1、胃食管反流病胃食管反流病(G Gastroastroe esophageal sophageal r reflux eflux d disease)isease)（并發癥并發癥返流性食管炎返流性食管炎返流引起的狹窄返流引起的狹窄Barrett s 食管食管食管腺癌食管腺癌癥狀癥狀經典的返流癥狀經典的返流癥狀 返流引起的胸痛癥狀返流引起的胸痛癥狀已經確立與返已經確立與返流相關的疾病流相關的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齒侵蝕損傷牙齒侵蝕損傷食管外的癥狀食管外的癥狀 蒙特利爾蒙特利爾GERDGERD定義與分類定義與分類 推測與返流推測與返流 相關的疾病相關的疾病

2、鼻竇炎鼻竇炎肺部纖維化肺部纖維化咽炎咽炎反復發作的中耳炎反復發作的中耳炎（Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006癥狀是診斷癥狀是診斷GERDGERD的重要工具的重要工具典型的不適癥狀 (燒心、返酸或胃內容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 19902006年德國Labenz教授在胃食管反流病蒙特利爾共識 胃食管反流病（GERDGERD）患者出現不適的反流相關癥狀但

3、缺乏內鏡下黏膜損害的依據，這類胃食管反流病又稱為內鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease, NERDNERD） 是因胃內容物(胃酸和胃蛋白酶)， 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。 非糜爛性胃食管反流病非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎返流性食管炎(RE) 胃食管反流病的流行病學胃食管反流病的流行病學胃食管反流病(GERDGERD)在歐美國家歐美國家比較常見，GERD的發病率為10%20%，隨年齡增加發病而增加，40-60歲為高發年齡。男女發病無差異，但并發的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性

4、更易發展成Barrtt esophagus(B EB E)。胃食管反流病(GERDGERD)在北京、上海北京、上海兩地的患病率為5.77，反流性食管炎為1.92，低于西方國家，病情亦較輕。 胃食管反流病的流行病學胃食管反流病的流行病學胃食管反流病 西方國家20204040 亞洲國家5 51717，并有上升的趨勢 我國 5.77反流性食管炎 西方國家10102020 日本16.316.3 我國1.92燒心 美國4242 北歐國家3838 意大利9 9Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004Delaney BC,et al.Aliment Pharm

5、acol Ther,2004病因和發病機制病因和發病機制（Etiology and pathogenesis Etiology and pathogenesis ） 胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動力動力障礙性疾病障礙性疾病。 性質 胃食管反流病的主要發病機制：胃食管反流病的主要發病機制： 抗反流防御機制減弱、 食管對反流物清除能力下降、 反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。一、食管抗反流機制減弱一、食管抗反流機制減弱 （一）抗反流屏障減弱：（一）抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖結構有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌（lower esophageal low

6、er esophageal sphincter, LESsphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（HisHis角角）等，上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態。GERD: GERD: 抗反流屏障抗反流屏障胃食管連接部位的平滑肌膈肌與腹肌共同作用 LES是指食管末端約34cm長的環形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。 吞咽時LES松弛，使食物通過進入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管

7、粘膜，常無癥狀。生理返流TLESRTLESRTLESR （transit LES relaxation , TLESR）是指非吞咽情況下LES自發性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛時間、頻繁出現與吞咽無關的一過性LES壓下降會造成胃食管反流。TLESR是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發病機制。TLESRTLESR主要的激發因素主要的激發因素排出咽下的氣體排出咽下的氣體胃底牽張刺激胃底牽張刺激咽部刺激咽部刺激CCKCCK 藥物藥物胃內壓胃內壓 LESLES器質性異常器質性異常a.括約肌總長度 2 cmb.腹段括約肌長度 60% 的

8、GERD 患者是 NERD其癥狀以及對生活質量的影響與RE相似并非所有 NERD 患者均有酸暴露異常癥狀常與FD、 IBS重疊NERDNERD: : 內鏡下表現內鏡下表現NERD患者內鏡檢查完全正常嗎?有無所謂的微小病變食管炎?進一步研究進一步研究高清晰度放大內鏡常規應用 lugol氏碘染色（色素內鏡）NBI共聚焦內鏡早期病變的內鏡表現早期病變的內鏡表現鱗柱狀上皮交界呈不規則鋸齒狀微小的三角形缺損網絡狀改變或微小疤痕碘染色不均勻微血管異常齒狀線下絨毛狀變化（四）并發癥（四）并發癥（ComplicationComplication）u反流性食管炎反流性食管炎reflux esophagitisr

