1、系統性紅斑狼瘡診治指南（草案） 發表：(2006-05-15 06:52);  最后修改:2006-05-17 08:46; 作者：中華醫學會風濕分會系統性紅斑狼瘡診治指南（草案）中華醫學會風濕病學分會 SLE是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征。對于SLE的診斷和治療應包括如下內容：1、明確診斷；2、評估SLE疾病嚴重程度和活動性；3、擬定SLE常規治療方案；4、處理難控制的病例；5、搶救SLE危重癥；6、處理或防治藥物副作用；7、處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手

2、術等。其中前3項為診療常規，后4項常需要有經驗的專科醫生參與和多學科的通力協作。1、臨床表現SLE好發于生育年齡女性，多見于15-45歲年齡段，女：男為7-9：1。美國多地區的流行病學調查顯示，SLE的患病率為14.6-122/10萬人；我國大系列的一次性調查在上海紡織女工中進行，顯示SLE的患病率為70/10萬人，女性則高達113/10萬人。SLE臨床表現復雜多樣，多數呈隱匿起病，開始僅累及1-2個系統，表現輕度的關節炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩定在亞臨床狀態或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變為重癥狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現多系統損害；也有一些患者一起病就累及多

3、個系統，甚至表現狼瘡危象。SLE的自然病多表現為病情的加重與緩解交替。1、1 全身表現：患者常常出現發熱，可能是SLE活動的表現，但應除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現的發熱，更需警惕。疲乏是SLE常見但容易忽視的癥狀，常是狼瘡活動的先兆。1、2     皮膚與粘膜：在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。其他皮膚損害尚有光敏感、脫發、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、雷諾現象等。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者

4、，若出現不明原因局部皮膚灼痛，有可能是帶狀瘡疹的前兆。SLE口腔潰瘍或粘膜糜爛常見。在免疫抑制劑和/或抗生素治療后的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。1、3     關節和肌肉：常出現對稱性多關節疼痛、腫脹，通常不引起骨質破壞。激素治療中的SLE患者出現髖關節區域隱痛不適，需除外無菌性股骨頭壞死。SLE可出現肌痛和肌無力，少數可有肌酶譜的增高。對于長期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。1、4    腎臟損害：又稱狼瘡腎炎，表現為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%-70%的SLE病程中會出現臨床腎

5、臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界衛生組織將LN病理分型為：型：正?；蛭⑿〔∽?；型：系膜增生性；型：局灶節段增生性；型：彌漫增生性；型：膜型；型：腎小球硬化性。病理分型對于估計預后和指導治療有積極的意義，通常型和型預后較好，型和型預后較差。但LN的病理類型是可以轉換的，型和型者可能轉變為較差的類型，型和型者經過免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預后。腎臟病理還可提供LN活動性的指標，如腎小球細胞增生性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細胞性新月體、透明栓子、金屬環、炎細胞浸潤、腎小管間質的炎癥等均提示LN活動；而腎小

6、球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮和間質纖維化則是LN慢性指標?；顒有灾笜烁哒?，腎損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉；慢性指標提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉慢性指數的繼續升高。1、5    神經系統損害：又稱神經精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現為腦血管意外、昏迷、癲癇持續狀態等。中樞神經系統表現包括無菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合癥，頭痛，運動障礙，脊髓病，癲癇發作，急性精神錯亂，焦慮，認知障礙，情緒失調，精神障礙；周圍神經系統表現包括吉蘭-巴雷綜合征，植物神經系統功能紊亂，單神經病變，重癥肌

7、無力，顱神經病變，神經叢病變，多發性神經病變，共計19種。存在一種或一種以上上述表現，并除外感染、藥物等繼發因素，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經精神狼瘡。以彌漫性的高級皮層功能障礙為表現的神經精神狼瘡，多與抗神經元抗體、抗核糖核蛋白抗體相關；有局灶性神經定位體征的精神神經狼瘡，又可進一步分為兩種情況：一種伴有抗磷脂抗體陽性；另一種常有全身血管炎表現和明顯病情活動，在治療上應有所側重。橫貫性脊髓炎在SLE不多見，表現為截癱、感覺障礙，可伴有病理征陽性。脊髓的磁共振檢查可明確診斷。一旦發生橫貫性脊髓炎，應盡早積極治療，避免造成不可逆的損傷。1、6   &#

