1、1醫療質量管理與持續改進實施方案醫療質量管理是醫療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫院規范化、 科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，根據三級中醫院評審標準 及實施細則及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。、基本概念（一）醫療質量醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人 員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧 的程度。醫療質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫 患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。（二）質量管理1.基礎質量是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基

2、礎。 其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環節質量指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科、口 腔科、檢驗科、消毒供應室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交接班、夜班、節假日、急危重、特檢特治、 急會診）。3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治 療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是 評價質量的主要內容。主要統計指標包括：中醫疾病診斷準確率、入院證候診斷 準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優良率、治愈好轉率、入院三日確 診率、危重病人搶救成功率、甲級病

3、歷率、門診處方書寫合格率、醫療事故發生 數、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級 愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平 均住院日、重大醫療過失行為和醫療事故報告率 、院內急會診到位時間、法定 傳染病報告率、急救物品完好率 、急診留觀時間等22項。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）（四）數據化三、醫療質量管理控制體系（一）三級質控 實行醫院職能部門科室三級質量管理： 第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、 環節質量進行自我監控

4、。第二級：職能部門，主要由醫務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥 學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、物資管理進行監管，對重點環節進 行監督檢查。第三級：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每 半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。（二）各級部門職責（要點）1.醫療質量與安全管理委員會 負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門 負責計劃、方案的督促落實、監督管理，重點進行環節質控。3.科室醫療質量與安全管理控制小組 科室是醫院質量與安全管理體系的重要組成部分， 科主任是科室質量與安全 管理的第一責任人。科室質控小組職責中最主要的有

5、：21）每年度科室要制訂年度醫療質量控制計劃。2）本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。3）本科室醫療質量控制指標。4）科室擬開展的中醫特色診療項目運行。5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落 實。6）運用質量管理方法，持續質量改進。具體要求如下：1自查運行病歷2檢查人員：科主任、質控醫師。3檢查表：采用醫務科下發的運行病歷質量檢查標準和終末病歷質量 檢查標準，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。4自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。5各科室將自查結果填寫完整。6科室病歷

6、自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師科室質控醫師， 按照病歷完整性、 及時性、 準確性、 科學性、 規范性的要求， 對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。5.醫務人員在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、 醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基 本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質 量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、 高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。四、醫療質量與安全管理內容（一）基礎質量 基礎醫療質量管理是指醫

7、院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環 境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫 療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責； （2）診療指南、技術操 作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2.人力資源管理：按照三級乙等中醫院要求， 結合我院實際，合理設置科室， 合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3.服務臨床：醫務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要 經常性地深入一線，服務一線。4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。（二）環節質量1.職工自覺履行好崗位職責。 每個崗位人員

8、履行好職責是環節質量與安全管 理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質 量與安全管理負責人，要加強對醫療質量與安全關鍵環節質量與安全管理。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少 歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同 事之間的溝通協調。（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情 況隨時抽查。（5）抓好值

9、班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫， 經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。（7）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（三）終末質量1.臨床路徑管理：2.優勢病種診療方案。五、醫療質量控制指標：見附件六六、考核方法和獎懲制度（一）科室質量考核科室質量檢查標準共分為臨床科室、 影像科室、 麻醉科、血透室、輔助科室、 輸血科、急診科七個部分。（二）考核辦法1、根據考核評分標準，醫務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫技科室大 檢查，總分為100分，90分為基數，考核每高于基數1分獎勵科室100元，依次 累加，考核每低于于

10、基數1分扣除科室100元，依次累加。5（三）醫療質量控制指標考核 根據醫療質量控制指標，由醫務科統計匯總臨床科室及相關部門完成情況， 按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。（四）病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質量， 各類檢查結果均納入病歷質量管理考核， 與當月 績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的 扣分標準執行，每扣1分扣款50元。（2）歸檔病歷嚴格按照終末病歷檢查標準執行，分為甲、乙、丙三級， 甲級：90分；乙級：75-90分；丙級：V75分。每份病歷大于98分不予罰 款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷， 如與科級質控評分不符， 處罰科主任每份病歷100元）1.優秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎 金按當月罰款金額酌情核算。2優秀病案展評評選程序： 每月病案質量第1名的優秀病案， 一年累計后經院病案管理委 員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現丙級