1、精品【中醫(yī)骨傷科病歷示例】××××××中醫(yī)醫(yī)院住院病歷記錄首頁姓名：劉××出生地：四川××性別：男常住地址 ：××市××區(qū)××鎮(zhèn)××社××號年齡：40 歲單位：無民族：漢族入院日期 ：2010 年 08 月 14 日 03 時 57分婚況：已婚病史采集時間 ：2010 年 08 月 14 日 05 時00 分職業(yè)：駕駛員病史敘述者 ：患者本人身份證號 ： 510523*電話： 186830*發(fā)病節(jié)

2、氣 ：立秋可靠程度 ：可靠入院記錄主訴：車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動受限12 小時現(xiàn)病史：患者自訴入院前12 小時，因自己所駕駛的汽車與另一輛汽車追尾相撞，傷及右下肢，傷后即感右髖部疼痛、活動受限，右膝、右踝外傷出血，無惡心嘔吐、大小便異常等。在當(dāng)?shù)?20 的幫助下急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，經(jīng)右膝清創(chuàng)縫合及補(bǔ)液等治療后 （具體治療不詳） ，為求進(jìn)一步診治， 轉(zhuǎn)入我院。入院見：神清，痛苦貌，納眠可，小便可。既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓”、 “糖尿病” 病史，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié)核”傳染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空軍總醫(yī)院行手術(shù)治療，否感謝下載載精品認(rèn)輸血及輸血制品史，否認(rèn)食物及藥物過敏

3、史。系統(tǒng)回顧無其他病史。個人史：出身于原籍。近來未到過疫區(qū)居住旅行，吸煙（每天約1 包）?；橛罚?(女性患者的月經(jīng)史 )：適齡結(jié)婚，育有 1 兒 1 女，愛人及子女均體健。家族史： 否認(rèn)家族中有特殊病史及重大遺傳病史。望聞切診發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦病容，面色蒼白無華，目光明亮，雙目乏神，精神不振。舌質(zhì)淡，苔薄白。言語有力，語言清晰，呼吸稍淺數(shù)，無異常氣味。左側(cè)腋前線平第 8、9 肋處壓痛（ + ），全腹無壓痛、肌緊張，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。脈滑數(shù)。體格檢查T:37.0 P:82次/ 分R:21次/ 分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，

4、營養(yǎng)中等，正力體型，急性痛苦貌，神志清楚，查體欠合作，平車推入病房。 全身皮膚粘膜未見黃染， 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸，雙瞳等大等圓，約 0.3cm ，對光反射靈敏。耳鼻口未及異常分泌物，扁桃體無充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8、 9肋處壓痛，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊整，心率 82 次 / 分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及異常蠕動波，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，雙腎區(qū)無叩擊痛。 肛門直腸外生殖器未查， 脊柱四肢情況見?？魄闆r。 神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理征

5、未引出。?？魄闆r ：胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8、 9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀感謝下載載精品無畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗 （+ ），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形， 短縮約 3CM ，右髖腫脹、 臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側(cè)腫脹， 未見皮下瘀斑及青紫， 右膝前下方可見三條長約4-5cm 的皮膚裂傷， 傷口已行縫合， 右踝后方見一長約 7cm 的皮膚裂傷， 傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。輔助檢查： 我院 DR提示： 1 、右側(cè)股骨頭骨折

6、，伴股骨頭向外上方半脫位。2、左側(cè)第 8 、10 前肋骨折。 3、雙肺及心影未見異常X線征象。初步診斷 ：中醫(yī)診斷 ： 1 、骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀2 、筋傷骨斷筋傷，氣滯血瘀西醫(yī)診斷 ：1 、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2 、右髖臼骨折3、左第 8、10 肋骨骨折4 、右膝關(guān)節(jié)損傷5 、全身多處軟組織挫裂傷住院醫(yī)師：×××主治醫(yī)師：×××感謝下載載精品首次病程記錄2010 年08月14日08 時07 分患者劉××，男，39 歲，因車禍致右髖、 膝、踝腫痛，活動受限 12 小時于 2010年 08 月14 日03 時5

7、7 分因“右股骨頭骨折伴脫位”由急診收入我科。病例特點 :1、患者為中年男性，有明確外傷史。2、以車禍致右髖、右膝、右踝傷痛 12 小時為主要表現(xiàn)3、體格檢查： P:82 次/ 分，R:21 次/ 分，BP:130/80mmHg舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第8 、9 肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無明顯叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗 （+ ），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形， 短縮約 3CM ，右髖腫脹、 臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側(cè)腫脹， 未見皮下瘀斑及青紫， 右膝前下方可見三條長約4-5cm 的皮膚裂傷， 傷口已行縫合， 右踝后方見

8、一長約 7cm 的皮膚裂傷， 傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院 DR提示： 1 ）、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。 2）、左側(cè)第 8、 10 前肋骨折。 3）、雙肺及心影未見明顯異常X線征象。診斷依據(jù) :中醫(yī)辨病辨證依據(jù) ：患者中年男性，有明確外傷史，所謂肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，臟腑由之不和，氣血運行失常，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故而現(xiàn)局部疼痛，血循失常，血溢脈外，故而現(xiàn)局部腫脹。 舌質(zhì)紅，苔膩、脈弦緊為骨斷筋傷、氣滯血瘀之侯， 故本病辨病為骨折， 辨證為

9、骨斷筋傷、 氣滯血瘀，病位在右髖部，感謝下載載精品病性屬實。西醫(yī)診斷依據(jù) ：1 、患者為中年男性，有明確外傷史。2、以“車禍致右髖、右膝、右踝傷痛 12+ 小時”為主要表現(xiàn)。 3 、查體：胸廓對稱，左側(cè)腋前線平第 8 、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無明顯叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+ ），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約 3CM ，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約4-5cm 的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約 7cm 的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊， 污染不重。患者因

10、右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院 DR 提示： 1 、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2、左側(cè)第 8、10 前肋骨折。 3 、雙肺及心影未見明顯異常 X線征象。鑒別診斷 :中醫(yī)鑒別診斷 ：本病為祖國醫(yī)學(xué)“骨折、脫位”范疇，應(yīng)與“轉(zhuǎn)子間骨折”鑒別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥狀較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆分離試驗（ + ）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影像學(xué)檢查相可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷 ：本病西醫(yī)診斷為“右股骨頭粉碎性骨

11、折伴脫位”，應(yīng)與“股骨粗隆間骨折”鑒別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥狀較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆分離試驗（+ ）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影感謝下載載精品像學(xué)檢查相可鑒別。初步診斷 :中醫(yī)診斷 ： 1 、骨折2 、筋傷骨斷筋傷、氣滯血瘀西醫(yī)診斷： 1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右髖臼骨折3 、左第 8、 10 肋骨骨折4、右膝關(guān)節(jié)損傷5、全身多處軟組織挫裂傷診療計劃 ：1、骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理。2、完善血常規(guī)、凝血項目、輸血前檢查等相關(guān)檢查，清創(chuàng)縫合。3、右下肢持續(xù)股骨髁上牽引，擇期手術(shù)治療。4、西醫(yī)給予對癥支持治療。5、中藥給予行氣活血，通絡(luò)止痛治療，以四