8、160;血液系統表現：貧血和/或白細胞減少和/或血小板減少常見。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內出現重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網織紅細胞升高，Coomb試驗陽性。SLE可出現白細胞減少，但治療SLE的細胞毒藥物也常引起白細胞減少，需要鑒別。本病所致的白細胞減少，一般發生在治療前或疾病復發時，多數對激素治療敏感；而細胞毒藥物所致的白細胞減少，其發生與用藥相關，恢復也有一定規律。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。部分患者在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結腫大和/或脾腫大。1、7    肺部表現：SLE常

9、出現胸膜炎，如合并胸腔積液其性質為滲出液，年輕人（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除需排除結核外應注意SLE可能性。SLE肺實質浸潤的放射學特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細菌感染。結核感染在SLE表現常呈不典型性。對持續發熱患者，應警惕血行播散性粟粒性肺結核的可能，應每周攝胸片，必要時應行肺高分辨率CT檢查，結合痰、支氣管-肺泡灌洗液的涂片和培養，以明確診斷，及時治療。SLE所引起的肺臟間質性病變主要是急性和亞急性期的毛玻璃樣改變和慢性期的纖維化，

10、表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數病情危重者、伴有肺動脈高壓或血管炎累及支氣管粘膜者可出現咯血。SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現肺動脈高壓、肺梗死、肺萎縮綜合征。后者表現為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而無肺實質、肺血管的受累，也無全身性肌無力、肌炎、血管炎的表現。1、8   心臟表現：SLE患者常出現心包炎，表現為心包積液，但心包填塞少見?？捎行募⊙?、心律失常，多數情況下SLE的心肌損害不太嚴重，但重癥者可伴有心功能不全，為預后不良指征。SLE可出現疣狀心內膜炎，病理表現為瓣膜贅生物，

11、其與感染性心內膜炎區別在于：疣狀心內膜炎瓣膜贅生物最常見于二尖瓣后葉的心室側，且并不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發感染性心內膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心膠痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗死，除冠狀動脈炎可能參與了發病外，長期使用糖皮質激素加速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導致動脈血栓形成，可能是冠狀動脈病變的另兩個主要原因。1、9   消化系統表現：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥?；顒悠赟LE可出現腸系膜血管炎，其表現類似急腹病甚至被

12、誤診為腸穿孔、腸梗阻而手術探查。當SLE有明顯的全身病情活動，有胃腸道癥狀和腹部陽性體征（反跳痛、壓痛），在除外感染、電解質紊亂、藥物、合并其他急腹癥等繼發性因素后，應考慮本病。SLE腸系膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化等間接征象，腸鏡檢查有時可發現腸粘膜有斑片樣充血性改變。SLE還可以并發急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數出現嚴重肝損害和黃疸。1、10   其他：眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，視神經病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發性

13、干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現為口干、眼干，常有血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。1、11   免疫學異常：主要體現在抗核抗體譜方面。免疫熒光抗核抗體是SLE的篩選檢查。對SLE的診斷敏感性為95%，特異性相對較低為65%。除SLE之外，其他結締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現低滴度ANA。ANAs包括一系列針對細胞核中抗原成分的自身抗體。其中，抗雙鏈DNA抗體對SLE的特異性為95%，敏感性為70%，它與疾病活動性及預后有關，抗SM抗體的特異性高達99%，但敏感性僅為25%，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關系；抗核糖體P蛋白抗體與SLE的精神癥

14、狀有關：抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA、抗SSB等抗體也可出現于SLE的血清中，但其診斷特異性低，因為這些抗體也見于其他自身免疫性疾病，抗SSB與繼發干燥綜合征有關。其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關的抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）；與溶血性貧血有關的抗紅細胞抗體；與血小板減少有關的抗血小板抗體；與神經精神性狼瘡有關的抗神經元抗體。另外，SLE患者還常出現血清類風濕因子陽性，高丙種球蛋白血癥和低補體血癥。SLE的免疫病理學檢查包括皮膚狼瘡帶試驗，表現為皮膚的表皮真皮交界處有免疫球蛋白（IGG、IGM、IGA等）和補體（C3c、C1q等）沉積，對SLE具有一定的特

15、異性。LN的腎臟免疫熒光多呈現多種免疫于蛋白和補體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。2                    診斷要點2、1 早期多系統受累有多系統受累表現（具備上述兩個以上系統的癥狀）和有自身免疫的證據，應警惕狼瘡。早期不典型SLE可表現為：原因不明的反復發熱，抗炎退熱治療往往無效；多發和反復發作的關節痛和關節炎，往往持續多年而不產生畸形；持續性或反復發作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗結核治療不能

