1、.十一、護理人員職業平安防護制度1護理人員職業平安防護措施應當遵照標準預防原那么，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，接觸這些物質時，必須采取防護措施。 2進展有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須穿相應工作服，戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進展手消毒。 3在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 4手部皮膚發生破損，在進展有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

2、 5在進展侵襲性護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 6使用后的銳器應當直接放人耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有平安性能的注射器、輸液器以防刺傷。制止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，制止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 7使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。 8干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40cC以下再開箱，以防炸裂。 9壓力蒸汽滅菌設備的具體操作步驟、常規保養和檢查措施應按廠方說明書的要求嚴格執行。 10接觸戊二醛等消毒溶液時應戴橡膠手套、防止濺人眼內、吸人體內或皮膚黏膜上，一旦濺上

3、應及時用清水清洗。 11調配化療藥物時防護要求：配備一次性口罩、帽子、一次性防透性防護服、護目鏡，聚氧乙烯手套、乳膠手套、防護墊、污物專用袋及封閉式污物桶。 12處理銳器時的防護要求：銳器使用后的針頭直接放人耐刺、防滲漏的利器盒中；制止手持銳器隨意走動；制止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽：如果必須套回一定要單手操作；制止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；制止將針等銳器隨手傳遞；進展侵襲性診療，護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷；丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理。 13護理隔離病人時的防護要求：著隔離衣，并執行區域性防護流程，與病人近距

4、離操作時戴護目鏡，吸痰、氣管切開、氣管插管等操作時，要戴全面型呼吸防護器，每接觸一個病人后馬上洗手或衛生手消毒。十二、護士排班管理制度 用1堅持以病人需求為原那么，在充分征求科室護士意見的根底上，臨床科室實行成組責任包干和扁平責任包干排班加彈性排班模式，保證護理工作有效性和連續性。 2各科護士長在掌握各班工作規律、工作量和護理人員前提下，按照護士分層要求和標準進展科學分工，保證護士能力能滿足病人需求。 3班次要求：除夜班、中班外，以責任班為主，盡量減少其他班次，要求人人負責管理病人，條件不允許情況下可增加辦公班和治療班，但要逐步創造條件增加責任班。 4各班次要相對保持穩定，防止輪換過頻，保證病

5、人治療與護理的連續性。 5護士長值白班，保證科室日間護理工作的催促、檢查、協調，病區護士數量缺乏時，請示護理部可參加值夜班。 6排班中表達一級應急人員XX、聯系，遇有搶救等工作，及時調配人員，確保護理工作正常運轉。 7每周休息2天，因工作需要欠休者，應在下周補休，無特殊情況，原那么下不得累計欠休，不準跨年度補休，欠休者應在排班表上注明。 8本周工作滿4天者，可安排周休2天，工作滿3天者，可安排周休1天，工作不滿2天者，一般不再安排周休。 9護士長嚴格按護理部排班管理制度進展排班，未經批準不得排通宵值班或其他班次。10非臨床科室護士排班根據病人需求和醫院實際情況參考臨床科室排班原那么進展。十八、

6、護理病例討論制度 用1但凡對臨床護理、科研和教學有意義的特殊病例均應組織進展病例討論，主要是解決存在的護理問題、總結經歷、吸取教訓，并記錄。 2科內病例討論由護士長主持，全體護士參加，必要時邀請有關科室參加，并負責整理討論結果，制定和落實相關預防措施。 3院內病例討論由護士長提出申請，護理部負責組織全院護士長和有關人員參加，并負責整理討論結果，制定相關預防措施，組織落實。 4科內病例討論每年不少于4次；院內病例討論每年不少于4次。5每次病例討論前，病例所在科室做好準備，護士長或責任護士介紹病情及解答有關護理方面的問題，參加討論人員共同討論提出分析意見。 十九、護理文書管理制度 用1護士長是科室

7、護理文書管理第一責任人，其他護理人員是相關責任人，并納入交班。 2護理文書由本醫療機構的護理人員書寫，實習、進修生書寫的護理文書要經過帶教教師 修改簽字后才能生效。 3護理文書書寫要嚴格遵照護理文書書寫規X進展，運行中的護理文書質量由各級護理質量管理組織負責質量控制。 4護理文書在病歷中按要求排序，加鎖保存、由本醫療機構醫務人員傳遞，不準無關人員閱讀，不得撕毀、拆散和喪失。 5出院患者護理文書必須經護士長或質控護士質控簽字后交病室管理科管理。 6護理書復印和封存必須符合國家的有關規定。 7醫護溝通本、各種交接登記本保存期一年。 8護理文書質量考核結果納入科室、護士長和護士質量考核。 二十、護理

