1、休克的臨床用藥休克的臨床用藥樅陽縣人民醫院靜脈藥物配置中心張勝芳提要o休克是機體在受到各種有害因子侵襲時引起的急性循環障礙，是一種全身性病理過程，本質為組織微循環灌注流量急劇減少和（或）組織細胞受損，結果是各重要器官功能代謝紊亂和結構損害。臨床突出表現為血壓下降，伴有面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈博頻弱、尿量減少、神志淡漠。休克的病理生理改變是組織毛細血管灌流不足，細胞代謝受到不良影響，從而引起組織功能障礙，包括多種酶和血管活性物質的釋放。休克按病因可分為：失血性休克；創傷性休克；燒傷性休克；感染性休克；過敏性休克；神經性休克。在休克的治療中，血壓的提升是關鍵指標。而充足的血容量、有效的心排血

2、量和良好的周圍血管張力是維持血壓的三個重要方面。由于引起休克的原因不盡相同，因此，搶救休克必須采取綜合療法，盡早去除引起休克的原因，及時、合理、正確選用抗休克藥物，以盡快恢復有效循環血量，糾正微循環障礙，恢復人體的正常代謝。心血管活性藥物心血管活性藥物o一、一、血管擴張藥血管擴張藥o由于休克時機體交感由于休克時機體交感腎上腺髓質強烈興奮，血中兒茶酚胺濃度升高，造成腎上腺髓質強烈興奮，血中兒茶酚胺濃度升高，造成毛細血管前阻力明顯升高，微循環灌流量急劇減少，使組織發生嚴重缺血性毛細血管前阻力明顯升高，微循環灌流量急劇減少，使組織發生嚴重缺血性缺氧。因此，應使用血管擴張藥，能解除小動脈痙攣，改善微循

3、環和組織缺缺氧。因此，應使用血管擴張藥，能解除小動脈痙攣，改善微循環和組織缺氧。另外，血管擴張藥還可降低外周阻力，減輕心臟后負荷，使容量血管擴氧。另外，血管擴張藥還可降低外周阻力，減輕心臟后負荷，使容量血管擴張，減少回心血量，減輕心臟前負荷，從而增加心輸出量。但需注意，在使張，減少回心血量，減輕心臟前負荷，從而增加心輸出量。但需注意，在使用該類藥物之前，應首先補充血容量，糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，否用該類藥物之前，應首先補充血容量，糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，否則會導致血壓進一步下降。則會導致血壓進一步下降。o（一）（一）直接擴血管藥直接擴血管藥o硝普鈉硝普鈉o硝酸甘油硝酸甘油o藥理作用

4、藥理作用在平滑肌細胞及血管內皮細胞降解后產生在平滑肌細胞及血管內皮細胞降解后產生NO，后者激活細胞內的，后者激活細胞內的鳥苷酸環化酶（鳥苷酸環化酶（GC），產生），產生cGMP，激活，激活PKG，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而使血管平滑肌松弛。表現為舒張全身靜脈、動脈。化而使血管平滑肌松弛。表現為舒張全身靜脈、動脈。o臨床應用與評價臨床應用與評價大劑量硝酸甘油有對抗臨床心源性休克時血流動力學異常大劑量硝酸甘油有對抗臨床心源性休克時血流動力學異常的作用，它減低血管收縮、降低外周阻力和心流域前負荷、增加左室搏出量。的作用，它減低血管收縮、降低外周阻力和心流域前負荷、增加左室搏出

5、量。心肌梗死或嚴重心衰引起的中心靜脈壓升高、低血壓和臨床休克綜合癥的病心肌梗死或嚴重心衰引起的中心靜脈壓升高、低血壓和臨床休克綜合癥的病人，靜注大劑量硝酸甘油對預后有決定性影響，其療效比常規的升壓藥物更人，靜注大劑量硝酸甘油對預后有決定性影響，其療效比常規的升壓藥物更好。好。（二）（二）擴血管兼強心藥擴血管兼強心藥 o多巴胺多巴胺o藥理作用主要激動a、和多巴胺D1受體。作用隨劑量而異。小劑量25g/（kg.min），能激動D1受體，使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴張，心臟有輕度正性頻率、正性肌力作用，中等劑量510g/(kg.min)以興奮a1受體為主，心臟的正性頻率、正性肌力作用明顯，對維持血壓