16、治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹、網狀青紫、雷諾現象；腎臟疾病或持續不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復自然流產或深靜脈血栓形成或腦卒中發作等。對這些可能為早期不典型SLE的表現，需要提高警惕，避免診斷和治療的延誤。2、2 診斷標準 目前普通采用美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準（表1）。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE，其敏感性和特異性分別為95%和85%，需強調指出的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現其他項目的表現。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗

17、核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便盡早作出診斷和及時治療。2、3 SLE病情活動性和病情輕重程度的評估2、3、1 活動性表現：各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現的癥狀，均可提示疾病的活動。與SLE相關的多數實驗室指標，也與疾病的活動有關。提示SLE活動的主要表現有：中樞神經系統受累（可表現為癲癇、精神病、器質性腦病、視覺異常、顱神經病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經系統感染），腎臟受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿），血管炎，關節炎，肌炎，皮膚粘膜表現（如新發紅斑、脫發、粘膜潰瘍）胸膜炎，心包炎，低補體血癥，DNA抗體滴度增高，

18、發熱，血三系減少（需除外藥物所致的骨髓抑制），血沉增快等。 國際上通用的幾個SLE活動性判斷標準包括：SLEDAI，SLAM，OUT等，其中以SLEDAI最為常用，其理論總積分為105分，但實際上絕大多數患者積分小于45，活動積分20以上者提示有很明顯的活動。2、3、2 病情輕重程度的評估：輕型SLE：診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩定，所累及的靶器官（包括腎臟、血液系統、肺臟、心臟、消化系統、中樞神經系統、皮膚、關節）功能正?；蚍€定，呈非致命性。重型SLE：心臟：冠狀動脈血管受累，Libman-Sacks心內膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎縮，肺

19、間質纖維化；消化系統：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系統：溶血性貧血，粒細胞減少（<1×109/L），血小板減少（<5×109/L），血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；腎臟：腎小球腎炎持續不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；神經系統：抽搐、急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊炎，單神經炎/多神經炎，精神性發作，脫髓鞘綜合征；其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大泡、肌炎，非感染性高熱有衰竭表現等。 狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡腎炎，嚴重的中樞神經系統損害，嚴重的溶血性貧血，血小板減少性紫癜，粒細胞缺乏癥，嚴重心臟損害，

20、嚴重狼瘡性肺炎，嚴重狼瘡肝炎，嚴重血管炎等。 SLE活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件。3 治療3、1 一般治療3、1、1 宣傳教育：對患者進行宣傳教育，使其正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規律用藥的意義，學會自我認識疾病活動的征象，配合治療，遵從醫囑，定期隨診。懂得長期隨訪的必要性。避免過多的紫外線暴露，使用防紫外線用品（防曬霜等），避免過度疲勞。3、1、2 對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素：如注意控制高血壓，防治各種感染。3、2 藥物治療目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可以使大多數患者達到病情的完全緩解。強調早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的病理損害。SLE是

21、一種高度異質性的疾病，臨床醫生應根據病情的輕重程度，掌握好治療的風險與效益比。既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給患者帶來的生機。3、2、1 輕型SLE的藥物治療：患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現光過敏、皮疹、關節炎或輕度漿膜炎，而無明顯內臟損害。藥物治療包括：NSAIDs可用于控制關節炎。應注意消化道潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的副作用?？汞懰幙煽刂破ふ詈蜏p輕光敏感，常用氯喹0.25gqd，或羥氯喹200mg，每日1-2次。主要不良反應是眼底病變，用藥超過6個月者，可停藥1個月，有視力明顯下降者，應檢查眼底，明確原因。有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥?？啥唐诰植繎?/p>

22、激素治療皮疹，但臉部病變應盡量避免應用強效激素類外用藥一旦使用，不應超過1周。小劑量激素（潑尼松0.5mg/kg/d）可減輕癥狀。權衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、MTX、CTX等免疫抑制劑。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。3、2、2 重型SLE的治療：治療主要分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治療。誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解（包括血消學指標、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意過度免疫抑制誘發的并發癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數患者的誘導緩解期需要超過0.5-1年才能達到緩解不可急于求成。1、糖皮質激素：

23、具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎藥。糖皮質激素對免疫細胞的許多功能及免疫反應的多個環節均有抑制作用，尤以對細胞免疫的抑制突出，在大劑量時還能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細胞溶解作用。激素的生理劑量相當于潑尼松7.5mg/d，能夠抑制前列腺素的產生。由于不同激素劑量的藥理作用有所側重，病情和患者間對激素的敏感性有差異，因此臨床用藥要個體化。重型SLE的激素標準劑量是潑尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高熱者可分次服用），病情穩定后2周或療程8周內，開始以每1-2周減10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg/kg/d后，減藥速度按病情適當

