1、護理安全警示教育-護理安全相關概念護理安全：護理安全： 是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，確保患者不發生法律和法定是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規程，確保患者不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執業安全。業安全。3 護理安全重要性護理安全重要性保障患者生命安全的必備條件保障患者生命安全的必備條件提高護理水平的關鍵所在提高護理水平的關鍵所在評價護理質量優劣的重要指標評價護理質量優劣的重要指標

2、護理質量管理的基礎護理質量管理的基礎良好社會效益和經濟效益的保證良好社會效益和經濟效益的保證4 5鯰魚效應鯰魚效應挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價就會比挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價就會比死魚高好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運動，返航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚死魚高好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運動，返航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位漁民的沙丁魚總是活的，而且很往往一回到碼頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一

3、位漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所以他賺的錢也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后，人們才打開他的魚槽，發生猛，所以他賺的錢也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后，人們才打開他的魚槽，發現只不過是多了一條鯰魚現只不過是多了一條鯰魚原來鯰魚以魚為主要食物原來鯰魚以魚為主要食物, ,裝入魚槽后，由于環境陌生，就會四處游動，而沙丁魚發現這一異已分子裝入魚槽后，由于環境陌生，就會四處游動，而沙丁魚發現這一異已分子后，也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著回到港口。后，也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著回到港口。漠視危機就會失去生機。人，只有時刻具有危機意識，才能激發

4、活力，不斷創新。安而忘危，就會漠視危機就會失去生機。人，只有時刻具有危機意識，才能激發活力，不斷創新。安而忘危，就會放松警惕，懈怠斗志。放松警惕，懈怠斗志。6發生在身邊的事（發生在身邊的事（1） 1 1月月1515號下午號下午3:003:00，A A班護士欒永艷進行靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液班護士欒永艷進行靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液8mg8mg連同注射卡放在治療連同注射卡放在治療盤內輸液后將治療盤帶回來未及時執行，盤內輸液后將治療盤帶回來未及時執行，11:0011:00患者輸液完。患者輸液完。 11:05A11:05A班護士劉蘊奇班護士劉蘊奇發現靜推藥物，與患者及家屬溝通后患者拒絕靜脈

5、用藥，報告醫生，遵醫囑觀察患者有無惡心，嘔吐，發現靜推藥物，與患者及家屬溝通后患者拒絕靜脈用藥，報告醫生，遵醫囑觀察患者有無惡心，嘔吐，若有不適立即報告，若有不適立即報告，15:0015:00患者無惡心，嘔吐，未予用藥。患者無惡心，嘔吐，未予用藥。7發生在身邊的事（發生在身邊的事（2）3333床患者蘇秀華，女，床患者蘇秀華，女，7272歲，于歲，于1 1月月2828號號14:2014:20去手術室在全麻下行去手術室在全麻下行“皮膚竇道切除術皮膚竇道切除術”，16:4016:40回房。回房。張浩鵬醫生下達長期醫囑，張浩鵬醫生下達長期醫囑，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒

6、巴坦皮試，主班護士李麗復核醫囑未發現，未及頭孢哌酮舒巴坦皮試，主班護士李麗復核醫囑未發現，未及時通知責任護士劉蘊奇。責任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況時通知責任護士劉蘊奇。責任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況17:3017:30給患者配藥輸入給患者配藥輸入18:0018:00輸入完畢。輸入完畢。18:2018:20劉蘊奇書寫護理記錄單時發現未做皮試，立即報告醫生給予觀察。劉蘊奇書寫護理記錄單時發現未做皮試，立即報告醫生給予觀察。19:0019:00患者未訴不適。患者未訴不適。8發生在身邊的事（發生在身邊的事（3）2.132.13號夜班醫囑予號夜班醫囑予4242床王燈章復查肝腎功能，張曉燕打印條碼

7、時錯將肝腎功能條碼貼予血常規試管。張床王燈章復查肝腎功能，張曉燕打印條碼時錯將肝腎功能條碼貼予血常規試管。張曉燕曉燕2.242.24號號7 7：0000采集血標本時未認真核對，于采集血標本時未認真核對，于8:008:00治療班方麗莎送血標本時發現，立即為重新采集血治療班方麗莎送血標本時發現，立即為重新采集血標本送檢。標本送檢。9發生在身邊的事（發生在身邊的事（4 4）5.12 9;00 515.12 9;00 51床司秀珍臨時醫囑定于今日下午在腰麻下行囊腫切除術床司秀珍臨時醫囑定于今日下午在腰麻下行囊腫切除術GNS500+10%KCLGNS500+10%KCL靜滴，平衡液靜滴，平衡液500ml