9、eflux esophagitis（見分類）（見分類）v上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) v食管狹窄(Esophageal stricture)vBarrett食管(Barrett esophagus)v上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) :反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍等病變累及粘膜下的血管可導致上消化道出血，臨床表現可有嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。v食管狹窄(Esophageal stricture)：食管炎反復發作致纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎表現。狹窄

10、通常在食管下段，患者常逐漸出現進食困難。vBarrett食管：在食管粘膜的修復過程中，食管賁門交界處的齒狀線2cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代或化生的柱狀上皮稱之為Barrett食管。vBarrett食管內形成的潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高生率較正常人高30305050倍。倍。80% 80% 食管腺癌發生于食管腺癌發生于BE BE 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 內鏡檢查(Gastroendoscopy examination )24h食管pH監測(24h Esophageal pH moni

11、toring )線檢查(X-rays Examination )食管測壓檢查(Esophageal Manometric Examination)一、內鏡檢查內鏡檢查(Gastroendoscopy examination )(Gastroendoscopy examination ) 內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無并發癥，結合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內鏡下無反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。GERD: :鏡下表現鏡下表現糜爛性食管炎Barrett食管食管癌NERD洛杉磯分級法：洛杉磯分級法：根據內

12、鏡下所見食管粘膜的損害程度進行反流性食管炎分級，有利于病情判斷及指導治療。目前國外采用。正常：食管粘膜沒有破損；級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于5mm5mm；級：一個或一個以上粘膜破損，長徑大于5 mm5 mm，但沒有融合性病變；級：粘膜破損的融合，但小于7575的食管周徑；級：粘膜破損有融合，至少達到7575的食管周徑。 二、二、2424小時食管小時食管PHPH監測監測應用便攜式PH記錄儀在生理狀態下對患者進行24小時食管PH連續監測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據，有助于鑒別胸痛與反流的關系。目前已被公認為診斷胃食管反流病的重要診斷方法。常用的觀察指標：24小時內PH4的總

13、百分時間、PH4的次數，持續5分鐘以上的反流次數以及最長反流時間等六項指標。 主要意義： 是否存在反流以及確定反流的程度；LES的功能狀態；抗反流術術后評價。但要注意在行該項檢查前但要注意在行該項檢查前3 3日日應停用抑酸藥與胃腸動力的藥物應停用抑酸藥與胃腸動力的藥物。 食管滴酸試驗在滴酸過程中出現胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多于在滴酸的最初15分鐘內出現。而對照鹽水實驗（-）。患者取坐位，經鼻腔放置胃管。當管端達3035cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應，且多于滴

14、酸的最初15分鐘內出現。試驗的敏感性和特異性約80%。 三、食管測壓三、食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10-30mmHg，如LES壓6mmHg易導致反流。 當胃食管反流病內科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法。四、X線檢查：食管吞鋇X線檢查，對中后期的食管潰瘍、狹窄及伴隨的疾病有一定的診斷價值，對輕癥患者陽性率不高。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷 1.有明顯的反流癥狀 2. 內鏡下可能的反流性食管炎表現 3. 食管過度酸反流的客觀證據 (1)有典型燒心反酸癥狀,可初步診斷. 內鏡下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起

15、的食管病變,可明確診 斷. 內鏡下陰性者,需行24小時pH檢測,如證實有食管過度酸反流,可明確診 斷;無法行24小時pH檢測者,可作質子泵抑制劑(PPI)試驗性治療(如奧美 拉唑 20mg，每日2次，共7天),如有明顯效果,一般也可明確診斷. (2)癥狀不典型者,需結合內鏡檢查、 24小時pH檢測試驗性治療及綜合分析作 出診斷.鑒別診斷 本病需與冠心病冠心病、食管賁門失弛緩癥食管賁門失弛緩癥、食管癌、食管癌、感染性食管感染性食管炎和藥物性食管炎炎和藥物性食管炎、功能性消化不良、膽道疾病等疾病相鑒別。GERD GERD 治療目的治療目的GERDGERD的治療目標的治療目標改變生活方式改變生活方式