24、調慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。在減藥過程中，如果病情不穩定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如CTX、MTX、硫唑嘌呤等，聯合應用以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑量激素導致的嚴重副作用。對有重要臟器受累，乃至出現狼瘡危象的患者，可以使用較大劑量（潑尼松2mg/kg/d）甚至MP沖擊，MP可用至500-1000mg，每日一次，加入5%葡萄糖溶液250ml，緩慢靜脈滴注1-2小時，連續3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，療程和間隔期長短視具體病

25、情而定。MP沖擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果，療程多少和間隔期長短應視病情因人而宜。MP沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與CTX沖擊療法配合使用，否則病情容易反復。需強調的是，在大劑量沖擊治療前或治療中應密切觀察有無感染發生，如有感染應及時給予相應抗感染治療。 SLE的激素療程較漫長，應注意保護下丘腦-垂體-腎腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效和超長效激素。激素的副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質疏松、無菌性骨壞死、白內障、體重增加、水鈉潴留等。治療開始應記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度胸片等作為評估基線，并定期隨訪奕指出對重癥SLE

26、患者、尤其是危及生命的情況下，股骨頭無菌性壞死并非是使用大劑量激素的絕對禁忌。大劑量MP沖擊療法常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發高血壓危象、誘發癲癇大發作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導致突然死亡的報道，所以MP 沖擊治療應強調緩慢靜脈滴注60分以上；用藥前需注意水、電解質和酸堿平衡。2、CTX：是主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強嗵抑制B細胞增生和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，

27、CTX與激素聯合治療能有效地區性誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發展，改善遠期預后。目前普遍采用的標準CTX沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250-500ml中靜脈滴注，每3-4周1次，個別難治、危重患者可縮短期沖擊間期。多數患者6-12個月后病情緩解，而在鞏固治療階段，常需要繼續CTX沖擊治療，逐漸延長用藥間歇期，至3個月1次，維持數年。過去認為CTX累積劑量不應超過9-12g以上，新近的研究提示，CTX累劑量并不受此限制。但是，由于各人對CTX的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質使其對藥物的耐受性有所區別，所以治療時應根據患者的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期

28、和療程，既要達到療效，又要避免不良反應。白細胞計數對指導CTX治療有重要意義，治療中應注意避免導致白細胞過低，一般要求白細低谷不小于3.0×109/L。CTX沖擊治療對白細胞影響有一定規律性，一次大劑量CTX進入體內，第三天左白細胞開始下降，7-14至低谷，之后白細胞逐漸上升，至21天左右恢復正常。對于間隔期少于3周者，應更密切注意血象監測。大劑量沖擊前需查血常規。除白細胞減少和誘發感染外，CTX沖擊治療的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應、脫發、肝功能損害，少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統腫瘤），出血性膀胱炎、膀胱纖維化和長期口服而導致膀胱癌。3、

29、硫唑嘌呤：嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發揮淋巴細胞的細胞毒作用。療效不及CTX沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經系統病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統、皮疹等較好。用法1-2.5mg/kg/d，常用劑量50-100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。少數對硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現嚴重脫發和造血危象，引起嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2-3周內恢復正常，重者則需按粒細胞缺乏癥或急性再障性貧血處理，以后不宜再用。4、MTX：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發揮細胞毒作用。療效不及CTX沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。劑量10-15mg，每周1次

30、，或依據病情適當加大劑量。主要用于關節炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE 。其副作用有胃腸道反應、口腔潰瘍、肝功能損害、骨髓抑制，偶見MTX導致的肺炎、肺纖維化。5、環孢素：可特異性抑制T淋巴細胞白細胞介素（IL）-2的產生，發揮選擇性的細胞免疫抑制作用，是一種非細胞毒免疫抑制劑。對狼瘡腎炎（特別是型LN）有效，環孢素劑量3-5mg/kg/d，分2次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應通過測血藥濃度調整劑量。血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。環孢素對LN的總體療效不如CTX沖擊療法，且價格昂貴，毒副作用較大，停藥后病情容易反跳等。6、霉酚酸酯：為次

31、黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制型LN 活動。劑量10-30mg/kg/d，分2次口服。3、2、3 狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量MP沖擊治療，針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續誘導緩解和維持鞏固治療。急進性腎小球腎炎：表現為急性進行性少尿、浮腫、蛋白尿/血尿、低蛋白血癥、貧血、腎功能進行性下降、血壓增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎，多符合WHO的LN 的型。治療包括糾正水