8、500ml靜滴。靜滴。A A班護士劉蘊奇只對病人進行術前宣教。班護士劉蘊奇只對病人進行術前宣教。14:30P14:30P班護士樊炎炎發現液體未輸入立即通知醫班護士樊炎炎發現液體未輸入立即通知醫生，醫囑未予處理。于生，醫囑未予處理。于14:3014:30由醫生帶入手術室。由醫生帶入手術室。10發生在身邊的事（發生在身邊的事（5 5）6.28 9:506.28 9:50責任護士郭愛華在巡視病房時發現責任護士郭愛華在巡視病房時發現3636床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢問患者床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發作時熱敷腹部，責任護士撤去毛巾發現

9、腹部一水泡約熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發作時熱敷腹部，責任護士撤去毛巾發現腹部一水泡約2x1cm 2x1cm 立立即通知醫生。用無菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌自行熱敷即通知醫生。用無菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌自行熱敷 6.29 6.29 8:00 8:00 責任護士晨間護理查房時查看燙傷情況，發現水泡已結痂，無破潰，予更換敷料。責任護士晨間護理查房時查看燙傷情況，發現水泡已結痂，無破潰，予更換敷料。 11發生在身邊的事（發生在身邊的事（6 6）2020床于全健床于全健 男男 7575歲歲 于于6.29 14:406.29 14:4

10、0在全麻下在全麻下 行直腸行直腸CaCa根治術于根治術于18:3018:30 回房。遵醫囑予回房。遵醫囑予0.90.9NS48ml+NS48ml+善寧善寧0.3q12h0.3q12h泵入。泵入速度為泵入。泵入速度為4ml/h.4ml/h.于于7.2 8:007.2 8:00醫囑予醫囑予B B超檢查給予暫停善寧泵入超檢查給予暫停善寧泵入.9:50.9:50回房回房. .護士欒護士欒永艷予善寧泵入速度為永艷予善寧泵入速度為0.4ml/h.0.4ml/h.A A班護士胡彥未及時巡視病房班護士胡彥未及時巡視病房 P P班護士劉蘊奇班護士劉蘊奇14:3014:30交班時發現交班時發現善寧泵入速度錯誤。及

11、時給予重調，詢問患者無不適主訴，各引流管妥善固定，測善寧泵入速度錯誤。及時給予重調，詢問患者無不適主訴，各引流管妥善固定，測T36.5 P18T36.5 P18次次/min /min BP130/90mmHg BP130/90mmHg 無不良反應無不良反應 給予家屬說明取得諒解，通知醫生給予延長一天，及時觀察病情變化。給予家屬說明取得諒解，通知醫生給予延長一天，及時觀察病情變化。12發生在身邊的事（發生在身邊的事（7 7）17床床 許國杰許國杰 男男 70歲歲 于于2015.9.2 在全麻下行膽囊切除在全麻下行膽囊切除+膽總管空腸吻合術后由膽總管空腸吻合術后由ICU轉入我科繼續治療，轉入我科繼

12、續治療，帶回輸液有帶回輸液有12瓶，靜脈注射有氨溴索瓶，靜脈注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00蘭索拉唑蘭索拉唑q12h.告知床位醫生王鵬霄后醫囑告知床位醫生王鵬霄后醫囑續續ICU補液補液 治療班護士賈梅與治療班護士賈梅與A班胡彥交待清楚班胡彥交待清楚.醫生張浩鵬醫囑予氨溴索醫生張浩鵬醫囑予氨溴索45mgBid.排時間為排時間為13:30-21:30復核時未仔細查對，予復核時未仔細查對，予13:30執行并貼于執行單上未再次核對執行并貼于執行單上未再次核對.14:30A班護士與班護士與p班護士張曉燕交班護士張曉燕交班時，發現氨溴索重復，通知醫生，并于暫停班時，發現氨溴索重復，通知醫

13、生，并于暫停21:30和和16:00靜推，執行靜推，執行0:00氨溴索氨溴索30mg,通知主班給予通知主班給予退藥處理。退藥處理。13病例（病例（1 1） 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上，負回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽責任的為女孩扎上了

14、靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。孩失去了右手。14病例（病例（2 2）一位患腦神經系統疾患的一位患腦神經系統疾患的1717歲女性患者在某歲女性患者在某大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的1818點，點，一位一位2020多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將多歲的護士發

15、現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發現時時間已過了患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發現時時間已過了53h53h，錯誤操作也經過了數名護士，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約之手，加入的酒精約600700ml600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不

16、幸死亡。案例（1）15病例病例 3 3 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。 兩位女性病人同時需要輸血，分別是兩位女性病人同時需要輸血，分別是O O型血和型血和B B型血。型血。 護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O O型血，一袋是型血，一袋是B B型血。護士按印象中的病人應該住的型血。護士按

17、印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。床位，麻利的為兩位病人輸上了血。 不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。16病例病例4 4 有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病

18、人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%50%的的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了硫酸鎂持續濕敷，一直敷了3 3天，才消腫，沒導致壞死。天，才消腫，沒導致壞死。17病例病例5 5一位一位6262歲的急性顱內出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷而發生急死。患者的長女發現護士給患歲的急性顱內出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷而發生急死。患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h1h后死亡。后死亡。18病例病例6 6 一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”

