1、臨床診斷的步驟與思想方法建立診斷的步驟與思想方法診斷內(nèi)容與書寫方式診斷的步驟與思想方法w 診斷就是把問診，體格檢查，實驗檢查及其他各項檢查所得的資料，經(jīng)過分析，綜合，推理和判別作出的結(jié)論。w 診斷的過程是認(rèn)識疾病的客觀過程。w 診斷疾病經(jīng)過三個步驟：1調(diào)查研討，搜集臨床資料。2分析、整理資料。3構(gòu)成初步判別。4確立及修正判別。w 正確的診斷是正確治療的前提條件。診斷的步驟1w 1調(diào)查了解搜集臨床資料：這是診斷疾病的第一步。正確的診斷來源于縝密的調(diào)查研討，這包括1詳細(xì)訊問病史 2系統(tǒng)地體格檢查 3實驗室檢查和器械檢查，都是對病情了解和搜集資料的手段。w 在搜集資料時應(yīng)注重其真實性，系統(tǒng)性和完好性

2、。詳細(xì)訊問病史w 問診，認(rèn)識疾病的第一步。病史可提供80%診斷疾病所需求的信息。w 各種疾病的發(fā)生開展及演化過程多有其特點和規(guī)律。w 醫(yī)生經(jīng)過問診找出病人所患疾病的發(fā)生開展及演化規(guī)律，以此根據(jù)醫(yī)生具有的醫(yī)學(xué)根底和臨床知識透過景象，抓住疾病的本質(zhì)。w 例如：咳血肺結(jié)核，風(fēng)心，肺炎，肺癌。w 例如：呼吸困難肺部疾病，心臟病，中毒。系統(tǒng)地體格檢查w 體格檢查是問診之后調(diào)查研討的繼續(xù)。w 體檢可發(fā)現(xiàn)疾病的客觀表現(xiàn)即：體征。w 體征也是反映疾病本質(zhì)的景象。w 例如：水腫心，肝，腎，營養(yǎng)不良w 體檢可發(fā)現(xiàn)新的診斷線索，提示做進(jìn)一步伐查。邊查邊問，邊想邊查。w 例如：一位心悸，失眠為主訴的病人，體察發(fā)現(xiàn)頸部

3、增粗，甲狀腺腫大，就應(yīng)該詰問有無甲狀腺素過多表現(xiàn)。體察時留意檢查相關(guān)體征。相應(yīng)實驗室與器械檢查w 三大常規(guī)血，尿，糞檢查，起到初步篩查作用。w 其他工程應(yīng)該在問診與體格檢查的根底上進(jìn)展選擇。w 是調(diào)查研討了解疾病的重要手段。w 可進(jìn)一步提示臟器的病了解剖和病理生理變化。w 例如：Hb減少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心電圖改動，B超有結(jié)石,CT,MRI,內(nèi)鏡,造影等.診斷步驟2w 綜合分析、評價、整理資料，對疾病的主要臨床表現(xiàn)及特點、疾病的演化情況、治療效果等有明晰的認(rèn)識，為提出初步診斷打下根底。診斷步驟3w 作出初步判別：留意以下問題:w 1主要矛盾與次要矛盾 (例如:右心衰)w 2

4、共性與個性 (例如,三種黃疸)w 3景象與本質(zhì) (例如:腹部挪動性濁音)w 4部分與整體的關(guān)系(例如:糖尿病皮膚感染,皮膚感染引起全身反響.)診斷的原那么w 建立診斷時的原那么1最好能用一個主要疾病來解釋全部臨床表現(xiàn)，但也不能牽強附會。2當(dāng)診斷出現(xiàn)幾個能夠時，應(yīng)思索常見病，多發(fā)病及當(dāng)時流行病的，但也不可忽略少見病。3如遇器質(zhì)性疾病與功能性疾病難以鑒別時，應(yīng)首先思索器質(zhì)性疾病。診斷步驟4w 反復(fù)實際，確立及修正診斷：初步診斷提出后需求在臨床實際中反復(fù)驗證它能否正確，符合疾病本質(zhì)的診斷才是正確的診斷，根據(jù)它進(jìn)展防治，可以收到預(yù)期效果。w 病人提供的資料不準(zhǔn)確，不完好。w 病情過于復(fù)雜，疾病尚處于早

5、期階段，典型病癥還沒表現(xiàn)，這都影響判別的準(zhǔn)確性。w 因此初步診斷因根據(jù)治療反映，和病情變化及時補充更正。診斷內(nèi)容與書寫方式w 疾病的完好診斷因包括：病因診斷，病了解剖，病理生理診斷。w 1病因診斷：是根據(jù)致病要素及其所引起的疾病的稱號。如肺炎球菌性肺炎。w 2病了解剖診斷：是指出病變部位，范圍，性質(zhì)及組織構(gòu)造改動。如心肌堵塞，二尖瓣狹窄。w 3病理生理診斷：闡明疾病引起的功能改動。如心功能不全。w 4疾病的分型與分期w 5并發(fā)癥的診斷w 6伴發(fā)疾病診斷w 臨床上并不是一切疾病都能作出這樣完好診斷,可根據(jù)其中一,二項作出診斷.并發(fā)癥,伴發(fā)癥,及待診w 并發(fā)癥:是指原發(fā)疾病的開展導(dǎo)致機(jī)體臟器進(jìn)一步損害而出現(xiàn)的病變.即在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的疾病.例如消化性潰瘍并發(fā)胃穿孔,潰瘍出血,幽門梗阻,癌變.又如:心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂/功能妨礙,心律失常,心力衰竭,心臟破裂,心肌梗死后綜合征.w 伴發(fā)癥:指同時存在,但與主病發(fā)病機(jī)理無關(guān)的疾病.如冠心病與甲癬/過敏性鼻炎.w 有些疾病一時查不清,難以作出診斷,臨床上可根據(jù)其主要病癥/體征暫寫某病癥待診.例如:發(fā)熱待診,腹痛待診等.診斷書寫方式w 同時患有多種疾病,分清主次陳列:w 先寫主要疾病:w 再寫并