓瓶持續(xù)引流。兩組確認(rèn)VAP的患者于確診后第1d，無菌采集胃液、中咽部、下呼吸道分泌物。所有采樣合格標(biāo)本即刻接種于血瓊脂平板。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著性。 2 結(jié)果 2.1 兩組出現(xiàn)VAP發(fā)生情況 試驗(yàn)組80例中發(fā)生VAP26例（32.5%），對照組8

3、4例中發(fā)生VAP43例（50.9%），兩組VAP發(fā)生率差異有顯著性(P0.05)。 2.2 兩組出現(xiàn)VAP的患者胃液、口咽部、下呼吸道標(biāo)本及對照組氣囊上液細(xì)菌培養(yǎng)情況見表1。經(jīng)細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)推測，不同部位所得同一細(xì)菌為同一菌株。表1 兩組中出現(xiàn)VAP的患者胃液、口咽部、下呼吸道及氣囊上液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)情況 3 討論 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對照組VAP發(fā)生率顯著降低，表明通過持續(xù)負(fù)壓引流氣囊上液，能大大減少VAP的發(fā)生。氣囊上液的病原菌多來自于：微小誤吸1；細(xì)菌的變異和耐藥；因預(yù)防性使用抗生素，而造成的敏感性降低；免疫功能降低；胃腸肺環(huán)境改變；操作者失誤外源性；機(jī)械性通氣時(shí)通過氣管導(dǎo)管的氣體經(jīng)過加

4、溫加濕，呼吸道分泌物的吸引清除也要經(jīng)過此處，經(jīng)細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)表面的定植和形成生物膜提供了適應(yīng)的環(huán)境；呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)，利于細(xì)菌生物膜中的細(xì)菌既不受宿主免疫作用，又逃避了抗生素的殺滅作用，可能是VAP發(fā)病機(jī)制中病源菌一重要來源2。 增加的胃腔定植菌另一方面可通過胃液反流進(jìn)入氣道造成肺內(nèi)感染并可引起急性化學(xué)性肺損傷，根據(jù)吸入物的性質(zhì)、吸入量、吸入頻率以及抗體對吸入物的反應(yīng)不同，可誘發(fā)不同的肺部并發(fā)癥，如輕微肺損傷、亞臨床肺炎、嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征3；另一方面還可先逆向定植于口咽部、氣管，再經(jīng)吸入含這些致病菌的口咽或氣道分泌物而引發(fā)肺炎。Kappstein等4的研究也證明

5、了降低胃腔內(nèi)病原菌定植可降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率，從而間接證明了“胃肺感染途徑”的存在。有報(bào)道，在聲門和氣管插管之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，構(gòu)成了細(xì)菌貯存庫，每0.1mL可帶入10億個(gè)細(xì)菌，成為VAP病源的重要來源5。 G-桿菌是VAP最常見的主要致病菌，胃腸是G-桿菌最主要的定植場所。10%的健康人口咽部有G-桿菌定居。口咽部定植菌誤吸是VAP的重要機(jī)制和途徑，由于食道擴(kuò)約肌功能缺失，危重病人體位不當(dāng)，胃內(nèi)容物和壓力升高。 臨床上引起VAP的病因很多，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)VAP的原因可能與以下因素有關(guān)：呼吸機(jī)管道的污染；醫(yī)護(hù)人員手部G-桿菌和金黃色葡萄球菌的定植；患者機(jī)體免疫功能下降。不合理應(yīng)用廣

6、譜抗生素。【參考文獻(xiàn)】 1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）J. 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：2012032 徐莉莉,王辰,杜小玲,等.機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)導(dǎo)管生物被膜的觀察J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（9）：9799813 楊國棟，康定鑫，姚新民.關(guān)于吸入性肺炎的治療研究現(xiàn)狀J.中國危重急救醫(yī)學(xué)，2003，15（9）：5195204 Kappstein I, Schulgen G, Friedrich T, et al.Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding：bacterial colonizatio