16、GastroesophagealReflux 二、藥物治療目前對于反流性食管胃病的藥物治療多主張采用遞減法遞減法，即一開始首先使用質子泵抑制劑加促胃腸動力藥，以求迅速控制癥狀，快速治愈食管炎，待癥狀控制后再減量維持；也可采用遞增法，即從作用弱的藥物開始。 這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。 多潘立酮（II：嗎丁林 10mg tid） 西沙比利(普瑞博思 10mg tid)。由于西沙比利有個別嚴重心律失常嚴重心律失常不良反應的報道，臨床上已限制應用。莫沙比利作用與西沙比利相似，安全、有效,臨床正在廣泛使用。伊托必利

17、 （多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制的雙重作用 ）促胃腸動力藥H H2 2RAs RAs 對對GERDGERD治療作用治療作用抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌:抑酸時間 pH4: 8 hours競爭性抑制, 對餐后酸分泌作用弱常產生耐藥性臨床應用臨床應用:適用于輕、中癥患者適用于輕、中癥患者每日至少服藥2次可部分緩解癥狀常不能治愈食管炎 奧美拉唑奧美拉唑( (OmeprazoleOmeprazole) ) 、蘭索拉唑、蘭索拉唑( (LansoprazoleLansoprazole) ) 泮托拉唑泮托拉唑( Pantoprazole) ( Pantoprazole) 、雷貝拉唑（、雷貝拉唑（Rabe

18、prazoleRabeprazole）埃索美拉唑埃索美拉唑( (EsomeprazoleEsomeprazole；Nexium)Nexium) 這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優于H2RA或促動力藥，特別適用于癥狀重、有嚴重食管炎的患者，療程48周。對個別療效不佳者可倍量或與促胃腸動力藥聯合使用。 PPI PPI （proton pump inhibitor）8WeeksCastell et al Am J Gastroenterol March 2002各型反流性食管炎療效各型反流性食管炎療效Esomeprazole vs LansoprazoleP=0.0001Lansoprazole

19、30 mgEsomeprazole40 mg4Weeks%治愈率0102030405060708090100ABCDLos Angeles 分級分級 僅用于癥狀輕、間歇發作的患者作為臨時、緩解癥狀用。 吸收性抗酸藥： 如 碳酸氫鈉等。 非吸收性抗酸藥：如 氫氧化鋁凝膠。 鋁碳酸鎂膠劑 磷酸鋁凝膠（裕爾） 抗 酸 劑維持治療維持治療對下列情況應考慮給予維持治療： 停藥后很快復發且癥狀持續者，肯定需要長程維持治療。 反流性食管炎合并食管潰瘍、食管狹窄和 Barrett食管時。H2RA、西沙比利、PPI均可作于維持治療，其中以PPI效果最好。 維持治療的劑量因個別患者而異，以調整至患者無癥狀之最低劑

20、量為最適劑量。 三、抗反流手術治療抗反流手術是不同術式的胃底折疊術，如同時合并食管裂孔疝，可進行裂孔修補及抗反流術。目的是阻止胃內容反流入食管。抗反流手術指征為：嚴格內科治療無效；有嚴重并發癥且內科治療無效。 四、并發癥的治療（一）食管狹窄除極少數嚴重瘢痕性狹窄需行手術切除外，絕大部分狹窄可行內鏡下食管狹窄擴張術治療。擴張術后予以長程PPI維持治療可防止狹窄復發，對年輕患者亦可考慮抗反流手術。 （二）Barrett食管Barrett食管常發生在嚴重食管炎基礎上，并且一旦出現，就難以自行消除，且發生食管腺癌的危險性大大增高。v盡管有各種治療Barrett食管方法的報道，其近期有效，但遠期療效尚未獲肯定，因此加強隨訪是目前預防Barrett食管癌變的唯一方法，早期識別異型增生，發現重度異型增生或早期食