6、奶利；劑量大于10g(kg.min)時，興奮皮膚、粘膜、骨骼肌等組織的a1受體，血管收縮，使腎、腸血流量減少，同時還可能誘發心律失常。本藥能干擾醛固酮的合成與釋放，產生排鈉利尿作用，改善腎功能。o臨床應用與評價常用于感染性休克、心源性休克和低血容量性休克的治療，特別是伴有腎功能不全、心輸出量降低、外周阻力高的情況。用藥前應補充血容量，糾正酸中毒。o異丙腎上腺素異丙腎上腺素o藥理作用興奮受體，能增強心肌收縮力，加快心率，使心輸出量增加，收縮壓升高。同時，能舒張小動脈，降低外周阻力，使舒張壓下降，脈壓加大，從而增加組織的血液灌流，改善微循環。o臨床應用與評價用于低排高阻型感染性休克伴有心功能不全而

7、強心藥及多巴胺無效時。由于本品增加心肌耗氧量，同時使舒張壓下降，造成冠脈供血不足，引起心肌缺血，甚至引起心律失常，故不宜用于心源性休克。（三）（三）收縮血管藥物收縮血管藥物o本類藥物能夠通過收縮血管、升高血壓、增加組織灌流壓，同時能增強心肌收縮力和心輸出量。但本類藥物的縮血管作用會使末梢血管進一步收縮，并能引起腎血管流量減少，造成少尿或無尿。所以，本類藥物主要適用于：血壓驟降，需短時間內提升血壓、增強心肌收縮力、保證重要臟器（心、腦）的血液供應；補充血容量后，血壓仍不回升，外周阻力低，心輸出量少者；與a受體阻斷藥合用，可去除a受體的興奮作用，保留受體興奮作用。o本類藥物適合于短期內小量使用，如

8、癥狀無明顯改善，即應停藥，改用其他抗休克藥物。休克時常用的血管收縮藥物有：去甲腎上腺素去甲腎上腺素、間羥胺和腎上腺素間羥胺和腎上腺素。o去甲腎上腺素去甲腎上腺素o藥理作用主要激動a受體，對心臟1受體也有興奮作用，能增加心輸出量，升高血壓。但大劑量時，外周阻力增加，心肌耗氧量增加，易引起心律失常，從而加重組織血液灌流不足和酸中毒。o臨床應用與評價用于各種休克（除外出血性休克）早期。小劑量短期內靜滴，以維持血壓。保證腦、心等重要器官血液供應。也可與擴血管藥物合用。 （三）（三）收縮血管藥物收縮血管藥物o間羥胺間羥胺o藥理作用主要作用于a受體。作用與去甲腎上腺素相似，但弱而持久。使休克病人心輸出量增

9、加的同時也能增加腦、腎、冠狀動脈的血流量，較少引起心律失常和心悸。o臨床應用與評價用于各種休克的早期，可與多巴胺合用治療重癥休克。o腎上腺素腎上腺素o藥理作用激動a及受體，可使心率加快，心肌收縮力加強，心輸出量增加，周圍血管收縮，增高血壓，減少血管神經性水腫，減少滲出，改善呼吸，使平滑肌擴張，冠脈擴張，并且能抑制組胺和白三烯等過敏物質的釋放。o臨床應用與評價主要用于過敏性休克的治療。（四）（四）a受體阻礙斷藥受體阻礙斷藥o藥理作用為短期阻斷藥。能使毛細血管括約肌開放，增加血流灌注，改善微循環。本藥對小靜脈的作用比對小動脈強，可以降低毛細血管靜水壓，能降低肺循環阻力，防止肺水腫的發生。同時，也能

