1、黃帝內經“治痿獨取陽明”的授課思路痿證是臨床常見的疑難病癥，現代醫學中的脊髓炎、重癥肌無力、多發性神經炎等多種疾病可劃入痿證范疇。中醫研究痿證始于內經。內經中素問痿論、靈樞根結、靈樞邪氣臟腑病形、素問異法方宜論等篇都有關于痿證的記載。其中素問痿論篇對痿證的病因進行了詳細的闡釋，尤其是篇中提出的“治痿獨取陽明”，成為后世醫家治療痿證的重要指導原則，并為臨床辨痿治痿奠定了堅實的理論基礎。但在臨床實際應用中，痿證的治療要考慮發病原因、體質等的影響，治療方法也有所區別。學生容易混淆，所以對內經中“治痿獨取陽明”本意的探討對于加深學生的理解至關重要。1 “治痿獨取陽明”的理論內涵治痿獨取陽明”見于素問痿

2、論，是中醫學治療痿證的重要法則，受到歷代醫家的尊崇。說文云：“痿，痹也。”可見，痿證本指由于氣血痹阻不通，導致肌體失養，而出現的以行走困難為主要表現。素問痿論闡釋了痿證的病機：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”確立了陽明在痿證治療中的重要地位。該篇論述了“五痿”的病因、病機理論，其中，肺是形成痿證的首要臟器。肺的津液來之于脾胃，且肝腎之精亦有賴于脾胃生化。若脾胃功能不健，氣血津液化生不利，肺之津液來源不足，無法正常布散水谷精微，肝腎之精生成匱乏，肢體筋脈失于濡養，則易發痿證。通過調理脾胃，使飲食得增，氣血津液充沛，筋脈得以滋養，有利于痿證的恢復，這些都強調了陽明脾胃在痿證

3、治療中的重要地位。需要和學生強調的是，“取”字并非一味指補養，而應當視其有余不足、所謂“獨”字只是強調陽明的重要性，而非只顧陽明一經。素問痿論篇也對治痿取之陽明”也作了進一步的論述。痿論篇提到：“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”沖脈為十二經脈之海，滲灌溪谷，沖脈和陽明經合于宗筋，共同和陰經陽經會于氣街。氣街為陽明脈氣所發，故陽明為諸經的統帥。陽明虛可導致氣血虛少，五臟六腑失養，宗筋失潤，發生痿證。人體經脈運動還依賴帶脈和督脈的作用，帶脈有約束作用，督脈督一身之陽氣，帶脈和

4、督脈和陽明相絡，所以陽明胃脈虧虛則宗筋失潤，帶脈也不能收引，因而兩足痿弱不用。在篇末又云：“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月。”臨床上要根據不同情況，調其正邪虛實，和其病情順逆，并適當兼顧各臟腑受氣的時月來治療痿證。2 “治痿獨取陽明”與臨床治療雖然內經確立了陽明在痿證治療中的重要地位，后世醫家在臨床上對于痿證的治療各有偏重。在講解“治痿獨取陽明”的理論內涵后，也要從歷代醫家對該理論的運用角度來加深學生的理解。有的醫家采用補法治療痿證，突出陽明胃對治痿的重要作用，從解決痿證中陰精不足，經脈肌肉及關節失養的角度出發。如補脾益氣法調理脾胃，以資氣血之源；滋胃津以潤五臟氣

5、之燥；或者針刺常取足三里等保健穴位等。皇普謐針灸甲乙經中明確了治痿的穴位：痿蹩不能行，地倉主之"。地倉乃是足陽明胃經和陽踴脈的交會穴，既從陽明入手，又考慮了奇經的作用。此外，內經層論督脈與痿證發病的關系，華佗神醫秘傳記載有華佗從督脈治痿要訣，且有具體灸法緣督為治，支無不伸一人病腳蹩不能行，先生切脈后，即使解衣，點背數十處，相間一寸或五寸，從邪不能當，言灸此各七壯，灸創愈，即能行也。”遵從內經旨意，取陽明治痿同時不可忽視奇穴。宋代陳言則提出“諸治痿法，當養陽明和沖脈”，并創制了藿香養胃湯、麋角丸。其中藿香養胃湯實為陽明脾胃虛弱致痿的理想方藥，麋角丸中麋角、熟地乃為養血要藥。“陽旺則能生

6、陰血”，養血治痿之意昭然。劉河間從內經中痿證的病因得到啟發，根據“太過則令四肢不舉”“肺熱葉焦”致痿的理論，認為痿證偏實，當以瀉為主。善用大黃瀉下，守攻兼用。張子和認為“痿病無寒”，長期服藥體內生熱，主張攻下治痿。并指出“陽明者，胃與大腸也”，將陽明范圍擴大至大腸，多用涌吐、攻下之劑，拓開了痿證的治療思路。朱丹溪則明確提出“然痿之不足，乃陰血也”。尤其對肝腎陰虛的痿證頗有心得，創制了虎潛丸，大補丸等苦寒之方，兼以滋補腎陰，至今仍在臨床廣泛應用。現代名醫鄧鐵濤結合內經、難經損脈為病致痿的理論，提出了重癥肌無力虛損致病的觀點，并在臨床上取得了較好的治療效果。吳以嶺院士借鑒古人經驗，結合現代醫學運動神經元疾病的主要臨床表現，大膽提出了從奇經論治的觀點，創造性地采用“扶元起萎，養榮生肌”的治療新方法，尤重奇經之督脈，督脈循行路線涉及腦、脊髓，督脈受損，循行部位受累尤甚，脊髓與腦失去溫養而發病。從大量中藥中精選出幾十種溫養督脈、振奮神經的藥物，也取得了很好的效果。3 結語綜上所述，我們在教學過程中，要讓學生從理論和臨床來逐漸理解“治痿獨取陽明”的內涵，抓住該理