19、。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜滴他自己診所的剛買的自己為自己靜滴他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。床上沒動靜，走進一看：已經死了。 結果：個體醫生買進的、價格便宜的結果：個體醫生買進的、價格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”安瓶內實際裝的是安瓶內實際裝的是“青霉素青霉素”，而標簽卻是，而標簽卻是“”“”先鋒霉素先鋒霉素5 5號。號。 提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時

20、，千萬不要隨便為別人注射藥物，提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。出事就糟糕了。保護自己是最重要的。19病例病例7 7患兒李某某，男，患兒李某某，男，3 3歲。因誤服歲。因誤服5 5毫升爐甘石洗劑到某醫院急診。急診醫生準備毫升爐甘石洗劑到某醫院急診。急診醫生準備2525硫酸鎂硫酸鎂2020毫升導瀉，毫升導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士心想但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士心想:“25:“25硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。”又又想想:“:“反正是醫囑，執

21、行醫囑是護士的責任。反正是醫囑，執行醫囑是護士的責任。”于是予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。于是予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。20案例8患者，女，患者，女，4242歲，因車禍傷入院，給予氣管插管、呼吸機應用，歲，因車禍傷入院，給予氣管插管、呼吸機應用，5 5天后醫囑予暫停呼吸機應用，停用鎮天后醫囑予暫停呼吸機應用，停用鎮靜劑，停藥第二天，責任護士為患者翻身后，隨后進行出入量統計，患者躁動，約束帶過松，未及時靜劑，停藥第二天，責任護士為患者翻身后，隨后進行出入量統計，患者躁動，約束帶過松，未及時發現，導致患者不慎將氣管插管拔出，觀察發現，導致患者不慎將氣管插管拔出，觀察

22、30min30min后，患者后，患者spOspO2 2均在均在98%-99%98%-99%，自咳能力良好，痰液能，自咳能力良好，痰液能自行排出。自行排出。21案例9男性，男性，2121歲，直腸息肉進行息肉結扎切除術。因息肉基底部較寬術后醫囑特別交代歲，直腸息肉進行息肉結扎切除術。因息肉基底部較寬術后醫囑特別交代“注意觀察有無術注意觀察有無術后出血后出血”。上午。上午1111時返回病房，下午安靜入睡，晚時返回病房，下午安靜入睡，晚6 6時病人進少量流質飲食，晚時病人進少量流質飲食，晚8 8時自感左下腹部疼痛，時自感左下腹部疼痛，便意急，當即去廁所，病人發現排鮮紅色血樣便，量不清，晚便意急，當即去

23、廁所，病人發現排鮮紅色血樣便，量不清，晚1010時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌，乏力，回床。晚色血樣便，量較多，自覺心慌，乏力，回床。晚12121212時又去兩次廁所，均為鮮紅色血便，因未見值班時又去兩次廁所，均為鮮紅色血便，因未見值班護士查房未告知病情，加之自己認為不會有多大問題，直到第護士查房未告知病情，加之自己認為不會有多大問題，直到第5 5次去廁所，暈倒在廁所，經其他病人發次去廁所，暈倒在廁所，經其他病人發現報告后，醫護人員才趕到，進行搶救，立即給氧，輸血輸液，立即行現報告后，醫護人員才趕到，進行搶救，立即給氧，輸血輸液，立即

24、行2 2次手術，發現息肉結扎已脫落，次手術，發現息肉結扎已脫落，經再次結扎止血。經再次結扎止血。22案例10一患者做一患者做B B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7 7點行導尿術。晨會點行導尿術。晨會8 8點護士交班說點護士交班說: :患者行導患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。頭未拔，拔出后，尿液順利排出。23案例11某醫院一名護士對輸液前液體配制未做到某醫院一名護士對

25、輸液前液體配制未做到“一看二倒三搖四再看五擰瓶，一看二倒三搖四再看五擰瓶，”導致將結晶的甘露醇給病導致將結晶的甘露醇給病人輸入，盡管病人未出現任何臨床癥狀和體征，但病人認為，由于護士的過失行為，給病人的心理和人輸入，盡管病人未出現任何臨床癥狀和體征，但病人認為，由于護士的過失行為，給病人的心理和生理均帶來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權，因此要求索賠。生理均帶來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權，因此要求索賠。24案例122010年12月9日，一名兩歲男童因患肺炎等進入北京航天總醫院治療，下午死亡。當晚家屬要求封存病案時，目睹到護士將死者護理記錄扔出窗外。家屬而后又在垃圾桶內發現被撕碎的病程記錄，經醫生搶奪。家屬質疑醫護人員搶救不及時導成患兒死亡，為了隱瞞事實而毀改病案，將醫院告上法庭。25這組案例的根本原因在于沒有嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度，這組案例的根本原因在于沒有嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位。表現在不按時巡視病房，觀察