10、增強心肌收縮力，增加心輸出量。o臨床應用與評價適用于心排量低、外周阻力高、已補足血容量的感染性、神經源性及心源必休克病人。o酚芐明酚芐明o藥理作用為長效阻斷藥，作用與酚妥拉明相似，但起效較慢，作用長而持久，因此易造成血壓下降，故在使用本品時應密切觀察血壓變化。二、二、強心藥強心藥o多巴酚丁胺多巴酚丁胺o藥理作用能激動a受體和2受體。興奮心臟1受體，直接增強心肌收縮力，加快心律，較少引起心律失常。用藥后全身血管效應與外周阻力改變不大，但組織血流灌注壓維持恒定。o臨床應用與評價主要用于治療心肌梗死后或心臟手術后由于心輸出量降低而引起的心源心休克。休克的激素治療休克的激素治療o糖皮質激素糖皮質激素o

11、藥理作用 1.舒張血管，加強心肌收縮力，降低血管以縮血管物質的敏感性；o2.膜穩定作用，能減少溶酶體酶的釋放，減少心肌抑制因子、緩激肽、5HT的釋放；o3.抑制血小板聚集；o4.提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕毒血癥。o臨床應用與評價主要用于感染性休克、心源性休克、低血容量性休克的輔助治療。對于感染性休克，毒血癥明顯時，可短期內應用大劑量激素治療。這樣既減輕中毒癥狀，同時可強化去甲腎上腺素類藥物的升壓作用，緩解癥狀。對過敏性休克，由于能增加肥大細胞膜的穩定性，因而能減少過敏物質的釋放，減輕過敏反應。心源性休克時，大劑量激素可增強升壓藥物的作用。但應注意治療感染性休克時需先用足量有效的抗生素。

12、過敏性休克應首選腎上腺素。其他抗休克藥物其他抗休克藥物o納洛酮納洛酮o藥理作用納洛酮為阿片受體拮抗藥。休克時，腦垂體釋放大量內啡肽，產生心血管抑制作用，并能影響5HT、去甲腎上腺素的作用，使血壓下降。本品通過阿片受體阻斷作用而對抗內啡肽所產生的心肌抑制，使每搏輸出量增加，翻轉各種休克的低血壓。o臨床應用與評價對感染性、心源性、低血容量性、過敏性休克都有效。o冬眠合劑冬眠合劑o由氯丙嗪（冬眠靈）、異丙嗪（非那根）和哌替啶（度冷丁）氯丙嗪（冬眠靈）、異丙嗪（非那根）和哌替啶（度冷丁）組成。o藥理作用氯丙嗪可以使體溫降低，使器官活動減少，組織耗氯量降低。同時，阻斷受體，使處于病理性收縮的小動脈擴張，

13、改善微循環。異丙嗪有中樞抑制作用和抗組胺作用。哌替啶有鎮靜、鎮痛作用。o臨床應用與評價低血容量、感染中毒性休克的危重病癥的輔助治療。對機體有保護作用，可減少死亡率。血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥o休克時，血中腎素和血管緊張素水平升高，其縮血管作用會導致重要器官缺血和循環失代償，加重休克的病情。血管緊張素轉化酶抑制藥可減少血管緊張素的生成，減輕微血管收縮所引起的微循環障礙。o卡托普利卡托普利可減少血管緊張素的生成，并能防止緩激肽的失活，促進緩激肽的形成，因而能擴血管。對心率和心輸出量無明顯影響。其對心臟的保護作用與其增加心臟灌注和減少心肌抑制因子有關。 氧自由基清除劑氧自由基清除劑

