1、2022 急性梗阻性化膿性膽管炎（全文）病因急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基 礎上發生，如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發展，則可 發生急性梗阻性化膿性膽管炎 （acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC ）。急性膽管炎和 AOSC 是同一疾病的不同發展階段。 AOSC 也稱急性重癥型膽管炎 （acute cholangitis of se -vere type,ACST） 。病因急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結果。梗阻 的最常見原因是膽管結石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽

2、管、壺腹部腫 瘤，原發性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經 T 管造影或 PTC 術后亦可 引起。 致病菌主要為革蘭氏陰性菌 （大腸埃希氏菌、 克雷伯菌、 變形桿菌、 假單胞菌）和革蘭氏陽性菌（糞球菌、腸球菌） ；合并厭氧菌者常見。在 致病菌中，單一細菌感染約占 40% ，兩種細菌感染占 40% ，三種或三種 以上細菌感染者占 20% 。臨床表現1. 病史與癥狀 患者多有膽道疾病史。發病急驟，病情進展快。除具有一 般膽道感染的 Charcot 三聯征(腹痛、寒戰高熱、黃疽)外，還可出現休 克，神經中樞系統受抑制表現，即 Reynolds 五聯癥。神經系統癥狀主要 表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚

3、至昏迷；合并休克時也可表現為躁 動、譫妄等。2. 體格檢查 體溫常持續升高達 39-40"C 或更高。脈搏快而弱，達 120 次 /min 以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現皮下疾斑。劍突下及右 上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區叩 痛；有時可捫及腫大的膽囊。3. 實驗室檢查 白細胞計數升高，可 20Xl09/L, 中性粒細胞比例升高，胞 質內可出現中毒顆粒。血小板計數降低，最低可達 (10-20) X 109 /L; 肝、 腎功能受損， 凝血酶原時間延長， 低氧血癥， 失水， 酸中毒和電解質紊亂。4. 影像學檢查 因病情危重， 超聲 最為實用，可在床旁進

4、行。如患者情 況允許，可行 CT 、MRCP 檢查。診斷結合臨床典型的五聯癥表現、實驗室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯癥者，體溫持續在39 C以上，脈搏120次/min ,白細胞20x10 7L , 血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。只 有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。1. 手術治療 首要目的在于搶救患者生命，力求簡單有效。一般采用膽總 管切開減壓、 T 管 引流。但要注意仔細探查膽管，充分解除膽管梗阻。 膽囊病變多為繼發，一般不做急癥膽囊切除術，可留待二期手術。多發性 肝膿腫是嚴重而常見的并

5、發癥，應注意發現和同時處理。單純膽囊造口術 常難以達到有效的膽道引流，一般不宜采用。對高齡、全身情況差且不能耐受麻醉和手術的患者，膽管減壓引流亦可選 用經內鏡 EST 取石、 PTCD 和經內鏡鼻膽管引流術 (ENBD) 。待病情改善 后行開腹手術。2. 非手術治療 既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括： 維持有效的輸液通道，盡快恢復血容量，除用品體液擴容外，應加入膠體液； 聯合應用足量抗生素，經驗治療證明，應先選用針對革蘭氏陰性桿菌及 厭氧菌的抗生素，根據該抗生素的半衰期來確定使用次數和間隔時間； 糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸 中毒； 對癥治療如降溫、使用維生素和支持治