32、電解質酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓、心力衰竭等并發癥，為保護重要臟器，必要時需要透析支持治療。為判斷腎損害的急慢性指標，明確腎損病理類型，制定治療方案和判斷預后，應抓住時機腎穿。對明顯活動、非纖維化/硬化等不可逆病變為主的患者，應積極使用激素（潑尼松2mg/kg/d），或使用大劑量MP沖擊療法，同時用CTX400-800mg，每2周靜脈沖擊治療。神經精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球性腦膜炎、病毒性腦膜炎等中樞神經系統感染。彌漫性神經精神狼瘡在控制SLE的基礎藥物上強調對癥治療，包括抗精神病藥物（與精神科醫生配合），癲癇大發作或癲癇持續狀態時需積極抗癲癇治療，

33、注意加強護理。抗心磷脂抗體相關神經精神狼瘡，應加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現的明顯活動證據，應用大劑量MP沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內，在除外中樞神經系統感染的情況下，可試用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘內注射，每周1次，共2-3次。重癥血小板減少性紫癜：血小板<20×109/L，有自發出血傾向，常規激素治療無效（1mg/kg/d），應加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜脈滴注長春新堿1-2mg/周，共3-6次。靜脈輸注大劑量免疫球蛋白（IVIG）對重癥血小板減少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，靜脈滴注，連續3-5天為

34、個療程。IVIG一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性抗感染作用，可以對大劑量MP和CTX的聯合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護作用，能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如CTX，環孢素等。其他藥物包括達那唑、三苯氧胺、維生素C等。內科保守治療無效，可考慮脾切除。彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質病變：部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染，常同時有大量蛋白尿，預后很差。迄今為止無治療良策。對SLE 累及肺臟應提高警惕，結合SLE病情系統評估，影像學、血氣分析和纖維

35、支氣管鏡等手段，以求早期發現、及時診斷。治療包括氧療、必要時機械通氣，控制感染和支持治療。可試用大劑量MP沖擊治療，IVIG和血漿置換。嚴重的腸系膜血管炎：常需2mg/kg/d以上的激素劑量方能控制病情，應注意水電解質酸堿平衡，加強腸外營養支持，防治合并感染，避免不必要的手術探查。一旦并發腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應及時手術治療。3、3 特殊治療血漿置換等治療不宜列入常規治療，應視患者具體情況選擇應用。3、4 妊娠生育妊娠生育曾經被列為SLE的禁忌證。而今大多數SLE 患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來說，在無重要臟器損害、病情穩定1年或1年以上，細胞毒免疫抑制劑（CTX、MTX等

36、）停藥半年，激素僅用小劑量維持時方可懷孕。非緩解期的SLE 妊娠生育，存在流產、早產、死胎和誘發母體病情惡化的危險，因此病情不穩定時不應懷孕。SLE患者妊娠后，需要產科和風濕科醫生雙方共同隨訪診治。妊娠期間如病情活動，應根據具體情況決定是否終止妊娠。如妊娠前3個月病情明顯活動，建議終止妊娠。出現疾病活動時，可用潑尼松30mg/d，因潑尼松經過胎盤時可被滅活，故短期服用一般對胎兒影響不大。因地塞米松（倍他米松）可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜服用。如妊娠后期病情活動，也可根據病情短期加大激素劑量，妊娠前3個月至妊娠期應用CTX、MTX等免疫抑制劑，因為可影響胎兒的生長發育導致畸胎。對于有習慣性

37、流產病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d）和/或小劑量低分子肝素抗凝防止流產或死胎。4 預后 不定期隨診、不遵循醫囑、不規范治療是致死的重要原因。近年來，由于加強了對病人的教育，以及診療水平的提高，SLE 的預后與過去相比已有顯著提高。經正規治療，1年存活率96%，5年存活率為85%，10年存活率已起過75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神狼瘡和急進性狼瘡腎炎者；而慢性腎功能不全、藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的不良反應和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE 遠期死亡的主要原因。表1 美國風濕病學會1997年推薦的S

38、LE 分類標準1 頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2 盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發生萎縮性瘢痕3 光過敏 對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到4 口腔潰瘍 經醫生面貌到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5 關節炎 非侵蝕性關節炎，累及2個或更多的外周關節，有壓痛、腫脹或積液6 漿膜炎 胸膜炎或心包炎7 腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24h或+，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型）8 神經病變 癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9 血液系統 溶血性貧血或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少10免疫學異常抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至