14、o休克時，細胞缺氧激活黃嘌呤氧化酶，抑制超氧化物歧化酶，使超氧陰離子生成增加。清除減少，造成集聚。另一方面，內毒素也會活化白細胞，引起氧自由基進一步增加。氧自由基會造成組織及內皮系統損傷，膜溶解，線粒體損傷，血管通透性增加，使心肌細胞肌漿網鈣離子轉運系統受損，導致心功能損害。除了腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素具有抑制氧自由基生成的作用以外，別嘌呤醇別嘌呤醇也可抑制氧自由基生成。抗氧化劑、維生素抗氧化劑、維生素A、C、E，輔酶，輔酶Q，還原型谷胱，還原型谷胱甘肽，半胱氨酸甘肽，半胱氨酸等有清除體內氧自由基的作用，可試用于休克的治療。極化液極化液o休克時，由于組織血流灌注不足，細胞缺氧，導致細胞能量

15、代謝障礙，使細胞靜息電位降低，鈉泵、鉀泵功能下降，導致細胞內低鉀，加之細胞酸中毒，引起線粒體和溶酶體膜破裂，進一步發生細胞溶解，從而損害器官功能，引起功能衰竭。因此，休克的治療除了糾正酸中毒、補充血容量、改善微循環、增加器官組織供血供氧、改善代謝之外，還要針對細胞能量代謝障礙，進行治療。o最常用的有葡萄糖葡萄糖-胰島素胰島素-鉀（極化液，鉀（極化液，GIK）o藥理作用極化液中胰島素能促進葡萄糖進入細胞內，促進糖的酵解、氧化和糖原合成，使細胞ATP含量增加，同時鉀離子進入細胞，除了參與糖原合成外還可維持細胞外液的離子平衡，恢復細胞膜靜息電位。GIK可以改善心肌代謝、升高血壓，降低死亡率、提高存活

16、率。o臨床應用與評價用低血容量性休克、心源發生 休克和感染性休克的治療。能改善心肌代謝，降低病死率。常見休克的治療選擇常見休克的治療選擇o一、一、心源性休克的治療心源性休克的治療o1、補液 在循環血容量減少時，可適當補充液體。補液過程中要密切注意滴注，有條件盡量進行血流動力學監護，可以調整補液的速度。如左室充盈壓低于2.4kPa(18mmHg)，可給予100ml液體于10min內滴完，等待10min，必要時可重復注射一次；如左室充盈壓升達2.4kPa(18mmHg)而休克無改善，可加用血管活性藥物。o2、血管活性藥 急性心肌梗死合并心源性休克者，以低心輸出量高外周阻力者為多數，應主要選用擴血管

17、藥如多巴酚丁胺、多巴胺或異丙腎上腺素。另有一小部分心源性休克患者是外周血管舒張的特征而心輸出量下降并不顯著，其血壓下降系與外周血管代償性收縮不良有關，則應考慮選用縮血管藥如去甲腎上腺素、間羥胺、甲氧明和去氧腎上腺素等。臨床上根據患者皮膚、四肢的血液循環和心功能情況的觀察經驗，確定休克的方案：先用縮血管藥或先用擴血管藥。也可先用異丙腎上腺素而后適量加用1mg去甲腎上腺素。o3、強心苷的應用對增強心功能起著主要作用。急性心肌梗死最初24h內避免使用，以避免使心肌梗死范圍擴大。二、二、低血容量性休克的治療低血容量性休克的治療 o本類休克的主要治療為擴充血容量，故單用抗休克藥是無效的。對于低血容量休克，抗休克藥的作用在于：當擴容的液量已相當大而尚未奏效時，可作為輔助藥；當休克時間過久而繼發了心收縮力的損害。o血管活性藥中最常用作為擴容的輔助藥物是去甲腎上腺素和多巴胺，它們能使收縮血壓增高，并由于血管床的收縮作用增加回心血流量。由于去甲腎上腺素可進一步損傷腸道、腎臟和肌肉的灌注，加重器官的損害和酸中毒，故以多巴胺比較多用，因為它能增加腎血流量（小劑量）和心臟收縮力。三、三、過敏性休克的治療過敏性休克的治療o人體過敏反應可引起外周血管擴張、支氣管痙攣，導致嚴重的血壓下降。