8、投訴管理制度 用1但凡醫療護理工作中，因效勞態度、效勞質量及自身原因或技術而發生的護理缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭等方式反映到護士長和護理部或從有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。 2各科和護理部應由專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有時機陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者、并做好投訴記錄。 3接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，防止引發新的沖突。 4各科、護理部建立護理投訴專項記錄，記錄投訴事件發生的原因、分析和處理經過及整改措施。 5接到護理投訴后，及時反響，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經歷，承受教訓，提出整改措施。

9、6投訴經核實后，可根據事件情節嚴重程度及護理部獎懲制度，給予當事人相應的處理。 7并及時在護士長和護士會議上通報，組織整改。 二十七、護理單元器械和儀器管理制度1.各科室必須根據診療及教學需要方案領取，原那么上不應造成積壓。 2.建立基數和固定資產檔案，與相關科室健全交接手續。3.器械與儀器定位放置，精細儀器專人管理，除搶救必需外，原那么上不得借用，科室間必需借用時，建立借條登記，及時索回。4.所有器械必需建立其性能、保養方法和操作規程等指導性文件，護士長負責培訓，科室有關人員必需熟悉掌握，按照指導性文件使用、保養，保證清潔和性能完好，出現故障請專業人員維修，并有故障標識。5.儀器管理人員認真

10、填寫大型精細儀器使用記錄，做好儀器設備檔案資料的管理。6.各班之間建立交接記錄本，護士長每月至少清點一次；病房內物品與設施病人出院時當面清點。二十八、急救物品、藥品、儀器管理制度1. 急救物品、藥品、儀器管理必須做到定人管理、定室、定位放置、定數量、定期維修，不得隨意使用和外借，保證完好率100%，儀器建立使用流程和出現故障時的應急預案。2.急救車藥品和物品管理要固定放置，不得隨意挪動，使用后及時補充。3.急救車藥品標識包括藥名、劑量、基數、生產日期和失效期。4.各級護理人員必須掌握急救車內各種藥品、物品和儀器放置位置、數量、作用、使用方法和考前須知。 5搶救任務重，搶救車使用頻次較多的護理單

11、元，每班交接，護士長每周檢查一次并記錄。6搶救任務較輕，搶救車使用頻次較少的護理單元，采用封條管理，用“封條。將搶救車的上蓋、抽屜等相關位置進展封閉，封條上注明封閉時間、有效期，并做醒目標示“非搶救患者勿用，封閉責任人簽字。 7搶救急、危患者后，及時清理和補充用物，納入常規管理。 三十、搶救室管理制度 1搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。 2一切搶救藥品、物品、器械、敷料專人管理，固定位置，標識明顯，不能任意挪用或外借，保證搶救物品性能良好狀態。 3藥品器械用后及時清理、消毒，消耗局部及時補全，放回原處以備再用。 4落實交接班制度，賬物相符。 5室內每日空氣消毒、每月空氣培養。患者

12、離開搶救室后，做好終末消毒處理。 6搶救患者時，工作人員按崗定位，按照各種疾病搶救常規程序進展搶救。 7每次搶救完畢后，要做現場評定和總結。三十一、治療室管理制度 1.工作人員進入治療室必須衣帽整潔，無菌操作前后洗手、戴口罩。 2保持室內清潔、整齊，無菌區、清潔區與污染區分區明確，標志清楚。 3各種藥品、物品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，交接班制度落實。 4各項治療操作準備時，必須嚴肅認真、思想高度集中，嚴格執行操作規程及“三查七對制度，防止過失、事故的發生。 5無菌物品專柜放置，非工作人員不準進入治療室。 6開啟的無菌溶液，瓶口用酒精棉球加壓或瓶口貼封口，抗生素現配現用。 7一次性治療用品使

13、用后按要求處理，衛生用具專用。 8.保持服藥器具的清潔，非一次性服藥杯應固定專人使用，并每周徹底擦洗消毒1次。 9治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。10治療室配置冰箱按規定放置有關物品，并保持清潔，任何人不得隨意存放物品。三十二、換藥室管理制度1換藥室專人負責管理，室內應保持清潔、整齊、光線明亮，不允許不必要的人員人室。 2工作人員進入換藥室應衣帽整齊、操作前后洗手、戴口罩。 3嚴格區分無菌區、清潔區與污染區；無菌物品、清潔物品與污染物品分別放置，標志清楚。4嚴格遵守無菌技術，先換無菌傷口，后換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。 5各種物

