1、心力衰竭一、定義（一）心力衰竭（heart failure ）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟， 導致靜脈系統血 液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群， 此種障礙癥候 群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟 疾病發展的終末階段。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的， 即首先 表現為肺循環淤血。（二）常見癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留（三）心肌病患者發生心衰有哪些因素感染、勞累過度、情緒波動等都會誘發心肌病患者出現心衰，平日應注意 預防。二、病因（一）基本病因幾乎所有的心血管疾病最終

2、都會導致心力衰竭的發生，心肌梗死、心肌病、 血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功 能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。（二）誘發因素在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發心力衰竭的發生。常見的心力衰竭誘因如下：（1）感染 如呼吸道感染，風濕活動等。（2）嚴重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發性心動過速 等。（3）心臟負荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致 心臟負荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。（5）不當活動及情緒過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。三、分類根

3、據心力衰竭發生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據心力衰竭發生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力 衰竭之分。（一）急性心力衰竭是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可 有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征， 以急性左心衰竭最為常見。 急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正常或處于代償 期的心臟上突然起病。發病前患者多數合并有器質性心血管疾病， 常見于急性心 肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等。可表現 為收縮性

4、心衰，也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。（二）慢性心力衰竭是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段， 是一種復雜的臨床綜合征，主要特點是呼 吸困難、水腫、乏力，但上述表現并非同時出現。一般均有代償性心臟擴大或肥 厚及其他代償機制參與，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高 血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。四、臨床表現（一）急性心力衰竭（1）早期表現 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現疲乏、運動 耐力明顯減低、心率增加1520次/分，繼

5、而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性 呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底 部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩 肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克1 ）低血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至90mmH以下， 或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg2）組織低灌注狀態皮膚濕冷、蒼 白和發紺伴紫色條紋；心動過速110次/分；尿量明顯減少（20ml/h），甚 至無尿；意識

6、障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于 70mmHg可出現抑制癥狀，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。3）血流動力學障礙PCW/PM8mmHg心臟排血指數（CI）36.7ml/s m（ 2.2L/min r） 4）代謝 性酸中毒和低氧血癥（二）慢性心力衰竭（1）左心衰的癥狀和體征大多數左心衰患者是由于運動耐力下降出現呼 吸困難或乏力而就醫，這些癥狀可在休息或運動時出現。同一患者可能存在多種 疾病。呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、 陣發性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現。 嚴重心力衰竭患者可出現陳-施呼吸，提示預后不良。查

7、體除原有的心臟病體征 外，還可發現左心室增大、脈搏強弱交替，聽診可聞及肺部啰音。（2）右心衰的癥狀和體征主要表現為慢性持續性淤血引起的各臟器功能 改變，患者可出現腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫， 運動耐量 損害是逐漸發生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發生的變 化。查體除原有的心臟病體征外，還可發現心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、 發紺、下垂性水腫和胸腹水等。（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能 正常的情況下（LVEF4050%，心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和 充盈壓升高，導致肺循環和體循環淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發

8、展可出現 運動耐力下降、氣促、肺水腫。五、檢查（一）心電圖常可提示原發疾病。（二）X線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫。（三）3.超聲心動圖可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發癥、室壁運動失調、左室射血分數。（四）動脈血氣分析監測動脈氧分壓（PaO2、二氧化碳分壓（PaC02。（五）實驗室檢查血常規和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。（六）心衰標示物診斷心衰的公認的客觀指標為 B型利鈉肽（BNP和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP的濃度增高。（七）心肌壞死標示物檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTn

9、T或 CTnl）。六、診斷根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸 腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、 心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP水平升高等心臟結構或 功能異常的客觀證據，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。七、治療（一）急性心力衰竭1、一旦確診，應按規范治療。（1）初始治療為經面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經靜脈 給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）病情仍不緩解者應根據收縮壓

10、和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物， 如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴重、血壓持續降低（90mmHg甚至心源性休克者，應監測血 流動力學，并采用主動脈內球囊反搏、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助 裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。（4）動態測定BNP/NT-proBNP有助于指導急性心衰的治療，治療后其水平 仍高居不下者，提示預后差，應加強治療；治療后其水平降低且降幅 30%提示 治療有效，預后好。（5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。（二）慢性心力衰竭1、慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學 /藥理學措 施，轉為以神經內分泌抑制劑為主的長

11、期的、 修復性的策略，目的是改變衰竭心 臟的生物學性質。（1）病因治療控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防。 消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失 常，糾正貧血、電解質紊亂。（2）改善癥狀根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。（3）正確使用神經內分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的 最大劑量。（4）監測藥物反應 水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量 維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量 的可靠指標，可早期發現體液潴留。在利尿劑治療時，應限制鈉鹽攝入量（3g/d ）。 使用正性肌力藥物的患者

12、，出院后可改為地高辛，反復出現心衰癥狀者停用地 高辛，易導致心衰加重。如出現厭食、惡心、嘔吐時，應測地高辛濃度或試探性 停藥。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素U受體拮抗劑（ARB 每12周增加一次劑量，同時監測血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升 高265.2卩mol/L （3mg/dl）、高鉀血癥（5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收 縮壓90mmHg時應停用 ACEI （或ARB。病情穩定、無體液潴留且心率 60 次/分鐘的患者，可以逐漸增加B受體阻滯劑的劑量，若心率 55次/分或伴有眩 暈等癥狀時，應減量。（5）監測頻率患者應每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩

13、周 復診一次，觀察癥狀、體征并復查血液生化，調整藥物種類和劑量。病情穩定3個月且藥物達到最佳劑量后，每月復診一次。八、護理措施（一）一般護理1、保證患者充分休息：應根據心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者， 可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心 功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級） 患者，必須嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床患者應照顧其起居，方便 患者的生活。病情好轉后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導致肌肉萎 縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化

14、功能減退及精神變態等不良后果。2、飲食：患者應攝取低熱量飲食。病情好轉后可適當補充熱量和高營養。 飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的 食品；避免進食產氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據 血鉀水平決定食物中含鉀量。3、保持大便通暢：是護理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓練床上排便 習慣，飲食中增加膳食纖維，如發生便秘，應用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許 可時扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應，以防發生意外。4、吸氧：一般流量為24L/min，應觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節律、 深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。5、加強皮膚口

15、腔護理：長期臥床患者應勤翻身，以防局部受壓而發生皮膚破損。加強口腔護理，以防發生由于藥物治療引起菌群失調導致的口腔黏膜感染。6控制靜脈補液速度：一般為每分鐘 11.5m1 （2030滴）。（二）心理護理常因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應 加強床旁監護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。（三）病情觀察和對癥護理1、注意早期心力衰竭的臨床表現：一旦出現勞力性呼吸困難或夜間陣發性 呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應及時與醫 師聯系，并加強觀察。如迅速發生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現， 同時胸悶、咳嗽、呼吸困難。發紺、咯

16、大量白色或粉紅色泡沫痰，應警惕急性肺 水腫發生，立即準備配合搶救。2、定期觀測水電解質變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現乏力、腹脹、， 心悸、心電圖出現U波增高及心律失常，并可誘發洋地黃中毒。少數因腎功能減 退，補鉀過多而致高血鉀，嚴重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現為乏力、食欲 減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。3、并發癥預防和護理（1）呼吸道感染：室內空氣流通，每日開窗通風兩次，避免陣風，寒冷天 氣注意保暖，長期臥床者鼓勵翻身，協助拍背，以防發生呼吸道感染和墜積性肺 炎。（2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動力學改變，下肢 靜脈易形成血栓。應鼓勵患者在床上活動下肢和作下肢肌肉收縮，協助

17、患者作下 肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環， 減少靜脈血栓形成。當患者肢體 遠端出現局部腫脹時，提示已發生靜脈血栓，應及早與醫師聯系。4、觀察治療藥物反應（1）洋地黃類藥物：洋地黃治療有效的指標是心率減慢、呼吸困難緩解、 水腫消退、體重減輕、尿量增加、情緒穩定等。給洋地黃類藥物前應詢問患者有 無惡心、嘔吐，并聽心率，如心率低于每分鐘 60次或節律發生變化（如由原來 規則變為不規則，或由不規則突然變為規則），應考慮洋地黃中毒可能，立即停 藥，同時與醫師聯系，采取相應處理措施。（2）擴血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程 中，尤其是剛開始使用擴血管藥物時，須監測血壓變化，注意根據血壓調節滴速。 如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應停藥，囑咐患者起床和 改變體位時，動作宜緩慢，以防發生低血壓反應。（3）利尿劑：持續大量應用利尿劑可致血液動力學改變和電解質紊亂，注 意水電解質變化和酸堿平衡情況。 過度利尿可致循環血容量減少、血液粘滯度升 高，使易于發生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應與保鉀利尿劑同時使用。或在利尿時補充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發洋地黃中毒和心律失常， 低鉀時患者出現乏力、腹脹、心悸、心電圖出現