14、品、藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，并標明藥液濃度。 6嚴格執行消毒隔離制度。 7各類醫療廢物按規定處理，污物桶應及時更換，每周消毒液擦拭消毒1次。 8每次換藥完畢，整理用物，放置在固定位置。 三十三、病區管理制度1護士長是科室管理第一責任人，科主任及各級醫護人員是相關責任人，共同負責科室日常管理和平安管理。 2各級人員有責任保持病區整潔、安靜、舒適、平安，物品陳設整潔、定位有序，貴重物品專人負責保管。未經護士長同意，不得隨意搬動、外借、不得喪失或損壞，沒病人病房加鎖。 3工作人員上班必須著工裝、儀表端莊，穿軟底鞋、通訊工具處于靜音狀態，保證病房安靜，醫護排班必須滿足病人治療和護理需求，值班

15、期間必須落實職責內容，保證科室秩序和平安。 4各級醫務人員必須及時評估病人平安危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好平安教育工作，首次平安告知必須在本班內以書面形式落實，并讓患者或家屬簽字，納入護理文書管理。 5對兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加護欄等，落實床邊平安護理措施。 6洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。 7各級醫務人員要時刻保持清醒頭腦，提高警覺，對科室陌生和無關人員及時詢問，必要時向保衛科報告。 8科室不得使用電爐、煤氣爐，對電源、氧氣等易燃、易爆物品嚴格按要求管理，發現異常及時報告有關部門、及時整改。 9醫務人員有義務互相監視各項規章制度

16、和操作規程落實情況，發現平安隱患即時杜絕，必要時向科主任和護士長報告。 10根據工休會制度和安康教育制度做好患者的思想工作和生活管理，催促患者自覺遵守“住院須知和“探視陪護制度，聽取對醫療、護理、伙食、文化生活等方面的意見，及時反潰，整改。 三十四、探視、陪護管理制度 用1根據醫院醫療常規實際情況建立醫院探視時間，患者家屬應嚴格遵守探視時間，每次同時探視不超過2人，學齡前兒童不得進入病區探視。 2母嬰同室病房、監護室、隔離病房等謝絕探視，必需時應在采取相應措施下探視。 3危重患者或6歲以下患兒需親屬陪護者，根據醫囑，由護士長發放陪護證。陪護人員離開患者時，必須經值班護士同意前方可離開。 4探視

17、、陪護者要遵守醫院規定，服從醫務人員管理，自覺保持病室內清潔、肅靜、禁煙。制止在病人面前談論有礙于患者身心安康的事情。 5服從醫院治療，凡未經醫師允許的藥品不得私自給患者服用，不得參與患者的治療，如調節滴速、拔出靜滴、吸痰、吸氧、灌熱水袋、鼻飼等。 6不隨意進入醫護辦公室、治療室，不翻閱病歷和其他物品，保護公物，注意節約水電，損壞物品照價賠償。 五十一、重點科室、重點環節和重點人群管理制度1重點科室包括重癥監護病房、新生兒蝌、急診科、產房、血液透析室、手術室和供給室等。 2重點環節包括病人交接、病人身份識別、藥品管理、圍手術期病人管理、醫護溝通等環節。 3重點病人包括急危重病人、有問題傾向病人

18、、新開展新技術病人。 4重點時間段包括中午、晚班、夜班、節假日等。 5重點員工包括新護士、一級護士和近期遭遇生活事件護士、重點科室護士等。 6各級管理組織要不斷完善重點科室管理標準，按照護理質量管理方案，各級管理組織對重點科室進展重點考核，結果納入科室、護士長考核結果中。 7對重點環節、重點病人各級護理質量管理組織要作為重點考核內容進展全面考核，及時發現問題，及時整改。 8重點時間段各科室護士長要根據科室病人動態隨時進展護士調配，以滿足病人需求為原那么。 9重點員工護理部和科室要每年組織平安風險教育，科室護士長要及時對其能力進展評估，原那么上新護士6個月內不單獨承當夜班、遭遇生活事件的護士給予心理支持和幫助外，原那么上安排調休，必要時報告護理部。五十二、輸液、輸血反響登記報告管理制度1各級護理人員要嚴格落實輸液、輸血操作規程，輸液、輸血時加強巡視。 2一旦發生輸液或輸血反響，立即停頓輸液、輸血，并報告醫生，組織搶救，盡力減輕或消除反響事故的不良后果。 3對發生反響的有關物品、藥品等妥善保管，以備鑒定之用。 4護士長填寫：“輸液、輸血反響報告表上報護理部、藥劑科(輸血科)、院感辦。 5科室、護理部要根據情況組織相關人員討論、必要時通過